PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS

PEDOMAN MANUAL MUTU
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas DTP Cikalongwetan
1.1 Gambaran Umum
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan
upaya kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
diwilayah kerjanya (Permenkes No. 75 Tahun 2014)..
Pembangunan Kesehatan yang diselenggarakan di puskesmas
bertujuan untuk mewujudkan masyarakat yang : a) memiliki
Dfydyrdsy
Sxc;c
A;sck;aschkiyasfasc
Ascj;lkiaghs;couascascsehat yang meliputi kesadaran, kemauan

dan kemampuan hidup sehat; b) mampu menjangkau pelayanan
kesehatan bermutu; c) hidup dalam lingkungan sehat; dan d) memiliki
derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat.
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis pembangunan
kesehatan di wilayah kecamatan yang harus melaksanakan fungsi
dalam Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat.
PEDOMAN MANUAL MUTU
Puskesmas sebagai organisasi atau lembaga milik pemerintah

berperan sebagai ujung tombak terdepan dalam melaksanakan
pembangunan bidang kesehatan. Dalam menjalankan fungsinya
puskesmas harus menerapkan fungsi managemen dengan sebaik-
baiknya, karena dalam organisasi puskesmas terdapat sumber daya,
program, sarana dan prasarana yang sangat kompleks, yang mana bila
tidak menjalankan manajemen dengan baik akan timbul banyak
permasalahan yang akan mengganggu proses dalam mencapai tujuan.
Dalam proses pencapaian tujuan yang diinginkan puskesmas harus
melaksanakan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan
penilaian (evaluasi) dengan sebaik-baiknya karena hanya dengan cara
tersebut suatu organisasi akan dapat menjalankan fungsinya dengan
baik.
Puskesmas Cikalongwetan DTP merupakan Puskesmas yang
memberikan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan PONED di
samping melaksanakan tugas fungsi pokok lainnya.Dengan
mengemban fungsi yang demikian berat maka pengelolaan
puskesmas harus betul betul optimal untuk dapat memuaskan
masyarakat pelanggan sekaligus mensukseskan program
program pemerintah yang dibebankan kepada puskesmas.
Puskesmas DTP Cikalongwetan berdiri sejak tahun 1954 yang
pada awalnya Bernama Rumah Sakit Tjikalongwetan yang memberikan
pelayanan kesehatan bagi masyarakat Kecamatan Cikalongwetan.
Operasionalisasi administratif dan payung hukum Puskesmas
DTP Cikalongwetan ini berdasarkan Peraturan Bupati Bandung
Barat Nomor 50 Tahun 2016 Tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Dinas Kabupaten Bandung Barat Tahun 2016, dan
Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor 29 Tahun 2017 Tentang
Tugas dan Rincian Tugas Dinas Kesehatan KAbupaten Bandung
Barat. Adapun izin operasional unit pelaksana teknis Puskesmas
DTP Cikalongwetan tercantum pada surat Keputusan Bupati
PEDOMAN MANUAL MUTU
Nomor440/031/2017-III/Pusk/SDK/Dinkes, tanggal 13 Maret 2017

tentang Pemberian izin operasional Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Kabupaten Bandung Barat.
Kriteria Puskesmas DTP Cikalongwetan ini termasuk Puskesmas
Pedesaan dengan Rawat Inap. Wilayah kerja Puskesmas DTP
Cikalongwetan terdapat di Kecamatan Cikalongwetan Kabupaten
Bandung Barat yang merupakan daerah agrowisata yang terletak di
dataran sedang dengan curah hujan cukup tinggi. Luas wilayah
5.794,687 Ha yang terbagi menjadi wilayah pemukiman, wilayah
perkebunan, persawahan dan perbukitan.
Puskesmas Cikalongwetan berpenduduk 75.559 dan mempunyai
wilayah kerja 8 desa, yaitu :
1. Desa Mandalamukti
2. Desa Ciptagumati
3. Desa Mandalasari
4. Desa Cisomangbarat
5. Desa Wangunjaya
6. Desa Ganjarsari
7. Desa Cipada
8. Desa Mekarjaya
dengan batas wilayah :
a. Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Cipendeuy
b. Sebelah Utara berbatasan dengan Kabupaten Purwakarta
c. Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Cisarua
d. Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Padalarang
PEDOMAN MANUAL MUTU
PEDOMAN MANUAL MUTU
LUAS PERKIRAAN
N JUMLAH Jarak
DESA WILAYAH WAKTU
O PENDUDUK (km)
(km2) TEMPUH
1 Ciptagumati 206 9.530 1,5 km 5 menit
2 Mandalamukti 657 12.667 1,5 km 5 menit
3 Mandalasari 1,023 11.803 4 km 10 menit
4 Mekarjaya 855 8.398 10 km 30 menit
5 Cipada 1,407 8.047 13 km 45 menit
6 Ganjarsari 802 7.702 13 km 45 menit
7 Wangunjaya 421 7.343 6 km 20 menit
8 Cisomang Barat 423 10.071 5 km 15 menit
Total Wilayah Kerja 5,794.7 75.559
Tabel 1.1 Data Luas Wilayah Cikalong Wetan

Data dari tabel 1.1 didapatkan bahwa luas wilayah per desa yang paling besar
adalah desa Cipada seluas 1.407.417 km2, sedangkan desa Ciptagumati merupakan
desa yang memiliki luas wilayah terkecil yaitu 206.672km2. Jumlah penduduk terbanyak
yaitu desa Mandalamukti sebanyak 12.667, hal ini disebabkan karena Mandala Mukti
dahulu terdapat kantor kecamatan sehingga menjadi pusat kecamatan Cikalong Wetan.
Jumlah penduduk paling sedikit yaitu Wangunjaya sebanyak 7.343Jiwa.
PEDOMAN MANUAL MUTU
Waktu tempuh dari desa ke puskesmas paling lama yaitu dari desaCipada dan
Ganjarsari, waktu yang dibutuhkan untuk sampai puskesmas yaitu 45 menit.Untuk
waktu tempuh tercepat ke puskesmas yaitu dari desa Ciptagumati yaitu hanya 5 menit.
Di bidang pembangunan, penduduk merupakan salah satu faktor yang sangat

dominan. Penduduk tidak saja berperan sebagai pembangunan akantetapi juga menjadi
pelaksana pembangunan. Oleh sebab itu perkembangan penduduk harus diarahkan
pada peningkatan kualitas serta pengarahan mobilitas yang menunjang tercapainya
keberhasilan pembangunan dengan cara peningkatan kesejahteraan penduduk.
Penduduk dalam suatu daerah merupakan potensi Sumber Daya Manusia (SDM) yang
dibutuhkan dalam proses pembangunan dalam pengelolaan Sumber Daya Alam (SDA).
Jumlah Penduduk wilayah kerja Puskesmas DTP Cikalongwetan yang
terdiri 37,825Jiwa dari laki – laki dan perempuan 37,734Jiwa.
Tabel 2.1
Tabel Jumlah Penduduk Berdasarkan Kelompok Umur
KELOMPOK JUMLAH PENDUDUK LAKI-
UMUR LAKI+PEREMPUA
LAKI-LAKI PEREMPUAN
(TAHUN) N
1 0-4 2.723 2.717 5.440
2 5-9 4.161 4.151 8.311
3 10 - 14 4.350 4.339 8.689
4 15 - 19 3.215 3.207 6.422
5 20 - 24 2.988 2.981 5.969
6 25 - 29 3.026 3.019 6.045
7 30 - 34 3.026 3.019 6.045
8 35 - 39 3.026 3.019 6.045
9 40 - 44 2.648 2.641 5.289
10 45 - 49 2.459 2.453 4.911
11 50 - 54 1.891 1.887 3.778
12 55 - 59 1.324 1.321 2.645
13 60 - 64 756 755 1.511
14 65 - 69 908 906 1.813
15 70 - 74 681 679 1.360
16 75+ 643 641 1.284
JUMLAH 37.825 37.734 75.559
ANGKA BEBAN TANGGUNGAN (DEPENDENCY RATIO) 60,26
1
0
PEDOMAN MANUAL MUTU
Grafik 2.1
Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur Di Wilayah Kerja Puskesmas DTP
Cikalongwetan Tahun 2018
Gambar 4. Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur Di Wilayah Puskesmas

Jumlah penduduk usia (0 – 4 tahun) sebesar 5.440 jiwa, usia (5 – 9 tahun
sebesar 8.311 jiwa, usia ( 10 – 14 tahun) sebesar 8.689 jiwa, usia (15 – 19 tahun)
sebesar 6.422 jiwa, usia (20 – 24) sebesar 5.969 jiwa, usia (25 – 29) sebesar 6.045
jiwa, usia (30 – 34) sebesar 6.045 jiwa, usia (35 – 39) sebesar 6.045 jiwa, usia (40 – 44)
sebesar 5.289 jiwa, usia (45 – 49) sebesar 4.911 jiwa, usia (50 – 54) sebesar 3.778
jiwa, usia (55 – 59) sebesar 2.645 jiwa, usia (60 – 64) sebesar 1.511 jiwa, usia (65 – 69)
sebesar 1.813 jiwa, usia (70 – 74) sebesar 1.360 jiwa dan usia (75+ tahun) sebesar 1.284
jiwa.
1
1
Puskesmas DTP Cikalongwetan 12
PEDOMAN MANUAL MUTU
a. Ketenagaan :
PEDOMAN MANUAL MUTU
Keseluruhan Tenaga berjumlah : 60 Orang yang terdiri dari
STATUS
NO JENIS PENDIDIKAN JUMLAH KETERANGAN
KEPEGAWAIAN
1 Dokter Umum PNS 2 orang 1 orang sebagai
TKK 2 Orang Kepala
Puskesmas
2 Dokter Gigi TKK 1 orang
3 S1 Keperawatan PNS 2 orang
4 S1 Farmasi PNS 1 Orang
5 SKM PNS 1 Orang

