ITSK RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 31 Mei 2008

Tanggal dirawat di ruangan : 31 Mei 2008
Tangga pengkajian : 2 Juni 2008
Ruang rawat : Ruang Perkutut
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. S
Umur : 26 tahun
Alamat : Ds. Gilang, RT/RW. 23/07, Kec. Taman Sidoarjo
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan :-
Jenis kel. : Laki-Laki
No. CM : 070XXX

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Klien saat ditanya alasan masuk klien hanya diam, klien mengatakan bingung.
b. Data Sekunder
Klien dirumah hanya diam saja, makan sulit, tidak mau mengurus diri.
c. Keluhan utama saat pengkajian
Klien saat ditanya hanya diam dan mengatakan bingung.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Klien kambuh ± 1 ½ bulan yang lalu, penyebab kekambuhan adalah karena putus obat ± 1 ½
bulan lamanya. Gejalanya adalah klien hanya diam saja, makan sulit, tidak mau mengurus
diri di rumah.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
√ Ya
Tidak
Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan:
Ya, klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2003, klien pernah berobat di RS
Dr.Soetomo pada tahun 2007, klien kambuh lagi karena klien tidak rutin minum obat dan
tidak rutin kontrol.
2. Faktor penyebab/pendukung :
a. Riwayat Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik - - - -

2. Aniaya seksual - - - -

3. Penolakan - - - -

4. Kekerasan dalam keluarga - - - -

5. Tindakan kriminal - - - -

Jelaskan :
Klien tidak pernah menjadi korban atau menjadi saksi dalam tidakan kriminal, aniaya
fisik, aniaya seksual, penolakan atau kekerasan dalam keluarga.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

b. Pernah melalukan upaya/percobaan/bunuh diri

Jelaskan :
Klien tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan)
Jelaskan :
Klien tidak pernah mengalami masa lalu yang tidak menyenangkan.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Ya
Tidak
Jika ya jelaskan
Tidak, klien tidak pernah mengalami penyakit fisik termasuk gangguan tumbuh
kembang.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

e. Riwayat penggunaan NAPZA

 Klien tidak pernah menggunakan narkotika, psikotropika, dan obat terlarang lainnya.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya:

Jelaskan :
Klien pernah berobat di RS Dr.Soetomo pada tahun 2007, karena klien tidak rutin
minum obat dan tidak rutin kontrol pasien menjadi kambuh lagi.
Diagnosa Keperawatan : Regimen terapi tidak efektif

4. Riwayat penyakit keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
o Ada
o Tidak
Jika ada, hubungan keluarga :
Tidak, dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
Gejala:
Tidak ada.
Riwayat pengobatan :
Tidak ada.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram

KETERANGAN :

= Laki-laki

= Perempuan
 = Meninggal

= Tinggal satu rumah

= Klien

= Mengalami gangguan jiwa

= Garis keturunan

Jelaskan :
Sdr. S umur 26 tahun, merupakan anak kedua dari 4 bersaudara, sebelum masuk RSJ
Lawang klien tinggal dengan ibu dan ayahnya. Klien mengatakan jika di rumah dan ada
masalah klien sering bercerita pada ibunya.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menerima keadaan tubuhnya, merasa puas dengan keadaan
tubuhnya.
b. Identitas :
Saat ditanya namanya klien bisa menjawab, mengetahui jumlah saudaranya 4, dan
mengetahui dirinya sedang berobat, klien juga mengatakan sebelumnya klien juga
pernah masuk rumah sakit jiwa.
c. Peran :
Klien merupakan kakak ke 2 dari 2 adiknya.
d. Ideal diri :
Harapan klien ingin segera pulang dan bertemu keluarga.
e. Harga diri :
Hubungan klien dengan orang lain baik, tapi klien kebanyakan diam.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial (Menarik diri)

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
Klien mengatakan dalam hidupnya semua anggota keluarga berarti bagi dirinya,
klien sering bercerita pada ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial :
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan apapun dalam masyarakat (Pengajian, Karang
Taruna).
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien sering menyendiri, selama di rumah sakit sering diam.
 Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial ( Menarik diri)

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan dirinya beragama islam.
b. Kegiatan ibadah
Klien mampu dan tahu tentang sholat, klien menjalankan sholat pada waktunya.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

VI. PEMERIKASAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Cukup
2. Kesadaran (Kuantitas)
GCS 4/5/6
3. Tanda-tanda vital
TD :120/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,5 °C
RR : 20 x/mnt
4. Ukur :
TB : 160 cm
BB : 60 kg
5. Keluhan fisik
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik, seperti : pusing, gatal-gatal
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Klien dalam berpakaian tidak rapi, tidak dapat membenahi kancing baju, rambutnya
pendek acak-acakan.
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)

Klien bila ditanya jarang menjawab pertanyaan, klien banyak diam, selama bicara pasien
tidak mau menatap lawan bicara.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktifitas motorik/psikomotor
Klien tampak lesu dan tidak bersemangat
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas
 4. Mood dan Afek -- > tumpul
Tidak ada perubahan roman muka bila ada stimulus yang kuat.
Diagnosa Keperawatan : Resti cidera

5. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara klien jarang menatap lawan bicaranya.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial

6. Persepsi sensorik
Klien tidak mengalami halusinasi.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Proses pikir ---> blocking

