BAB I

KONSEP TEORI

1.1 Definisi
Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di
medulla oblongata otak.Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif
melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara
regurgitasi, ruminasi, ataupun refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang
dikeluarkan kembali kemulut akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah
pengeluaran makanan secra sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali.
Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung kedalam esophagus
dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter eshopagus bagian
bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi
lambung yang lambat.
1.2 Etiologi
Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai
berikut
1. Usia 0 – 2 Bulan :
a. Kolitis Alergika
Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai.
Biasanya di ikuti dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.
b. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia. Manifestasinya berupa
intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.
c. Refluks Esofageal
Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering
terjadi pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan
gagal tumbuh kembang, apneu, atau bronkospasme.
d. Peningkatan tekanan intrakranial
Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken
baby syndrome.
e. Malrotasi dengan volvulus
80 % dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan
disertai emesis biliaris.
f. Ileus mekonium
Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic
fibrosis.
 g. Necrotizing Enterocolitis
Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat
lahir. Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan
hematokezia.
h. Overfeeding
Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi
dengan kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan.
i. Stenosis pylorus
Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita
adalah 5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama.
Manifestasi klinisnya secara progresif akan semakin memburuk, proyektil,
dan emesis nonbiliaris.

2. Usia 2 bulan-5 tahun

a. Tumor otak
Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah,
ataksia, dan tanpa nyeri perut.
b. Ketoasidosis diabetikum
Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.
c. Korpus alienum
Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau
air liur yang menetes.
d. Gastroenteritis
Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang
sakit, biasanya diikuti oleh diare dan demam.
e. Trauma kepala
Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan
intrakranial.
f. Hernia inkarserasi
Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-
tiba.
g. Intussusepsi
Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau
demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis.
h. Posttusive
Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang
dipaksakan.
 i. Pielonefritis
Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin
mempunyai riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya
3. Usia 6 tahun ke atas
a. Adhesi
Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis.
b. Appendisitis
Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk
nyeri yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah
didahului oleh nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi.
c. Kolesistitis
Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik
(contohnya, anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran
kanan atas yang terjadi secara tiba-tiba setelah makan.
d. Hepatitis
Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin
mempunyai riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin
berwarna seperti teh pekat.
e. Inflammatory bowel disease
Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa menyebabkan
terjadinya obstruksi.
f. Intoksikasi
Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja. Dicurigai
jika mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh gangguan status
mental.
g. Migrain
Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti
skotoma. Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat
keluarga dengan migrain.
h. Pankreatitis
Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya
atau sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis.
i. Ulkus peptikum
Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang,
sering memburuk pada waktu malam.
1.3 Patosifiologi
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan
pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat
muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang lebih
tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung.
Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah,
1. chemoreceptor trigger zone (CTZ)
2. central vomiting centre (CVC).
CTZ terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain
barrier (sawar otak). Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras.
Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan sistem
limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui vestibular
atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia
melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ.
Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan visera
merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna dan
pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan
berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah. Pencegahan muntah mungkin dapat
melalui mekanisme ini.

1.4 Tanda dan Gejala

Ada beberapa gangguan yang dapat diidentifikasi akibat muntah, yaitu :
1. Muntah terjadi beberapa jam setelah keluarnya lendir yang kadang disertai
dengan sedikit darah. Kemungkinan ini terjadi karena iritasi akibat sejumlah
bahan yang tertelan selama proses kelahiran. Muntah kadang menetap setelah
pemberian makanan pertama kali.
2. Muntah yang terjadi pada hari-hari pertama kelahiran, dalam jumlah banyak,
tidak secara proyektif, tidak berwarna hijau, dan cenderung menetap biasanya terjadi
sebagai akibat dari obstruksi usus halus.
3. Muntah yang terjadi secara proyektil dan tidak berwarna kehijauan merupakan
tanda adanya stenosis pylorus.
4. Peningkatan tekanan intrakranial dan alergi susu.
5. Muntah yang terjadi pada anak yang tampak sehat. Karena tehnik pemberian
makanan yang salah atau pada faktor psikososial.
1.5 Komplikasi
1. Komplikasi metabolik :
Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa, deplesi kalium, natrium.
Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau masukan yang
 kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung,
hal ini diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi kalium dan
berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan
keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan urine.
Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan kalium urine
tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium.
2. Gagal Tumbuh Kembang
Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi
sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh
kembang.
3. Aspirasi Isi Lambung
Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang
menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi
GERD.
4. Mallory Weiss syndrome
Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya
terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi
ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam
waktu singkat akan sembuh. Bila anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu
dilakukan transfusi darah
5. Peptik esofagitis
Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasi mukosa
esophagus oleh asam lambung.