TKK 1 Orang
6 D4 Kebidanan PNS 2 Orang
7 D3 Keperawatan PNS 1
TKK 7 Orang
8 D3 Kebidanan PNS 10 Orang
TKK 1
Magang 3
9 D3 Keperawatan Gigi PNS 2 Orang
10 Sanitarian TKK 1 Orang
11 SPK
TKK 1 Orang
12 D3 Komputer TKK 1 Orang
13 SMA Sederajat PNS 2 Orang
TKK 6
ORANG
14 SMP TKK 2 Orang
15 SEKOLAH DASAR TKK 1 Orang
16 Tenaga Laboratorium TKK 1 Orang
a. Sarana Kesehatan
- Puskesmas Induk : 1
- Ambulance : 1
- Poskesdes : 1
b. Bangunan Fisik
Lantai 1 terdiri dari :
 UGD
 Klinik Umum
 Klinik Gigi
 Loket Pendaftaran
 Farmasi
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Laboratorium
 Ruang jaga perawat
 Ruang Perawatan Wanita, Laki-laki dan Anak
PONED terdiri dari :

 Ruang bersalin
 Ruang perawatan PONED
 KIA/ Imunisasi
 Ruang Laktasi
 Gizi
 MTBS/SDIDTK
Ruang TB/DOTS terletak di bagian belakang PONED
Lantai 2 terdiri dari :
 Ruang Kepala Puskesmas

 Ruang Tata Usaha
 VCT/HIV
 Ruang KB/KESPRO
 Ruang Sterilisasi
 Ruang Rapat
 Gudang Alat-alat kesehatan
 Gudang Obat
 Musholla
 Toilet
c. Potensi
Dalam menjalankan fungsinya Puskesmas DTP
Cikalongwetan melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat
dan Upaya Kesehatan Perorangan. Upaya Kesehatan
Masyarakat terdiri dari Upaya Kesehatan Essensial dan Upaya
Kesehatan Pengembangan.
PEDOMAN MANUAL MUTU
Upaya Kesehatan Essensial meliputi :

1. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA- KB
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
6. Perawatan Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Pengembangan meliputi :
1. Pelayanan Kesehatan Lansia
2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat ( UKGS, UKGM )
3. Pelayanan Kesehatan Haji
2.1 Visi Puskesmas DTP Cikalongwetan
“TERWUJUDNYA PUSKESMAS DTP CIKALONGWETAN MENJADI

PILIHAN UTAMA MASYARAKAT UNTUK HIDUP SEHAT”
2.2 Misi Puskesmas DTP Cikalongwetan

1. Memberikan Pelayanan Kesehatan Yang Bermutu.
2. Mengembangkan kemitraan dengan sarana pelayanan
kesehatan swasta dan dunia usaha
3. Meningkatnya profesionalisme petugas.
4. Menjalin hubungan yang lebih baik dengan lintas sektor.
1.4 TUJUAN
1. Meningkatnya cakupan pelayanan kesehatan dasar, Rujukan,
dan Khusus yang merata, terjangkau dan berkualitas.
2. Menurunnya angka kematian dan kesakitan akibat penyakit
menular dan tidak menular serta masalah kesehatan lainnya.
3. Meningkatnya kemandirian masyarakat untuk Berperilaku
Hidup Bersih dan Sehat dalam mewujudkan Kabupaten
Bandung Barat Sehat.
PEDOMAN MANUAL MUTU
4. Meningkatnya kualitas tata kelola pembangunan bidang

kesehatan yang menjadi kewenangan Puskesmas DTP
Cikalongwetan Kabupaten Bandung Barat.
1.5 MOTTO
“ Kesehatan Anda Kebanggan Kami “
1.6 TATA NILAI

Memberikan Pelayanan dengan “SEHAT”
 S : Senyum, Salam, Sapa
 E : Empati Ikut Merasakan, SImpati
 H : Handal Profesional, sesuai dengan keilmuan dan Cekatan
 A : Adil tidak membeda bedakan pasien
 T : Teladan menjadi contoh dan panutan bagi masyarakat
2. Kebijakan Mutu
Puskesmas DTP Cikalongwetan berkomitmen untuk memberikan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan dengan terus-menerus melakukan
peningkatan perbaikan proses dan layanan kesehatan melalui upaya
dalam menerapkan prinsip – prinsip pelayanan prima.
Untuk memenuhi komitmen tersebut kami telah menetapkan
perhatian pada :
1. Peraturan yang berlaku serta Program Kesehatan yang telah
ditetapkan.
2. Pemenuhan persyaratan manajemen mutu melalui penerapan
standar akreditasi secara efektif.
3. Penyediaan pelayanan kesehatan yang berkualitas yang dilakukan
sesuai dengan metode, standar, dan persyaratan dengan ditunjang
oleh sumber daya yang kompeten, tepat guna, dan siap pakai serta
sesuai standar.
3. Proses Pelayanan
PEDOMAN MANUAL MUTU
a. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial

1. Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS
 Survey Mawas Diri
 Musyawarah Masyarakat Desa
 Pembinaan UKBM (Posyandu Balita, Posyandu Lansia,
Posbindu ,Pelatihan dan refreshing Kader, UKS)
 Survey dan Pembinaan PHBS
 Pembinaan Kelurahan Siaga Aktif
 Penyuluhan perorangan, kelompok dan massa.
 Penyuluhan melalui media elektronik dan media cetak.
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

 Pembinaan dan Pengawasan Sarana Sanitasi Dasar
 Pembinaan dan Pengawasan TTU, TPM dan TP3,
 Pembinaan dan Pengawasan Institusi
 Pemeriksaan Jentik Berkala
3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM

 ANC, PNC dan KN
 Pelayanan KB
 Kelas Ibu Hamil
 Survei Anemi Ibu Hamil dan pemberian tablet tambah
darah
 P4K
 Imunisasi
 SDIDTK (Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh
Kembang)
 Pembinaan Kesehatan Reproduksi
4. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM

 Pemantauan pertumbuhan Balita
 Pemberian Vitamin A Bayi Balita dan Ibu Nifas
 Survei garam beryodium, PSG dan Kadarzi
 Validasi Gizi
 Pemeriksaan ibu hamil dengan KEK
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

 P2 TB
 P2 KUSTA
 P2 DIARE
 P2 HIV / AIDS
 IMS
 P2PTM
 SURVEILANS :
o P2 CAMPAK
o P2 POLIO
PEDOMAN MANUAL MUTU
o P2 HEPATITIS
o P2 RABIES
o P2 DBD
o P2 MALARIA
o P2 ISPA dan Pneumonia
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

 Pembinaan Keluarga Rawan Penyakit, Gizi , Kesling, KIA.
 Perawatan Kesehatan Keluarga Rawan
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan :

1. Pelayanan Kesehatan Lansia
2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat ( UKGS, UKGM )
3. Pelayanan Kesehatan Haji
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan / pelayanan Klinis

1. UGD, TINDAKAN
 Perawatan luka
 Jahit Luka
 Aff hecting / buka jahitan
 Kasus-Kasus Gawat Darurat
 Pemasangan infus pada kasus gawat darurat
 Pemasangan Kateter
 Pemasangan oksigen pada kasus gawat darurat
2. Klinik Umum
 Pemeriksaan dan Pengobatan : 124 Jenis Penyakit
 Pengujian Kesehatan
 Pemeriksaan Kesehatan Haji
3. KIA
 Ante Natal Care (ANC)
 Post Natal Care (PNC)
 Tindik daun telinga
4. KB/Kespro
 Pelayanan KB
 Konsultasi Kespro
5. Klinik Gigi
 Cabut gigi susu
 Cabut gigi permanen
 Cabut gigi dengan komplikasi
 Tumpatan Sementara
 Scalling
 Insisi / Minor Surgeri
6. MTBS/SDIDK
 Pemeriksaan dan Pengobatan
 MTBM dan MTBS
PEDOMAN MANUAL MUTU
7. Konsultasi & Tindak Lanjut Program P2

 TB
 Kusta
 IMS
 HIV / AIDS
8. Laboratorium
Pemeriksaan darah
 Malaria
 Pemeriksaan Darah Rutin
 Golongan darah
 Gula darah
 Kolesterol darah
 Asam Urat
 Pemeriksaan HIV (Rapid Test)
 Pemeriksaan IMS / Siphilis (Rapid Test)
 Pemeriksaan HbSAg (Rapid Test)
Pemeriksaan Urine
 Pemeriksaan Urine Rutin
 Tes Kehamilan
Pemeriksaan Sputum
9. Konsultasi Kesehatan Lingkungan
10. Konsultasi Gizi
11. Imunisasi
12. PONED
 Persalinan Normal
13. Ruang Laktasi
14. Farmasi
15. Administrasi
 Surat Keterangan Sehat
 Surat Keterangan Sakit
 Surat Rujukan
 Surat Keterangan Lainnya
16. Penyuluhan Kesehatan
17. PROLANIS ( Program Pengelolaan Penyakit Kronis )
18. Jaringan Puskesmas
a. Pelayanan Puskesmas Pembantu
 Rawat Jalan :
o Pemeriksaan dan Pengobatan
o Perawatan Luka
o Konseling
b. Pelayanan Polindes, Poskesdes
 Ante Natal Care (ANC)
 Persalinan Normal
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Post Natal Care (PNC)

 KB ( Suntik, PIL, Implant, IUD )
 Imunisasi bayi, WUS dan ibu hamil
c. Puskesmas Keliling
d. Pelayanan Ambulance Gratis
B. Ruang Lingkup
Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
puskesmas yang meliputi :
- Persyaratan Umum Sistim Manajemen Mutu
- Tangung jawab manajemen
- Manajemen sumber daya
- Proses Pelayanan UKM dan Pelayanan Klinis
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu, baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
b. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Layanan
Publik;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063;
d. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587;
e. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
PEDOMAN MANUAL MUTU
f. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
g. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 8737);
h. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan;
i. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Lingkungan;
j. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal;
k. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193);
l. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Barat Nomor 7 Tahun 2016
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan;
m. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya
Manusia Kesehatan di Puskesmas;
n. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 122);
o. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1118);
p. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang Tidak
PEDOMAN MANUAL MUTU
Diminati (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor

153);
q. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 906);
r. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
s. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
t. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
u. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2016
tentang Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
v. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidan
Kesehatan;
w. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas;
x. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
standar akreditasi Puskesmas.
E. Istilah dan Defenisi

 Dokumen adalah informasi atau data dan media pendukungnya.
 Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuatitas, kualitas, dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
presentase target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Efisiensi adalah suatu proses internal atau sumber daya yang

diperlukan oleh organisasi untuk menghasilkan satu satuan output.
 Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh
sebuah organisasi yang terkait dengan mutu seperti dinyatakan secara
formal oleh pimpinan puskesmas.
 Kepuasan Pelanggan adalah sejauh mana anggapan kinerja produk
memenuhi harapan pelanggan
 Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter
gigi.
 Pedoman Manual Mutu adalah dokumen yang merincikan sistem
manajemen mutu suatu organisasi.
 Pelanggan adalah organisasi ataupun orang yang membeli produk
atau jasa puskesmas secara rutin atau berkesinambungan karena produk
atau jasa yang dibelinya sangat bermanfaat.
 Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
 Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
 Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang
jelas dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang
diinginkan. Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah
pada hasil yang diinginkan.
 Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
bukti kegiatan yang dilakukan.
 Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan.
 Sasaran Mutu goal atau target dari suatu organisasi dalam melakukan
suatu proses yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan

untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam
segi pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi
masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan
pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
 Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
potensi ketidaksesuaian atau potensi situasi yang tidak diinginkan.
PEDOMAN MANUAL MUTU
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas DTP Cikalongwetan kabupaten Bandung Barat menetapkan,
mendokumentasikan memelihara sistem Manajemen Mutu sesuai dengan
standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannnya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan kepada masyarakat baik penyelenggaraan Upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelengaraan pelayanan, kejelasan
penangung jawab , penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, Verifikasi erhadap terhadap rencana yang disusun.
Pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 Kebijakan
2. Dokumen level 2 Pedoman/manual
3. Dokumen level 3 Standar Prosedur Operasional
4. Dokumen level 4 Rekam-Rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
1. Pengendalian Dokumen Meliputi :
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan,
dan cap tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak
berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen.
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dan
dokumen teridentifikasi.
PEDOMAN MANUAL MUTU
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar

puskesmas yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk
perencanaan dan operasional system manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan.
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksaan
kegiatan harus dikendalikan, Puskesmas menetapkan SPO
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
Catatan/rekaman implementasi harus dapat dibaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memprioritas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran
dan pedoman ini.
Pengendalian Dokumen Mutu/Akreditasi Puskesmas wajib mentaati
system pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen. Dokumen adalah data yang mengandung
arti dan media pendukungnya. Media dapat berupa kertas, disket,
magnetik, elektronik atau optik, foto, master sampel atau
gabungan dari hal tersebut. Dokumen di Puskesmas DTP
Cikalongwetan terbagi atas dua Jenis yaitu:
1) Dokumen eksternal: jenis dokumen bersumber dari luar
organisasi yang telah ditetapkan oleh manajemen untuk
dianut sebuah organisasi
2) Dokumen Internal: jenis dokumen yang di buat oleh
internal organisasi.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
disusun meliputi :
1) Dokumen level 1
Terdiri atas Kebijakan Kepala Puskesmas dan Pedoman
Mutu Puskesmas.
2) Dokumen level 2
Terdiri atas Standar Operasional Prosedur (SOP).
3) Dokumen level 3
PEDOMAN MANUAL MUTU
Terdiri atas Kerangka Acuan Kerja dan Panduan, yang

menguraikan aktifitas Puskesmas dan koordinasi didalam
pelaksanaan kebijakan sebagai ditetapkan dalam pedoman,
atau adanya Keputusan Gubernur atau Kepala Dinas dan
Pedoman Dinas dan Regulasi.
4) Dokumen level 4
Terdiri atas rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Langkah-langkah pengendalian dokumen yang ada di Puskesmas
DTP Cikalongwetan sebagai berikut:
1) Menetapkan jenis dokumen
Semua staff di semua Unit melalui Penanggung Jawab
menetapkan dokumen yang dianut. Dokumen tersebut
dapat berupa dokumen internal, dokumen eksternal.
2) Membuat dokumen
Apabila dokumen tersebut di buat secara internal, maka
sistematika penyusunannya diatur pada lampiran tata
naskah.
3) Mengesahkan isi dokumen
Setiap dokumen yang telah ditetapkan maupun yang akan
dibuat secara internal harus terlebih dahulu mendapatkan
pengesahan isi dokumen tersebut dari Kepala Puskesmas.
4) Memeberi identitas dokumen
Dokumen yang telah disahkan di beri identitas oleh
Sekretaris Tim Mutu Puskesmas dan atau Pengendali
Dokumen.
5) Penomoran dokumen
Penomoran dilakukan oleh Pengendali Dokumen sesuai
tempat yang tersedia dalam daftar induk dokumen mutu
sesuai dengan Tata Naskah yang berlaku di Puskesmas.
6) Menerbitkan dan distribusi dokumen
PEDOMAN MANUAL MUTU
Dokumen-dokumen yang telah di tetapkan dapat digunakan

sesuai lingkup aplikasi dokumen tersebut.
7) Revisi dokumen
Revisi Dokumen dapat dilakukan oleh Kepala Puskesmas
sesuai dengan tanggungjawab dan kewenangannya dan
kolom histori perubahan terisi perubahan-perubahan yang
dilakukan.
8) Menerbitkan ulang dokumen
Dokumen dokumen yang telah di tetapkan dapat mengalami
penerbitan ulang apabila:
- Terjadi perubahan sistem mutu
- Ada perubahan struktur organisasi yang
mempengaruhi isi dokumen.
- Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan
pelaksanaan tugas.
- Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan
pelaksanaan tugas.
9) Menarik dan memusnahkan dokumen
Dokumen yang telah melewati masa kedaluarsa atau revisi
akan ditarik oleh Penanggung Jawab Unit dan dilaporkan
kepada Ketua Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk di
musnahkan dengan menggunakan berita acara pemusnahan
dokumen
10)Meninjau ulang dokumen
2. Peninjauan ulang dilakukan minimal 2 tahun sekali.
Pengkodeaan dokumen kelompok Pelayanan
1) Administrasi Manajemen dengan Kode 1, 2, 3
2) Pelayanan Program UKM dengan kode 4, 5, 6
3) Pelayanan Klinis/UKP Kode 7,8,9
4) Cara Penulisan dokumen standar operasional prosedur
disingkat SOP, Daftar tilik disingkat DT, Kerangka Acuan
PEDOMAN MANUAL MUTU
disingkat KAK, Surat Keputusan SK, Kebijakan disingkat Kb,

Dokumen eksternal Dek, Manual mutu di singkat MM.
5) Contoh penulisan nomor SK :
440/SK.001/Pkm.Ckw/VI/2017
6) Contoh Penulisan nomor SOP :
 Pokja Administrasi Manajemen : SOP/1/001/CKW/VI/2017
 Pokja UKM : SOP/4/001/CKW/VI/2017
 Pokja UKP : SOP/7/001/CKW/VI/2017
C. Pengendalian Rekaman.
a. Semua dokumen mutu/akreditasi aktif/ terkendali, memiliki masa berlaku
selam 3 tahun, setelah itu perlu dilakukan evaluasi
b. Dokumen rekam klinik/medic inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
dua tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah
tempat setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam medik/klinik dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 5 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya.
c. Sistim penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal 2 tahun.
d. Penyimpanan dokumen/rekaman perkantoran sesuai dengan sistim
penyimpanan dokumen/arsip aturan pemerintah daerah Bandung Barat.
e. Penyimpanan Dokumen Mutu/akreditasi disimpan dimasing-masing
kelompok pelayanan sedangkan di sekretariat tim mutu/akreditasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali (belum lebih dari 3 tahun) dan
memakai istilah Standar Operational Procedur (SOP) masih bisa
digunakan selanjutnya apabila SOP tersebut sudah lebih dari 3 tahun,
direvisi dengan format baru.
PEDOMAN MANUAL MUTU
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelangan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk meyelengarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelangan dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
PEDOMAN MANUAL MUTU
D. Perencanaan Sistim manajeman mutu dan pencapaian sasaran

kinerja/mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja dari pelayanan
minimal yang meliputi ndikator-indikator pelyanan klinis, indicator
penyelengaraan upaya puskesmas. Pencapaian disususn dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerja sama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi :

a. Kepala Puskesmas
1. Melaksanakan sebagian tugas di bidang pelayanan kesehatan dasar
berdasarkan pedoman untuk peningkatan derajat kesehatan
masyarakat
2. Bertanggung jawab terhadap seluruh pelayanan di puskesmas yakni
UKM, UKP, Administrasi dan Jejaring Puskesmas
3. Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan di puskesmas dengan
Lintas Program dan Lintas Sektor untuk kelancaran tugas
4. Mengkonsultasikan dengan atasan baik lisan maupun tulisan untuk
beroleh petunjuk lebih lanjut.
5. Melaporkan semua kegiatan secara rutin
F. Ketua Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
Tugas :
1. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektivitas pada semua fungsi.
PEDOMAN MANUAL MUTU
2. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.