1.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah lengkap
b. Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.
c. Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya
infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
d. Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai
adanya penyakit
metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak
jelas penyebabnya.
e. Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan
kemungkinan defek
pada siklus urea.
f. Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila
 dicurigai ke arah penyakit hati.
g. Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut.
Kadar lipase
serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama
beberapa hari setelah serangan akut.
h. Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai
gastroenteritis atau
infeksi parasit.
2. Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi
akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.
3. Foto polos abdomen
a. Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi
malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
b. Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak
spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
c. Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah
diafragma menandakan adanya perforasi.
4. Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan
bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada
pengeluaran gaster.
5. Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.

1.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi
keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut
dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya
adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic
tube yang dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan
konsultasi dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat
diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab
yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan
gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang
 merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis,
batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan
tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk
perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi kanker,
muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal.
Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut :
1. Antagonis dopamin
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena
biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada
muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-
obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya
Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.
Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal
pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang
digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan
diskinetik serta krisis okulonergik. Domperidon adalah obat pilihan yang banyak
digunakan sekarang ini karena dapat dikatakan lebih aman. Domperidon
merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro merupakan antagonis
dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek
peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.
2. Antagonisme terhadap histamine (AH1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam
golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling
kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk
mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler.
Dosisnya oral: 1- 1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5
mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.
3. Prokloperazin dan Klorpromerazin
Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah
yang disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi
antikolinergik dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan,
radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun
dengan dosis 0.4–0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis
maksimal berat badan.
4. Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor
vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah
 0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per
dosis.
5. 5-HT3 antagonis serotonin
Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga
dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di
area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.
Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi
muntah akibat kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum
kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan
kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12 yr 40
kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.2 Pengkajian Keperawatan

1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan.
Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus
merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan
insidence penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas
aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman
enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga
berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya.
2. Keluhan Utama BAB lebih dari 3 x
3. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi
encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7
hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka
panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan,
ISPA, ISK, OMA campak.
5. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa,
porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu.
kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan
makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan
cuci tangan,
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
7. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan,
lingkungan tempat tinggal.
8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
 Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg rata-
rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.
 Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun
kedua dan seterusnya.
  Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi
taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah.
 Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.
b. Perkembangan
 Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud.
 Fase anal :
 Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai menunjukan
keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya,
tugas utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan bicra dan
bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal,
bermain).
 Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson.
 Autonomy vs Shame and doundt
Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari
lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk
mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk makan, berpakaian,
BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag terlalu
tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan
tidak mampu yang dapat berkembang pada diri anak.
 Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul
dan mandiri : Umur 2-3 tahun :
o berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan
(GK)
o Meniru membuat garis lurus (GH)
 Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
o Melepasa pakaian sendiri (BM)
2. Pemeriksaan Fisik
a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan
mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran
menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada
anak umur 1 tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen,
peristaltic meningkat < 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah,
 minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum
sedikit atau kelihatan bisa minum
f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena
asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi
menurun pada diare sedang .
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu
meningkat > 375 0
c, akral hangat, akral dingin (waspada syok),
capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah
perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400
ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami
stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap
tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa,
dan kemudian menerima.
3. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
a. feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
b. Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi
c. AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat,
pcO2 meningkat, HCO3 menurun )
d. Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
2. Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorbsi
3. Nausea berhubungan dengan iritasi gastric
4. ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
5. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic
6. cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
2.3 Rencana Keperawatan

1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Monitor nutrisi :

nutrisi kurang dari keperawatan selama …x 24 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh jam, status nutrisi pasien 2. Anjurkan pasien untuk
berhubungan dengan seimbang dengan kriteria meningkatkan intake Fe
gangguan absorbsi hasil : 3. Ketahui makanan kesukaan Klien
Batasan karakteristik :  Mempertahankan BB 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
 BB 20 atau a t a u pertambahan untuk menentukan jumlah
dibawah normal  Mampu mengidentifikasi kalori dan nutrisi yang
 Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi dibutuhkan pasien
intake makanan  Tidak ada tanda-tanda 5. Anjurkan pasien untuk
yang kurang dari malnutrisi meningkatkan protein dan
RDA  Tidak terjadi penurunan vitamin C
(Recommended BB yang berarti 6. Berikan substansi gula
Daily Allowance) 7. Yakinkan diit yang dimakan
 Membrane mukosa mengandung tinggi serat untuk
dan konjungtiva mencegah konstipasi
pucat 8. Berikan makanan yang terpilih

 Kelemahan otot yang (sudah dikonsulkan dengan

digunakan untuk ahli gizi)

menelan/ mengunyah 9. Ajarkan pasien bagaimana

 Luka, inflamasi pada membuat catata makanan

rongga mulut harian

 Mudah merasa 10. Monitor jumlah nutrisi d a n

kenyang, sesaat k andungan kalori

setelah mengunyah 11. Berikan informasi

makanan tentang kebutuhan nutrisi

12. Kaji kemampuan pasien
 dilaporkan atau
u n t u k mendapatkan
adanya kekurangan
nutrisi yang dibutuhkan.
makanan
Nutrition monitoring
 Dilaporkan adanya
1. BB pasien dalam batas
perubahan sensasi
normal
rasa.
2. Monitor adanya penurunan BB
 Perasaan
3. Monitor tipe dan
ketidakmampuan
jumlah aktivitas yang biasa
 untuk mengunyah dilakukan.
 Kehilangan BB 4. Monitor lingkungan
dengan makanan selama makan
cukup. 5. Jadwalkan pengobatan dan
 Keengganan untuk tindakan tidak selama makan
Makan 6. Monitor kulit kering
 Kram pada abdomen dan perubahan pigmentasi

 Tonus otot jelek 7. Monitor turgor kulit

 Nyeri abdominal 8. Monitor kekeringan,rambut

dengan atau tanpa kusam, dan mudah patah

patologi 9. Monitor mual dan muntah

10. Monitor kadar albumin,
 Kurang berminat
protein, Hb, da kadar Ht.
terhadap makanan
11. Monitor pertumbuhan dan
 Pembuluh darah
Perkembangan
kapiler mulai rapuh
12. Monitor pucat, kemerahan
 Diare atau steatorrhea
keringan jaringan konjungtiva
 Kehilangan rambut
13. Monitor kalori dan
yang cukup banyak
intake Nutrisi
(rontok)
14. Catat adanya edema,
 Suara usus hiperaktif
hiperemik, hipertonik, papilla
Kurangnya
lidah dan cavitas oral
informasi,
15. Catat jika lidah berwarna
missinformasi
magenta, scarlet.
2. Defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan Fluid and nutrition management:
berhubungan dengan keperawatan selama …X24 1. Pertahankan catatan intake
kehilangan cairan aktif Jam, pasien tidak mengalami dan output yang akurat
Batasan karakteristik : kekurangan volume cairan 2. Monitor status dehidrasi
 Kelemahan (fluid balance dan nutritional 3. ( kelembaban membrane
 Haus status : food and fluid mukosa, nadi adekuat, tekanan