3. Mengupayakan peningkatan kesadaran / pemahaman karyawan dalam
sistim manajemen mutu.
4. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal.
5. Menganalisa Hasil kegiatan audit internal
6. Menyimpulkan Hasil kegiatan audit internal
7. Melaporkan hasil kerja tim manajemen mutu kepada pimpinan
8. Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
Wewenang :
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab penuh dalam peningkatan Mutu Pelayanan
Puskesmas
1. Sekretaris Manajemen Mutu
Tugas :
1. Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
2. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa
oleh Penanngung Jawab Mutu dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
3. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat
secara rapi.
4. Memastikan seluruh dokumen untuk poli/unit terkait terdistribusi
secara teratur dan tercatat.
Wewenang :
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab Kesekretariatan Manajemen Mutu Puskesmas.
Tanggung Jawab :
PEDOMAN MANUAL MUTU
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen Manajemen

Mutu Puskesmas DTP Cikalongwetan.
2. Tim Mutu Admen

Tugas :
1. Merencanakan pelaksanaan audit Mutu Admen Puskesmas
meliputi : pembagian audit dan auditor, jadwal pelaksanaan,
pembuatan surat kepada Penanggung Jawab Mutu, menyiapkan
semua sarana untuk melakukan audit internal.
2. Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang ada
di puskesmas meliputi : mengamati proses, meminta penjelasan,
meminta peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar
periksa, mewawancarai auditee, melakukan survey, menganalisis
data dan menyimpulkan hasil semua temuan.
3. Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Penanggung Jawab
Mutu Puskesmas
Wewenang:
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara

sistimatik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa
kegiatan Mutu Admen sesuai dengan pengaturan.
Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab kepada Penanggung Jawab Mutu atas hasil audit
internalnya.
3. Tim Mutu UKM
Tugas :
1. Mensosialisasikan indikator mutu program UKM

2. Mengumpulkan data hasil pengukuran indicator mutu UKM sesuai
periode waktu yang telah ditentukan
3. Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan dan
pelaporan terkait dengan pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
4. Melakukan analisi terhadap hasil pengukuran
PEDOMAN MANUAL MUTU
5. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis

pengukuran
6. Melaporkan hasil analisis, rencana tindak lanjut dan perbaikan
kepada Kepala Puskesmas.
Wewenang:
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan Mutu UKM di
Puskesmas.
Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab penuh terhadap Kepala Puskesmas atas
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dalam mendapatkan
pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas.
4. Mutu UKP / Keselamatan Pasien
Tugas :
1. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien pada seluruh tenaga klinis di Puskesmas.
2. Mengumpulkan data hasil pengukuran Indikator Mutu Pelayanan
Klinis dan sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang
telah ditentukan yang dilaksanakan oleh penanggung jawab unit
pelayanan dan tim survey.
3. Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan dan
pelaporan terkait dengan KTD, KNC dan KPC.
4. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
5. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis
pengukuran.
6. Melaporkan hasil analsis, rencana tindak lanjut dan perbaikan
kepada Penanggung Jawab mutu.
PEDOMAN MANUAL MUTU
Wewenang :
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan Mutu klinis dan
keselamatan pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di
Puskesmas.
Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dalam mendapatkan
pelayanan kesehatan yang dilakukan di puskesmas
5. Kepala tata Usaha

TUGAS
1. Melaksanakan sebagian tugas administrasi di puskesmas
2. Bertanggung jawab terhadap penatausahaan administrasi di
puskesmas
3. Mengkonsultasikan dengan atasan baik lisan maupun tulisan untuk
beroleh petunjuk lebih lanjut.
6.Penanggung Jawab UKP :
Tugas :
1. Melaksanakan sebagian tugas / kegiatan Upaya Kesehatan
Perorangan di puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan-kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan di
puskesmas
3. Mengkomunikasikan kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan
dengan unit-unit pelayanan di puskesmas dan dengan pelanggan
puskesmas serta Lintas Sektor terkait
4. Mengkonsultasikan kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan dengan
atasan baik lisan maupun tulisan untuk beroleh petunjuk lebih lanjut
6. Penanggung Jawab UKM :
PEDOMAN MANUAL MUTU
Tugas :
1.Melaksanakan sebagian tugas / kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat di puskesmas
2.Mengkoordinir kegiatan-kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat di
puskesmas
3.Mengkomunikasikan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan
Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
4.Mengkonsultasikan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan
atasan baik lisan maupun tulisan untuk beroleh petunjuk lebih lanjut
5.Melaporkan semua kegiatan secara rutin
7.Pelaksana Program dan Pelaksana kegiatan

Tugas :
1. Melaksanakan sebagian tugas program / kegiatan di puskesmas
2. Mengkomunikasikan tugas program / kegiatan dengan Lintas
Program dan Lintas Sektor terkait
3. Mengkonsultasikan tugas program / kegiatan dengan atasan baik
lisan maupun tulisan untuk beroleh petunjuk lebih lanjut
6. Ketua Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Ketua Manajemen Mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas :
- Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan
dan dipelihara
- Melaporkan kepada manajemen kinerja dan system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
- Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.
7. Komunikasi Internal
PEDOMAN MANUAL MUTU
Komunikasi Internal dilakukan dengan cara minilokakarya, Rapat

Tinjauan Manajemen, Rapat khusus (jika dibutuhkan), diskusi,
konsultasi, sms dan media sosial (WA Group Puskesmas) dan media
lainnya yang tepat untuk melakukan komunikasi.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen di Puskesmas Ciwaruga ditetapkan untuk
dilakukan minimal dua kali dalam setahun, yaitu pada bulan Januari dan Juli.
B. Masukan Tinjauan
Masukan tinjauan manajemen diperoleh antara lain :
1. Hasil Audit internal/eksternal
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat
dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian terhadap fakta) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan menggunakan instrumen audit internal.
2. Umpan Balik Pelanggan
Umpan balik pelanggan secarapenyampaian secara langsung berisi
keluhan, kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran
hasil survei indeks kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui
pertemuan lintas sektor yang dicatat dalam buku rekapitulasi keluhan dan
harapan pelanggan.
PEDOMAN MANUAL MUTU
3. Kinerja Proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman
mutu, panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan kriteria. Hasil
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang telah
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan pelanggan/ masyarakat serta mengutamakan
keselamatan pasien.
4. Pencapaian sasaran Mutu
Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah
ditetapkan dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKM
maupun pelayanan klinis.
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam
target indikator
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran kinerjayang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan
dilakukan perbaikan secara berkesinambungan.
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak
dapat diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut
dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat dan stakeholder
terkait.
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasaran
mutu adalah semua karyawan di Puskesmas, stakeholder, dan pelanggan/
masyarakat. Perubahan dilakukan bilamana ada perbaikan dari kebijakan
dan sasaran mutu yang lampau.
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan.
Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan
dampak terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila
PEDOMAN MANUAL MUTU
diperlukan perubahan dilakukan perbaikan terhadap sistem manajemen

mutu tersebut.
C. Luaran Tinjauan
Luaran Tinjauan manajemen yaitu
1. Rekomendasi dan keputusan tindak lanjut atas permasalahan yang telah
diidentifikasi dalam pertemuan.
2. Rencana perbaikan masalah-masalah tersebut.
3. Rencana peningkatan kepuasan pelanggan/ pengguna
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam
pelayanan tidak terulang kembali.
4. Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan.
Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan sehingga dapat
menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan upaya perbaikan seperti
pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya lainnya yang tidak
terselesaikan di Puskesmas diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung barat.
5. Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi persyaratan
layanan/ pelanggan
PEDOMAN MANUAL MUTU
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi baik penyelenggaraan UKM maupun pelayanan Klinis.
B. Manajemen Sumber Daya

Manajemen sumber daya meliputi Penyediaan sumber daya manusia, Proses
rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur
1. Perecanaan Kebutuhan
Fungis perencanaan ini pada dasarnya adalah menghitung berapa besar
kebutuhan bahan logistik yang diperlukan untuk periode waktu tertentu
biasanya untuk satu tahun. Ada dua cara pendekatan yang digunakan
dalam perencanaan kebutuhan obat, yaitu :
a. Dengan mengetahui atau menghitung kebutuhan yang telah dengan
nyata dipergunakan dalam periode waktu yang lalu
b. Jumlah sisa/persediaan pada awal periode waktu
c. Jumlah pembelian pada periode waktu
d. Jumlah bahan logistik yang terpakai selama periode
PEDOMAN MANUAL MUTU
e. Membuat analisis efisien penggunaan bahan logistik, dikaitan dengan

kinerja yang dicapai.
f. Membuat analisis kelancaran penyediaan bahan logistik misalnya
frekwensi barang yang diminta habis atau tidak ada.
2. Dengan melihat program kerja yang akan datang :
a. Membuat analisa kebutuhan untuk dapa menunjang pelaksana kegiatan
pada periode waktu yang akan datang.
b. Memperhatikan kebijakan pimpinan mengenai standarisasi bahan
ataupun kebijakan dalam pengadaan.
c. Menyesuaikan perhitungan dengan memperhatikan persediaan awal,
baik meliputi jenis, jumlah maupun spesifikasi logistik.
3. Penganggaran
Adalah menghitung kebutuhan di atas dengan harga satuan (dapat
berdasarkan harga pembelian waktu yang lalu atau menurut informasi yang
terbaru. Sehingga dapat diketahui kebutuhan anggaran untuk pengadaan
bahan.
4. Pengadaan
Adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengadakan bahan logistik yang
telah direncanakan, baik melalui prosedur :
a. Pembelian
b. Produksi sendiri maupun dengan
c. Sumbangan dari pihak lain yang tidak mengikat.
Untuk pengadaan obat di Puskesmas DTP Cikalongwetan dilakukan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat melalui Instalasi Farmasi
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat.
5. Penyimpanan
Fungsi penyimpanan ini sebenarnya termasuk juga fungsi penerimaan
barang, yang juga mempunyai peran strategi, secara garis besar yang
harus di cek kebenaranya adalah :
a. Kesesuaian dengan jenis, jumlah dan spesifikasi bahan serta waktu
penyerahan barang terhadap surat pesan, surat perintah kerja
PEDOMAN MANUAL MUTU
b. Kondisi fisk bahan, apakah tidak ada perubahan warna, kemasan,

bau,, noda dan sebagainya yang mengindikasikan tingkat kualitas
bahan.
c. Kesesuaian waktu penerimaan bahan terhadap batas waktu SP/PO.
Fungsi penyimpanan ini sangat menentukan kelancaran distribusi. Dalam

penyimpanan dikenal ada sistim FIFO (first in first out). Khusus di
Puskesmas seharusnya FIFO juga dibaca sebagai first expired first out
(FEFO), mana yang mempunyai masa kadaluarsa pendek harus
dikeluarkan terlebih dahulu, tidak tergantung kapan diterimanya di
Gudang.
6. Pendistribusian
Efisiensi pelaksanaan fungsi pendistribusian ini juga secara tidak langsung
akan mempengaruhi kecermatan dan kecepatan penyediaan oleh karena
itu harus ditetapkan prosedur yang baku pendistribusian bahan logistik,
meliputi :
a. Siapa yang berwewenang dan bertanggung jawab mengenai
kebenaran dan kewajaran permintaan bahan, baik mengenai jumlah,
spesifikasi maupun penyerahannya.
b. Siapa yang berwewenang dan bertanggung jawab menyetujui
permintaan dan pengeluaran barang dari gudang
7. Penghapusan
Penghapusan adalah proses penghapusan tanggung jawab bendahara
barang atas bahan atau barang tertentu sekaligus mengeluarkan dari
catatan/pembukuan yang berlaku. Penghapusan barang diperlukan
karena :
a. Bahan/barang rusak tidak dapat dipakai lagi
b. Bahan/barang tidak dapat didaur ulang.
c. Bahan/barang sudah melewati masa kadaluarsa.
d. Bahan/barang hilang karena pencurian.
Penghapusan barang dapat dilakukan dengan :
PEDOMAN MANUAL MUTU
a. Pemusnahan, yaitu dibakar atau dipendam ditanah.