 Penurunan turgor intake) dengan kriteria hasil darah ortostatik)

kulit lidah : 4. Monitor vital sign

 Membran mukosa/  Mempertahankan intake 5. Monitor asupan

kulit kering output sesuai dengan makanan/cairan dan hitung

 Peningkatan usia dan BB, BJ urine intake kalori harian

denyut nadi, normal, HT normal 6. Kolaborasi pemberian cairan

penurunan tekanan  Tekanan darah, nadi, suhu IV

 darah, penurunan tubuh dalam batas normal 7. Monitor status nutrisi
volume/ tekanan  Tidak ada tanda-tanda 8. Berikan cairan IV pada suhu
nadi dehidrasi, elastisitas ruangan
 Pengisian vena turgor kulit baik, 9. Dorong masukan oral
menurun membrane 10. Berikan penggantian
 Konsentrasi urine mukosa lembab, tidak ada nesogastrik sesuai output
meningkat rasa haus yang berlebihan 11. Dorong keluarga untuk
 Temperature tubuh membantu pasien makan
meningkat 12. Anjurkan pasien banyak

 Hematokrit meninggi minum kurang lebih 7-8 gelas

 Kehilangan berat belimbing perhari

badan seketika 13. Kolaborasi dokter jika terdapat

 Factor yang cairan berlebih muncul

berhubungan: memburuk

Kehilangan volume 14. Atur kemungkinan transfuse

cairan secara aktif Persiapan untuk transfusi

Kegagalan
mekanisme
pengaturan
3. Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan Fluid management:
dengan iritasi gastrik keperawatan selama …x 24 1. Pertahankan catatan intake
jam, fluid balance dengan dan output yang akurat
riteria : 2. Monitor status dehidrasi
 Keseimbangan asupan (kelembaban membrane
dan keluaran dalam 2jam mukosa, nadi adekuat, tekanan
 Berat badan stabil darah ortostatik)
 Tidak terdapat cekung 3. Monitor vital sign
mata 4. Monitor asupan

 Rasa haus yang tidak makanan/cairan dan hitung

normal tidak ada intake kalori harian

 Hidrasi kulit tidak 5. Lakukan terapi IV

terganggu 6. Monitor status nutrisi

7. Berikan cairan
 Membrane mukosa
8. Dorong masukan oral
lembab
9. Berikan Penggantian
 Elektrolit serum dalam
nesogastrik sesuai output
batas normal
10. Dorong keluarga untuk
 BJ urine dalam batas
membantu pasien makan
normal
11. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
12. Atur kemungkinan transfuse
4 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan Manajemen sensasi perifer
jaringan berhubungan tindakan keperawatan 1. Monitor adanya daerah
dengan hipovolemia selama ….X 24 jam pasien tertentu yang hanya
menunjukankeefektifan peka terhadap
perfusi jaringan dengan panas/dingin/tumpul
criteria hasil : 2. Monitor adanya paretese
 Mendemonstrasikan 3. Instruksikan keluarga untuk
status sirkulasi yang mengobservasi kulit jika ada isi
ditandai dengan : tekanan atau laserasi
systole dan diastole 4. Gunakan sarung tangan
dalam rentang yang untuk proteksi
diharapkan, tidak ada 5. Batasi gerakan pada kepala,
ortostatikhipertensi, tidak leher dan punggung
ada tanda-tanda 3. Monitor kemampuan BAB
 peningkatan 4. Kolaborasi pemberian analgetik
tekanan intracranial 5. Monitor adanya tromboplebitis
(tidak lebih dari 15 6. Diskusikan mengenai
mmHg) penyebab perubahan sensasi
 Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan :
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan, menunjukan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi; memproses
informasi; membuat
keputusan dengan benar
 Menunjukan fungsi sensori
motory cranial yang
utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan NIC :
integritas kulit tindakan keperawatan Peripheral Sensation
berhubungan dengan selama ….X 24 jam, pasien Management (Manajemen sensasi
gangguan status menunjukan integritas kulit perifer)
metabolic yang baik Circulation status 1. Monitor adanya daerah
Tissue Prefusion : cerebral tertentu yang hanya peka
Kriteria Hasil : terhadap
Mendemonstrasikan status panas/dingin/tajam/tumpul
sirkulasi yang ditandai 2. Monitor adanya paretese
dengan : 3. Instruksikan keluarga untuk
 Tekanan systole dan mengobservasi kulit jika ada lsi
diastole dalam rentang atau laserasi
yang diharapkan 4. Gunakan sarun tangan untuk
 Tidak ada proteksi.
ortostatikhipertensi 5. Batasi gerakan pada kepala,
 Tidak ada tanda-tanda leher dan punggung
peningkatan tekanan 6. Monitor kemampuan BAB
 intrakranial (tidak lebih 7. Kolaborasi pemberian
dari 15 mmHg) analgetik
 Mendemonstrasikan 8. Monitor adanya tromboplebitis
kemampuan kognitif 9. Diskusikan menganai
yang ditandai dengan: penyebab perubahan sensasi
 berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan
dengan benar
 Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management
integritas kulit b/d keperawatan selama …. X 1. Anjurkan pasien untuk
gangguan status 24 jam, pasien tidak menggunakan pakaian yang
metabolic menunjukan kerusakan longgar
Definisi : Perubahan integritas kulit 2. Hindari kerutan pada tempat
pada epidermis dan NOC : Tissue Integrity : tidur
dermis Skin and Mucous 3. Jaga kebersihan kulit agar
Batasan karakteristik : Membranes tetap bersih dan kering
 Gangguan pada Kriteria Hasil : 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
bagian tubuh  Integritas kulit yang pasien) setiap dua jam sekali
 Kerusakan lapisan tidak bisa dipertahankan 5. Monitor kulit akan adanya
kulit (dermis) (sensasi, elastisitas, kemerahan
 Gangguan temperatur, hidrasi, 6. Oleskan lotion atau
permukaan kulit pigmentasi) minyak/baby oil pada derah
(epidermis)  Tidak ada luka/lesi p a d a yang tertekan
Faktor yang berhubungan: kulit 7. Monitor aktivitas dan
Eksternal :  Perfusi jaringan baik mobilisasi pasien