b. Dijual/dilelang.
D. Lingkungan Kerja
Untuk terjaganyan kualitas lingkungan Puskesmas DTP Cikalongwetan
kabupaten Bandung Barat yang aman, hijau dan bersih maka dilakukan
kegiatan-kegiatan diantaranya :
a. Menyediakan Tempat sampah (sampah Basah/Kering, sampah medis
dan Non medis) diseluruh ruangan (sesuai kebutuhan)
b. Menyediakan Tempat Penampungan Sampah Sementara (TPS) di
halaman Puskesmas
c. Pengangkutan sampah di Tempat Penampungan Sampah Sementara
dilakukan setiap 2 minggu sekali oleh pihak ketiga.
d. Melakukan Kerja Bakti Sebulan sekali dilingkungan Puskesmas
e. Melakukan Pengecatan Puskesmas dua Tahun sekali
PEDOMAN MANUAL MUTU
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Penyelenggaraan UKM diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu yang meliputi
sebagai berikut :
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas 1)

Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan upaya kesehatan masyarakat dimaksudkan untuk memastikan
bahwa Puskesmas DTP Cikalongwetan melakukan proses pelayanan
kesehatan yang memenuhi persyaratan pelayanan dan kepuasan pelanggan.
Untuk itu Puskesmas DTP Cikalongwetan melakukan upaya :
a) Menetapkan rencana mutu untuk memastikan bahwa pelaksanaannya
konsisten dan semua persyaratan pelanggan dan peraturan yang
berlaku dipenuhi.
b) Melaksanakan dan mengendalikan proses realisasi pelayanan yaitu
dengan :
i. Memastikan tersedianya informasi dan dokumen yang diperlukan. ii.
Memastikan proses tersebut dilakukan oleh petugas yang sesuai.
iii. Memastikan pemakaian peralatan yang sesuai. iv.
Memastikan pemakaian peralatan yang sesuai.
v. Menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk kegiatan pemantauan
dan pengukuran. vi. Melakukan kegiatan pemantauan dan pengukuran
pada tahap yang diperlukan.
2) Proses yang Berhubungan dengan Sasaran :
a) Penetapan Persyaratan Sasaran
Persyaratan jasa layanan masyarakat yang diberikan meliputi :
i. Persyaratan-persyaratan yang secara spesifik ditetapkan
berdasarkan profesionalisme.
PEDOMAN MANUAL MUTU
ii. Persyaratan yang tidak ditetapkan tetapi diperlukan untuk

kesehatan masyarakat.
iii. Persyaratan-persyaratan regulasi yang berkaitan dengan
layanan jasa.
iv. Persyaratan-persyaratan lain yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
b) Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
Kajian atas persyaratan layanan kesehatan masyarakat merupakan
pertimbangan untuk memberikan layanan kesehatan kepada
masyarakat. Berdasarkan tinjauan persyaratan tersebut, tenaga
kesehatan dapat menentukan apakah pelayanan kesehatan dapat
diberikan atau tidak
c) Komunikasi dengan Sasaran
Kepala Puskesmas DTP Cikalongwetan mengatur dan mengelola
kegiatan komunikasi dengan masyarakat, terutama yang berkaitan
dengan :
i. Informasi mengenai layanan kesehatan masyarakat. ii.
Penanganan keluhan masyarakat.
iii. Umpan balik masyarakat termasuk keluhankeluhan
masyarakat.
3) Pembelian
a) Proses pembelian
Proses pembelian yang dilakukan oleh Puskesmas DTP
Cikalongwetan mengacu kepada Perpres nomor 54 tahun 2012 Tentang
Pengadaan Barang dan Jasa sebagaimana telah diubah dalam Perpres
Nomor 70 Tahun 2014. Tim Pemeriksa Barang dan Jasa memastikan
bahwa barang jasa yang dibeli sesuai dengan persyaratan pembelian
yang ditentukan. Jenis dan jangkauan pengendalian pada barang dan
jasa yang diminta bergantung pada pengaruh barang dan jasa yang
diminta tersebut pada realisasi layanan jasa kesehatan yang dihasilkan.
Puskesmas DTP Cikalongwetan melakukan penilaian atas penyedia
barang dan jasa dari pihak Ketiga.
Setiap persyaratan pembelian harus dinyatakan secara jelas
dalam dokumen permintaan barang dan jasa, sebelum dikomunikasikan
kepada Kepala Puskesmas termasuk :
 Persyaratan persetujuan produk, prosedur, proses dan peralatan;
 Anggaran yang ditetapkan;
 Persyaratan sistem manajemen mutu lainnya.
b) Verifikasi barang yang dibeli
PEDOMAN MANUAL MUTU
Puskesmas DTP Cikalongwetan bertanggung jawab untuk

memilih dan menilai penyedia barang berdasarkan kemampuannya
dalam memenuhi persyaratan yang ditentukan dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku. Setiap persyaratan pembelian harus jelas
dalam dokumen permintaan pengadaan barang dan jasa, termasuk :
 Pesyaratan persetujuan produk, prosedur, proses dan peralatan;
 Anggaran yang ditetapkan;
 Persyaratan sistem manajemen mutu lainnya.
Barang dan jasa yang dibeli dipastikan sesuai dengan spesifikasi
barang atau jasa yang telah ditentukan dan anggaran yang telah
ditetapkan sebelumnya.
4) Penyelenggaraan Upaya
a) Pengendalian proses pengendalian upaya
Puskesmas menentukan pengendalian pelayanan dan proses pelayanan
ruang lingkup Puskesmas melalui :
 Ketersediaan informasi dari pelayanan;
 Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan;
 Menggunakan dan memelihara peralatan yang sesuai untuk
proses pelayanan;
 Menetapkan aktifitas pengukuran dan pemantauan.
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan
meliputi :
 Prosedur peninjauan ulang dan adanya kriteria
persetujuan dari proses-proses;
 Persetujuan peralatan dan kualifikasi karyawan;
 Penggunaan prosedur dan metode yang di spesifik;
 Kebutuhan untuk catatan-catatan;  Validasi ulang.
c) Identifikasi dan mampu telusur
 Seluruh pelayanan Puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri;
 Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam
medik, buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program dan
sebagainya.
d) Hak dan kewajiban sasaran
PEDOMAN MANUAL MUTU
Menetapkan parameter hak dan kewajiban sasaran.

 Hak sasaran selalu dihubungkan dengan pemeliharaan
kesehatan yang bertujuan agar sasaran mendapat upaya
kesehatan, sarana kesehatan, dan bantuan dari tenaga
kesehatan.
 Kewajiban sasaran tertuang dalam persetujuan umum yaitu
persetujuan yang bersipat umum yang diberikan sasaran berupa
informasi dan persetujuan mengikuti kegiatan.
e) Manajemen resiko dan keselamatan
Menetapkan parameter dasar dimana suatu resiko harus dikelola dan
menyiapkan pedoman untuk membuat keputusan yang rinci dalam
proses manajemen resiko. Pelaksanaan kegiatan UKP menimbulkan
resiko terhadap lingkungan.
 Identifikasi kemungkinan terjadinya resiko terhadap
lingkungan dan masyarakatdalam pelaksanaan kegiatan;
 Melakukan analisa resiko;
 Merencanakan upaya pencegahan dan meminimalisasi
resiko;
 Melakukan upaya pencegahan dan meminimalisasi
resiko;
 Evaluasi upaya pencegahan dan meminimalisasi resiko.
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a) Umum
 Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya;
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan;
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa;
 Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk
 Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan;
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu;
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus.
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan

sesuai dengan tujuan;
 Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti
kaidah-kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.
b) Pemantauan dan pengukuran
i. Kepuasan pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan
rawat jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau
secara berkala;
 Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi;
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
ii. Audit internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikanse&ara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan;
 Tim audit dibentuk oleh Manajemen Mutu dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang
cukup sebelum melaksanakan audit;
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan dan
kekritisan unit yang akan diaudit;
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi;
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan;
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus

memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektifitasnya;
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metodemetode
yang akan digunakan dipastikan
ditentukan dalam prosedur audit internal;
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit;
 Unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit;
 Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak sesuaian yang telah ditemukan;
 Tindak lanjut audit harus mencakup Verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil;
 Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Kepala Puskesmas dan Ketua Tim Mutu.
iii. Pemantauan dan pengukuran proses
 Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan
untuk mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu
dan pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya;
 Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan;
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan
untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.
iv. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas dilakukan
sesuai prosedur;
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program

Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan/program terpenuhi;
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan
yang telah ditentukan;
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan/program yang dibuat oleh Tim Mutu;
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran
pelayanan/program Puskesmas harus di catat termasuk
personil yang melaksanakan.
c) Pengendalian jika hasil tidak sesuai
i. Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada diluar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan/program.
ii. Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai
dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak
dikirim ke proses selanjutnya.
iii. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
iv. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai. Di
Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
v. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus
dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
vi. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak dikonsesi maka
harus ditangani secaratuntas dan efektif dengan salah satu atau
beberapa cara berikut ini-
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak
sesuaian;
 Mengubah kegunaan;
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas

persetujuan;
 Diproses ulang;
 Ketidak sesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat;
 Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai
diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang;
 Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai
telah terlanjur diterima pelanggan, maka puskesmas
harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat/potensi akibatnya.
d) Analisis data
i. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu
harus dikelola dengan baik.
ii. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik
iii. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangankesenjangan yang ada sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan.
iv. Prosedur analisa data dibuat oleh Tim Mutu dan menjadi acuan
bagi semua fungsi lainnya.
v. Hasil analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan
tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan. Data dianalisa
antara lain untuk memantau
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
 Karakteristik dan kecenderungan proses,
Pelayanan Puskesmas
 Kinerja Pemasok
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Sebagai dasar untuk mengambil langkahlangkah yang

diperlukan.
e) Peningkatan berkelanjutan
i. Puskesmas menetapkan kompetensi yang diperlukan bagi
personil yang melaksanakan pekerjaan yang mempengaruhi
kesesuaianterhadap persyaratan layanan.
ii. Peningkatan berkelanjutan dilakukan dengan mengikuti
pendidikan dan pelatihan (diklat) eksternal maupun internal.
iii. Diklat eksternal adalah diklat yang diadakan oleh
instansi/lembaga di luar Puskesmas sebagai sarana
pembelajaran Karyawan di lingkup Puskesmas. Diklat
eksternal dilaksanakan atas dasar kebutuhan pemenuhan
kompetensi yang harus dimilki oleh karyawan.
iv. Diklat internal adalah diklat yang diadakan di dalam
Puskesmas baik oleh personil Puskesmas sebagai sarana
transfer/alih pengetahuan maupun dari pihak luar yang
diselenggarakan di Puskesmas.
f) Tindakan prefentif
i. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
ii. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam pedoman mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data
tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
g) Tindakan korektif
Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan
dieliminasi/dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi. Tujuan dari
tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan. Upaya tindakan koreksi/prevensi dipastikan sesuai
dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang
mencakup:
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Peninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan

pelanggan.
 Menentukan penyebab-penyebab masalah
 Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
 Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi
 Meninjau efektivitas tindakan koreksi
Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/prevensi yang telah dilaksanakan efektif. Tindakan
koreksi/prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah. Prosedur
tindakan koreksi/prevensi dipastikan dibuat.
b. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan )

Penyelenggaraan UKP diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu yang
meliputi sebagai berikut :
1) Perencanaan pelayanan klinis
Perencanaan pelayanan Klinis dimaksudkan untuk memastikan bahwa
Puskesmas DTP Cikalongwetan melakukan proses pelayanan klinis yang
memenuhi persyaratan pelayanan dan pelanggan. Untuk itu Puskesmas
melakukan:
a) Menetapkan rencana mutu untuk memastikan bahwa pelaksanaannya
konsisten dan semua persyaratan pelanggan dan peraturan yang berlaku
adalah dipenuhi.
b) Melaksanakan dan mengendalikan proses realisasi pelayanan yaitu :
 Dengan memastikan tersedianya informasi dan dokumen yang
diperlukan.
 Memastikan proses tersebut dilakukan oleh personil yang
sesuai.
 Memastikan pemakaian peralatan yang sesuai.
 Menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk kegiatan
pemantauan dan pengukuran.
 Melakukan kegiatan pemantauan dan pengukuran pada tahapan
yang diperlukan.
 Puskesmas DTP Cikalongwetan memberikan jasa pelayanan
kesehatan meliputi :
 Pelayanan umum rawat jalan
 Pelayanan di Ruang UGD
PEDOMAN MANUAL MUTU
 Pelayanan Gigi
 Pelayanan MTBS
 Pelayanan Klinik konseling terpadu
 Pelayanan KIA/KB
 Pelayanan TB/DOTS
 Poskesdes
 Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED
24 jam)
 Pelayanan Rawat Inap
 Selama aktifitas memberikan jasa pelayanan kesehatan,
dipastikan bahwa :
 aktifitas pelayanan kesehatan tercatat dan
didokumentasikan.
 Dokter/perawat harus mematuhi peraturan standar
keselamatan dan kesehatan yang berlaku.
 Dokter/perawat harus membuat rekaman medis
atas hasil diagnosa dan tindakan yang diambil.
 Dokter/perawat harus merespon segala masukan yang
disampaikan oleh pelanggan (pasien/masyarakat).
 Dokter/perawat harus mengedepankan kode etik profesi
dalam menjalankan fungsinya, termasuk dalam hal
menjaga kerahasian yang terkait langsung dengan
pasien.
 Jika sebelum atau dalam tahapan melakukan tindakan
medis diprediksiakan adanya ketidak mampuan untuk
melakukan tindakan lebih lanjut,maka Puskesmas DTP
Cikalongwetan harus membuat rujukan ke fungsi
lainnya yang terkait yang lebih memiliki kemampuan
dalam penyediansumber daya dan infrastruktur.
 Dalam menjalankan fungsi pelayanannya, maka
Puskesmas DTP Cikalongwetan memonitor, mengukur
dan memverifikasi hasil pelaksanaan jasa pelayanan
PEDOMAN MANUAL MUTU
kesehatan apakah sesuai dengan persyaratan sistem

manajemen mutu yang telah ditetapkan yakni dengan
melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan adanya
ketidak sesuaian maka bagian terkait harus melakukan
tindakan perbaikan atas ketidaksesuaian yang terjadi.
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
a) Ketentuan persyaratan layanan Puskesmas DTP Cikalongwetan
i. Ketentuan persyaratan layanan jasa kesehatan yang diberikan,
meliputi :
 Persyaratan-persyaratan yang secara spesifik ditetapkan
berdasarkan profesionalisme dan etika kedokteran.
 Persyaratan yang tidak ditetapkan tetapi diperlukan untuk
kesehatan pasien.
 Persyaratan-persyaratan regulasi yang berkaitan dengan
layanan jasa.
 Persyaratan-persyaratan lain yang ditetapkan oleh Puskesmas.
ii. Tinjauan persyaratan terkait dengan layanan Puskesmas DTP

Cikalongwetan.
Kajian atas persyaratan layanan jasa merupakan pertimbangan
untuk memberikan layanan kesehatan kepada pasien. Berdasarkan tinjauan
persyaratan tersebut, dokter/petugas medis dapat menentukan apakah
pelayanan kesehatan dapat diberikan atau tidak. iii. Komunikasi dengan
Pelanggan/Pasien
Kepala Puskesmas DTP Cikalongwetan mengatur dan mengelola
kegiatan komunikasi dengan pelanggan, terutama yang berkaitan
dengan :
 informasi mengenai layanan jasa.
 Penanganan pasien.
 Umpan balik Pelanggan termasuk keluhan-keluhan Pelanggan.
3) Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a) Proses pembelian
Puskesmas DTP Cikalongwetan menetapkan mekanisme pengadaan
barang dan jasa untuk memastikan bahwa barang/jasa yang dibeli sesuai
dengan persyaratan pembelian yang ditentukan. Jenis dan jangkauan
pengendalian pada barang dan jasa yang diminta bergantung pada
PEDOMAN MANUAL MUTU
pengaruh barang dan jasa yang diminta tersebut pada realisasi layanan jasa
kesehatan yang dihasilkan. Puskesmas DTP Cikalongwetan melakukan
penilaian atas penyedia barang dan jasa dari pihak Ketiga. Setiap
persyaratan pembelian harus dinyatakan secara jelas dalam dokumen
permintaan pengadaan barang dan jasa, sebelum dikomunikasikan kepada
kepala Puskesmas DTP Cikalongwetan, termasuk :
i. Persyaratan persetujuan produk, prosedur, proses dan peralatan,
ii. Anggaran yang ditetapkan,
iii. Persyaratan sistem manajemen mutu lainnya
b) Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas DTP Cikalongwetan menetapkan mekanisme pengadaan
barang dan jasa untuk memastikan bahwa barang/jasa yang dibeli sesuai
dengan persyaratan pembelian yang ditentukan. Jenis dan jangkauan
pengendalian pada barang dan jasa yang diminta bergantung pada
pengaruh barang dan jasa yang diminta tersebut pada realisasi layanan jasa
kesehatan yang dihasilkan.
Puskesmas DTP Cikalongwetan melakukan penilaian atas penyedia barang
dan jasa. Puskesmas DTP Cikalongwetan bertanggung jawab untuk
memilih dan menilai pemasok berdasarkan kemampuannya dalam
memenuhi persyaratan yang ditentukan dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku dilingkungan Dinas Kesehatan.
Setiap persyaratan pembelian harus dinyatakan secara jelas dalam
dokumen permintaan pengadaan barang dan jasa, termasuk :
i. Persyaratan persetujuan produk, prosedur, proses dan peralatan,
ii. Anggaran yang ditetapkan, iii. Persyaratan sistem
manajemen mutu lainnya.
Puskesmas DTP Cikalongwetan memastikan bahwa setiap barang dan jasa
sesuai dengan spesifikasi barang atau jasa yang telah ditentukan dan
anggaran yangtelah ditetapkan sebelumnya
c) Kontrak dengan pihak ke tiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas DTP Cikalongwetan memastikan semua alat ukur yang
digunakan layak pakai melalui kegiatan kalibrasi serta mencegah alat ukur
tersebut dari kerusakan melalui penanganan, pemeliharaan dan
penempatan yang sesuai.
b) Validasi proses pelayanan
Puskesmas DTP Cikalongwetan menerapkan pemantauan dan pengukuran
proses melalui pengecekan hasil proses dan pemantauan proses. Bila hasil
yang direncanakan tidak tercapai maka dilakukan evaluasi dan tindakan
perbaikan untuk memastikan kesesuaiannya.
c) Identifikasi dan ketelusuran
PEDOMAN MANUAL MUTU
Puskesmas menetapkan mekanisme identifikasi dan mampu telusur yang

sesuai dari masing-masing layanan jasa. Puskesmas mengidentifikasi
status layanan jasa berhubungan dengan persyaratan, pemantauan dan
pengukuran. Puskesmas mengendalikan dan mencatat identifikasi khas
dari masingmasing dokumen hasil layanan jasa di masing-masing buku
rekam medik pasien. Identifikasi khas masing-masing buku rekam medik
pasien dapat berupa nomor registrasi pendaftaran, nama dan tanggal lahir
pasien.
d) Hak dan Kewajiban Pasien
Pengguna layanan Puskesmas DTP Cikalongwetan mempunyai hak
sebagai berikut :
 Memperoleh informasi peraturan yang berlaku di UPT
Puskesmas DTP Cikalongwetan
 Mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan di
Puskesmas
 Mendapat pelayanan pemeriksaan kesehatan dan kegawat
daruratan
 Mendapat informasi tentang tindakan medis yang dilakukan
 Diperlakukan dengan hormat dan bermartabat serta dijaga
keberadaanya
 Menyampaikan keluhan/saran/kritik tentang pelayanan
yang diberikan
Pengguna layanan Puskesmas DTP Cikalongwetan mempunyai
kewajiban sebagai berikut :
 Berlaku sopan dan ramah di lingkungan Puskesmas DTP
Cikalongwetan
 Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak merokok di
lingkungan Puskesmas
 Membawa kartu berobat dan membawa kartu
BPJS/KIS bagi peserta BPJS/KIS
 Membayar Retribusi sesuai dengan peraturan yang berlaku
 Mengikuti Alur Pelayanan di Puskesmas DTP Cikalongwetan
 Mentaati Peraturan Pelayanan
e) Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Untuk setiap penyebab ketidak sesuaian potensial yang dapat terjadi dan
belum terjadi yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu di
PEDOMAN MANUAL MUTU
Puskesmas DTP Cikalongwetan maka ditetapkan tindakan pencegahan

agar tidak terjadinya ketidak sesuaian.
Tindakan pencegahan mencakup :
i. Penetapan ketidak sesuaian dan penyebabnya. ii.
Penetapan dan penerapan tindakan yang sesuai. iii.
Peninjauan tindakan pencegahan.
iv. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien :
 Penilaian indikator kinerja klinis.
Selama aktivitas memberikan jasa pelayanan kesehatan,
dipastikan bahwa :
 Aktiftas pelayanan kesehatan tercatat dan
didokumentasikan.
 Dokter/perawat harus mematuhi peraturan standar
keselamatan dan kesehatan yang berlaku.
 Dokter/perawat harus membuat rekaman medis atas
hasil diagnosa dan tindakan yang diambil.
 Dokter/perawat harus merespon segala masukkan yang
disampaikan oleh pelanggan (pasien/masyarakat).
 Dokter/perawat harus mengedepankan kode etik profesi
dalam menjalankan fungsinya, termasuk dalam hal
menjaga kerahasian yangterkait langsung dengan
pasien.
 Jika sebelum atau dalam tahapan melakukan tindakan
medis diprediksi akan adanya ketidak mampuan untuk
melakukan tindakan lebih lanjut, maka Puskesmas harus
membuat rujukan ke fungsi lainnya yang terkait yang
lebih memiliki kemampuan dalam penyedian sumber
daya dan infrastruktur. Dalam menjalankan fungsi
pelayanannya, maka Puskesmas memonitor, mengukur
dan memverifikasi hasil pelaksanaan jasa pelayanan
kesehatan apakah sesuai dengan persyaratan sistem
manajemen mutu yang telah ditetapkan yakni dengan
melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan adanya
PEDOMAN MANUAL MUTU
ketidak sesuaian maka bagian terkait harus melakukan

tindakan perbaikan atas ketidak sesuaian yang terjadi.
 Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien Ketentuan
persyaratan layanan jasa kesehatan yang diberikan, meliputi :
 Persyaratan-persyaratan yang secara spesifik ditetapkan
berdasarkan profesionalisme dan etika kedokteran.
 Persyaratan yang tidak ditetapkan tetapi diperlukan
untuk kesehatan pasien.
 Persyaratan-persyaratan regulasi yang berkaitan dengan
layanan jasa.
 Persyaratan-persyaratan lain yang ditetapkan oleh
Perusahaan.
 Pelaporan insiden keselamatan pasien
Kajian atas persyaratan layanan jasa merupakan pertimbangan
untuk memberikan layanan kesehatan kepada pasien.
Berdasarkan tinjauan persyaratan tersebut, dokter/petugas
medis dapat menentukan apakah pelayanan kesehatan dapat
diberikan atau tidak.
 Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas menetapkan mekanisme identifikasi dan mampu
telusur yang sesuai dari masing-masing layanan jasa.
Puskesmas mengidentifikasi status layanan jasa berhubungan
dengan persyaratan, pemantauan dan pengukuran. Puskesmas
mengendalikan dan mencatat identifikasi khas darimasing-
masing dokumen hasil layanan jasa di masing-masing buku
rekam medik pasien. Identifikasi khas masing-masing buku
rekam medik pasien dapat berupa nomor registrasi pendaftaran,
nama dan tanggal lahir pasien.
 Penerapan manajemen risiko
Pelayanan dalam bidang kesehatan termasuk Puskesmas
dikategorikan sebagai pelayanan yang berisiko, pasien dapat
mengalami kerugian fisik, mental maupun finansial akibat
kesalahan tindakan dalam proses pelayanan di Puskemas.
Manajemen risiko diartikan sebagai suatu rencana dan proses
sistimatis dalam rangka mengurangi atau mengeliminasi
kemungkinan suatu kehilangan (kerugian) yang dapat terjadi di
sebuah pelayanan (jasa/produk).
Manajemen Risiko meliputi Tiga Komponen :
 Risk identification and loss prevention
PEDOMAN MANUAL MUTU
Identifikasi risiko dan mencegah suatu kerugian dengan

melakukan identifikasi risiko yang dapat menimbulkan
kerugian , memperbaiki atau membenahi situasi atau
masalah yang dapat meningkatkan kerugian
 Loss Reduction
Melakukan tindakan setelah terjadi insiden dengan
tujuan untuk meminimalkan kerugian
(mitigasi)
 Risk Financing
Menjamin bahwa organisiasi seperti Puskesmas
memiliki sumber finansial yang mencukupi untuk menanggulangi ancaman kerugian yang
mungkin dapat terjadi
9. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan

a. Umum
Sebagai salah satu wujud komitmen Puskesmas DTP Cikalongwetan, dalam
melakukan peningkatan berkelanjutan (Continual Improvement) adalah dengan
melakukan pengukuran, analisis data dan perbaikan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Tingkat kepuasan pelanggan adalah salah satu bentuk nilai kinerjasistem
manajemen mutu Puskesmas DTP Cikalongwetan, karena itu harus dilakukan
pengukuran terhadap kepuasan pelanggan,selain itu juga untuk mengetahui
persepsi Puskesmas DTP Cikalongwetan di mata pelanggan.
Metode untuk mendapatkan informasi tentang tingkat kepuasan pelanggan
ditetapkan melalui kuesioner yang disebarkan ataupun melalui wawancara
dengan pasien secara langsung.
Kebijakan ini ditetapkan sebagai wujud komitmen Puskemas DTP
Cikalongwetan dalam usaha meningkatkan kepuasan pasien.
2) Audit internal
Untuk mengevaluasi penerapan dan efektivitas sistem manajemen mutu di
Puskesmas DTP Cikalongwetan maka dilakukan Audit Internal secara berkala,
minimal 5 kali dalam setahun. Dalam melaksanakan audit internal ini Puskesmas
DTP Cikalongwetan mempertimbangkan :
i. Status dan pentingnya proses dan bidang yang diaudit.
ii. Kriteria, lingkup, dan metode audit.
iii. Auditor yang independen (tidak mengaudit unit kerja yang menjadi
tanggung jawabnya).
PEDOMAN MANUAL MUTU
3) Pemantauan dan pengukuran proses

Puskesmas DTP Cikalongwetan menerapkan pemantauan dan pengukuran
proses melalui pengecekan hasil proses dan pemantauan proses. Bila hasil
yang direncanakan tidak tercapai maka dilakukan evaluasi dan tindakan
perbaikan untuk memastikan kesesuaiannya.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Tingkat kepuasan pelanggan adalah salah satu bentuk nilai kinerja sistem
manajemen mutu Puskesmas DTP Cikalongwetan karena itu harus dilakukan
pengukuran terhadap kepuasan pelanggan, selain itu juga untuk mengetahui
persepsi Puskesmas DTP Cikalongwetan di mata pelanggan.
Metode untuk mendapatkan informasi tentang tingkat kepuasan pelanggan
ditetapkan melalui kuesioner yang disebarkan atau pun melalui wawancara
dengan pasien secara langsung. Kebijakan ini ditetapkan sebagai wujud
komitmen Puskesmas DTP Cikalongwetan dalam usaha meningkatkan
kepuasan pasien.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Puskesmas DTP Cikalongwetan mengidentifikasikan dan menentukan prioritas
yang sesuai bila terjadi ketidak sesuaian selama pelaksanaan proses realisasi
pelayanan serta menempatkan pelayanan akhir pada tempat penyimpanan yang
berbeda dengan pelayanan yangsesuai
d. Analisis data
Berdasarkan data yang didapat dari hasil pemantauan dan pengukuran,maka
Puskesmas DTP Cikalongwetan melakukan analisis terhadap :
i. Pencapaian sasaran mutu. ii.
Tingkat kepuasan pelanggan.
iii. Tingkat kesesuaian mutu pelayanan
Hasil Audit Internal
Hasil analisis dipergunakan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
berkelanjutan terhadap efektivitas sistem manajemen mutu Puskesmas DTP
Cikalongwetan.
e. Peningkatan berkelanjutan
Dalam menjalankan fungsi pelayanannya, maka Puskesmas memonitor, mengukur
dan memverifikasi hasil pelaksanaan jasa pelayanan kesehatan apakah sesuai
dengan persyaratan sistem manajemen mutu yang telah ditetapkan yakni dengan
melakukan audit yang terencana. Jika ditemukan adanya ketidak sesuaian maka
bagian terkait harus melakukan tindakan perbaikan atas ketidak sesuaian yang
terjadi.
f. Tindakan korektif
Dalam hal terjadi ketidak sesuaian yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu
Puskesmas DTP Cikalongwetan, maka dilakukan tindakan perbaikan yang sesuai
untuk menghilangkan penyebab ketidak sesuaian dan mencegah terulangnya hal
tersebut.
Tindakan Perbaikan mencakup :
i. Peninjauan ketidaksesuaian.
PEDOMAN MANUAL MUTU
ii. Identifikasi penyebab ketidak sesuaian.