 Hipertermia atau 8. Monitor status nutrisi pasien

 hipotermia  Menunjukkan 9. Memandikan pasien d e n g a n
 Substansi kimia penambahab dalam sabun dan air hangat
 Kelembaban udara proses perbaikan kulit
Internal : dan mencegah terjadinya
 Perubahan status cedera berulang
metabolik  Mampu melindungi
 Tulang menonjol kulit dan

 Defisit imunologi mempertahankan

 Faktor yang kelembaban kulit dan

berhubungan dengan perawatan alami

perkembangan
 Perubahan status
Cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

2.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan tindakan atau implementasi adalah pemberian tindakan
keperawatan yang dilaksanakan untuk mencapai tujuan rencan tindakan yang telah
disusun setiap tindakan keperawatan yang dilakukan dan dicatat dalam pencatatan
keperawatan agar tindakan keperawatan terhadap klien berlanjut. Prinsip dalam
melaksanakan tindakan keperawatan yaitu cara pendekatan kepada klien efektif,
teknik komunikasi terapi serta penjelasan untuk setiap tindakan yang diberikan
kepada klien. Dalam melakukan tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap
yaitu independen, dependen, interdependen. Tindakan keperawatan secara
independen adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan
perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya, dependen adalah tindakan yang
sehubungan dengan tindakan pelaksanaan rencana tindakan medis dan
interdependen adalah tindakan keperwatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang
memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga
sosial, ahli gizi dan dokter, keterampilan yang harus perawat punya dalam
melaksanakan tindakan keperawatan yaitu kongnitif dan sifat psikomotor.

2.5 Evaluasi Keperawatan

 Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi
adalah masalah dapat diatasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi atau
timbul masalah yang baru. Evaluasi dilakukan yaituevaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses adalah yang dilaksanakan untuk membantu keefektifan
terhadap tindakan. Sedangkan, evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan pada
akhir tindakan keperawatan secara keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada
tujuan.

DAFTAR PUSTAKA

Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkan Klinik Dr. Rocky™
 Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad/ FK-UNRI. Pekanbaru
Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta
gastroenterologi anak. CV. Sagung Seto. Jakarta
http://rinimustikasari.blogspot.com/2009/11/muntah-pada-bayi-dan-anak.html diakses pada
tanggal 27 oktober 2013.
Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika.
Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004