iii. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang sesuai.
iv. Peninjauan tindakan koreksi.
g. Tindakan preventif
Untuk setiap penyebab ketidak sesuaian potensial yang dapat terjadidan belum
terjadi yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu di Puskesmas DTP
Cikalongwetan, maka ditetapkan tindakan pencegahan agar tidak terjadinya
ketidak sesuaian. Tindakan pencegahan mencakup :
i. Penetapan ketidak sesuaian dan penyebabnya. ii.
Penetapan dan penerapan tindakan yang sesuai.
iii. Peninjauan tindakan pencegahan
BAB VII
PENUTUP
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau

pasien. Dimensi tersebut menyangkut mutu bagi pengguna jasa pelayanan
kesehatan, maupun penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan dan
banyaknya kunjungan pasien ke puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga
pelayanan. namun ketenagaan pelayanan sering kali menghadapi kendala dalam hal
jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistim pengembangan karir dan kesejahteraan
tenaga pelaksana pelayanan
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian ketenagaan, sarana dan
pengendalian mutu pelayanan puskesmas, agar puskesmas dapat menjalankan
fungsi secara optimal.
PEDOMAN MANUAL MUTU
NO DESA Luas Penduduk NO DESA Luas Penduduk

CISOMANG
1
BARAT
423 10.071 5 MEKAR JAYA 855 8.398
2 WANGUN 421 7.343 6 MANDALA SARI 1,023 11.803
PEDOMAN MANUAL MUTU
JAYA
MANDALA
3 GANJAR SARI 802 7.702 7
MUKTI
657 12.667
4 CIPADA 1,407 8.047 8 CIPTAGUMATI 206 9.530
PUSKESMAS DTP CIKALONGWETAN
LUAS PERKIRAAN
JUMLAH Jarak
NO DESA WILAYAH WAKTU
PENDUDUK (km)
(km2) TEMPUH
1 Ciptagumati 206 9.530 1,5 km 5 menit
2 Mandalamukti 657 12.667 1,5 km 5 menit
3 Mandalasari 1,023 11.803 4 km 10 menit
4 Mekarjaya 855 8.398 10 km 30 menit
5 Cipada 1,407 8.047 13 km 45 menit
6 Ganjarsari 802 7.702 13 km 45 menit
7 Wangunjaya 421 7.343 6 km 20 menit
Cisomang 423 10.071
8 5 km 15 menit
Barat
Total Wilayah Kerja 5,794.7 75.559
PEDOMAN MANUAL MUTU
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS DTP CIKALONGWETAN
Jenis
No Indikator
Pelayanan Standar
1. Administrasi  Ketepatan waktu pemeliharaan 80%
dan alat sesuai rencana
Manajemen  Dokumen kepegawaian 100%
lengkap terpenuhi
 Adanya daftar urutan 100%
kepangkatan karyawan
 Ketepatan waktu pengusulan 100%
kenaikan pangkat
 Ketepatan waktu pengusulan 100%
kenaikan Gaji Berkala
 Ketepatan upaya pencatan dan 100%
Pelaporan Program Puskesmas
 Ketepatan upaya pencatan dan 100%
Pelaporan Keuangan
Puskesmas
2. Pelayanan 1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 100%
Kesehatan K4
Dasar 2. Cakupan Ibu hamil dengan 100%
komplikasi yang ditangani
3. Cakupan pertolongan 100%
persalinan oleh bidan atau
tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi kebidanan.
4. Cakupan pelayanan Ibu Nifas 100%
5. Cakupan neonatal dengan 100%
komplikasi yang ditangani.
6. Cakupan kunjungan bayi. 100%
7. Cakupan Desa/Kelurahan 100%
Universal Child Immunization
(UCI).
8. Cakupan pelayanan anak 100%
balita 100%
PEDOMAN MANUAL MUTU
9. Cakupan pemberian makanan

pendamping ASI pada anak
usia 6-24 bulan keluarga 100%
miskin.
.10. Cakupan Balita gizi buruk 100%
mendapat perawatan.
11. Cakupan penjaringan 100%
kesehatan siswa SD dan >2
setingkat
12. Cakupan peserta KB Aktif. 100%
13. Cakupan Penemuan dan
penanganan penderita
penyakit. 100%
a. AFP rate per 10.000
penduduk < 15 tahun 100%
Cakupan penemuan 100%
penderita pneumonia Balita 100%
b. Penemuan pasien baru TB
BTA Positip
c. Penderita DBD yang
ditangani
d. Penemuan penderita diare
14. Cakupan pelayanan kesehatan
dasar masyarakat miskin.
3. Pelayanan 15. Cakupan pelayanan 100%
Kesehatan kesehatan rujukan pasien
Rujukan masyarakat miskin
4. Penyelidikan 16. Cakupan Desa/Kelurahan 100%
epidemiologi mengalami KLB yang dilakukan
dan penyelidikan epidemiologi <24
Penanggulan jam.
gan KLB
5. Promosi 17. Cakupan Desa Siaga Aktif. 100 %
kesehatan
dan
pemberdayaa
n masyarakat
6 Pelayanan  Ketepatan Waktu Buka > 95 %
Pendaftaran pendaftaran
 Tidak terjadinya rujukan rawat 100 %
jalan pasien yang semestinya
dapat ditangani di puskesma
7 Pelayanan  Waktu tanggap ≤ 5 menit

Ruang Gawat
Darurat
8 Pelayanan  Angka Kejadian Pasien Pulang < 20%

PEDOMAN MANUAL MUTU
Rawat Inap Paksa
9 Farmasi  Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 15

jadi menit
 Tidak terjadinya kesalahan 100 %

pemberian obat
10 Pelayanan  Kelengkapan pengisian rekam 100 %
Rekam Medis medis
11 Pengendalian  Kepatuhan hand hygiene 100 %
infeksi
 Ketaatan penggunaan APD 100 %
12 Pelayanan  Ketepatan waktu pemberian 100 %
Nutrisi Rawat makan pada pasien rawat inap
Inap
13 Laundry  Ketepatan waktu penyediaan 100 %

linen
14 PONED  Pertolongan persalinan Normal Sesuai
APN
15 Klinik Gigi  Kelengkapan informed consent 100 %

sebelum melaksanakan
prosedur
16 Klinik Umum  Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medic
17 Laboratorium  Kepatuhan memilah limbah B3 100%
18 Pelayanan KB  Konseling peserta KB mantap 100%

oleh bidan terlatih
19 MTBS  Kelengkapan pengisian rekam 100%
medis pasien
20 TB/DOTS  Angka kesembuhan >85 %
PEDOMAN MANUAL MUTU

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN MANUAL MUTU

Ascj;lkiaghs;couascascsehat yang meliputi kesadaran, kemauan

Puskesmas sebagai organisasi atau lembaga milik pemerintah

Nomor440/031/2017-III/Pusk/SDK/Dinkes, tanggal 13 Maret 2017

Tabel 1.1 Data Luas Wilayah Cikalong Wetan

Di bidang pembangunan, penduduk merupakan salah satu faktor yang sangat

Gambar 4. Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur Di Wilayah Puskesmas

Keseluruhan Tenaga berjumlah : 60 Orang yang terdiri dari

5 SKM PNS 1 Orang

PONED terdiri dari :

Ruang TB/DOTS terletak di bagian belakang PONED

Lantai 2 terdiri dari :

 Ruang Kepala Puskesmas

Upaya Kesehatan Essensial meliputi :

2.1 Visi Puskesmas DTP Cikalongwetan

“TERWUJUDNYA PUSKESMAS DTP CIKALONGWETAN MENJADI

2.2 Misi Puskesmas DTP Cikalongwetan

4. Meningkatnya kualitas tata kelola pembangunan bidang

1.6 TATA NILAI

Puskesmas DTP Cikalongwetan berkomitmen untuk memberikan

a. Penyelengaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial

2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM

4. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM

5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan :

c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan / pelayanan Klinis

7. Konsultasi & Tindak Lanjut Program P2

 Post Natal Care (PNC)

f. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

Diminati (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor

E. Istilah dan Defenisi

 Efisiensi adalah suatu proses internal atau sumber daya yang

 Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan

e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar

Terdiri atas Kerangka Acuan Kerja dan Panduan, yang

Dokumen-dokumen yang telah di tetapkan dapat digunakan

disingkat KAK, Surat Keputusan SK, Kebijakan disingkat Kb,

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

D. Perencanaan Sistim manajeman mutu dan pencapaian sasaran

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi :

2. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.

Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen Manajemen

2. Tim Mutu Admen

Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara

3. Tim Mutu UKM

1. Mensosialisasikan indikator mutu program UKM

5. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis

4. Mutu UKP / Keselamatan Pasien

1. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran

5. Kepala tata Usaha

7.Pelaksana Program dan Pelaksana kegiatan

6. Ketua Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien

Komunikasi Internal dilakukan dengan cara minilokakarya, Rapat

diperlukan perubahan dilakukan perbaikan terhadap sistem manajemen

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya

e. Membuat analisis efisien penggunaan bahan logistik, dikaitan dengan

b. Kondisi fisk bahan, apakah tidak ada perubahan warna, kemasan,

Fungsi penyimpanan ini sangat menentukan kelancaran distribusi. Dalam

a. Pemusnahan, yaitu dibakar atau dipendam ditanah.

a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas 1)