Klien mengalami pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ganguan eksternal kemudian
selanjutnya kembali.
Diagnosa keperawatan : Perubahan proses pikir

8. Isi pikir
Klien tidak mengalami obsesi, depersonalisasi, fobia, ide yang terkait.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

9. Kesadaran
Klien tidak bingung, orientasi, tepat waktu, baik.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

10. Memori
Klien tidak ingat kenapa bisa di bawah ke RS, klien merasa tidak melakukan apa-apa
---> gangguan daya ingat panjang.
Diangnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir

11. Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan saat di suruh memilih makan dulu atau mandi dulu
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

12. Daya Tilik Diri

Klien mengatakan dirinya tidak sakit apa-apa, dia merasa seperti orang normal biasanya.
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
  Perawatan kesehatan :
Px dianjurkan minum obat secara teratur
 Transportasi :
Px pulang dengan keluarga menggunakan mobil pribadi
 Tempat tinggal :
Ds. Gilang RT : 23, RW : 07, Kec. Taman – Sidoarjo
 Keuangan dan kebutuhan lainnya : -
2. Kegiatan hidup sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi :
- Px bisa mandi tanpa ada bantuan dari orang lain
- Px mandi 2x sehari

2) Berpakaian, berhias, dan berdandan :

- Px bisa memakai baju sendiri
- Px bisa menyisir sendiri dan merapikan rambutnya

3) Makan
- Px makan 3x sehari
- Klien mau menghabiskan makan dan minum yang telah disediakan dengan
bantuan minimal.
4) Toileting (BAK, BAB)
 BAK :
- Px BAK 6x sehari
- Px melakukan BAK sendiri di kamar mandi
 BAB :
- Px BAB 1x sehari
- Px melakukan BAK sendiri di kamar mandi

b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari?
Px makan 3x sehari. Status nutrisi px terpenuhi, px mengonsumsi daging ayam dan
telur. Px mengonsumsi kudapan buah-buahan.

Bagaimana nafsu makannya?

- Nafsu makan px waktu di rawat 2x sehari dan tidak habis
- Nafsu makan sesudah di rawat 3x sehari (habis)

Bagaimana berat badannya?

- BB px saat di rawat 60 kg
 - BB px saat ini 63 kg

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 13.00 s/d 15.00
Tidur malam, lama : 21.00 s/d 05.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur :
- Sebelum tidur px menggosok gigi terlebih dahulu
- Px saat bangun tidur meminum air putih

2) Gangguan tidur
Klien tidur dengan nyaman dan nyenyak.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

3) Kemampuan lain-lain
- Mengantisipasi kebutuhan hidup :
 Makan makanan yang bergizi seimbang
 Melakukan olahraga 2x dalam seminggu (sesuai kemampuan)
 Disarankan untuk minum air mineral ± 3 liter/hari

- Membuat keputusan berdasarkan keinginannya

Px membuat keputusan tergantung keinginannya

- Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri

Px bisa melakukan perawatan mandiri seperti mengonsumsi obat

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Mekanisme koping klien maladaptif karena bila ada masalah reaksi klien sering melamun
dan tidak mampu menyelesaikan masalah sendiri.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
- Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan:
Klien mengatakan dalam hidupnya semua anggota keluarga berarti dirinya, klien sering
bercerita pada ibunya.

- Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

Jelaskan:
 Klien tidak pernah mengikuti kegiatan apapun dalam masyarakat
(pengkajian,karangtaruna)

- Masalah dengan pendidikan, spesifiknya

Jelaskan:
Klien mengatakan sudah lulus SLTA, klien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang
lebih tinggi, karena klien ingin langsung bekerja

- Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya

Jelaskan:
Klien mengatakan berhenti dari pekerjaannya sebagai cleaning service karena gajinya
sedikit dan klien malu karena tidak bisa menolong kedua orangtuanya.

- Masalah dengan perumahan, spesifiknya

Jelaskan:
Klien mengtakan dirumah tinggal bersama orangtuanya,beserta dua adik perempuan dan
satu laki-laki. Klien pernah dikroyok dengan warga setempat karena mabuk-mabukan

- Masalah dengan ekonomi, spesifiknya

Jelaskan:
Klien mengatakan keluarganya cukup memenuhi keperluannya sehari-hari.

- Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya

Jelaskan:
Klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit jiwa sekali karena ngamuk-ngamuk
dilingkungan tempat tinggal dan dibawa ke RSJ llu di ikat satu malam.

- Masalah lainnya, spesifiknya

Jelaskan:
Tidak ada
Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial: Menarik diri

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/ gangguan jiwa,
perawatan dan pelaksanaannya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-obatan
atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan
spesifiknya masalah tsb.
o Penyakit/gangguan jiwa
 o Sistem pendukung
o Faktor presipitasi
o Penatalaksanaan
o Lain-lain, jelaskan

Jelaskan : klien mengatakan dirinya tidak sakit apa-apa, dia merasa seperti orang-orang
normal biasanya
Diagnosa Keperawatan : ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik.

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Medis
F.20.6 (skizofrenia simpleks)

2. Diagnosa Multi Axis

Axis I : Regiment terapi tidak efektif
Axis II : Isolasi diri: menarik diri
Axis III : Defisit perawatan diri
Axis IV : Kerusakan komunikasi verbal
Axis V : Intoleransi aktivitas
Axis VI : Keputusasaan
Axis VII : Resiko tinggi cidera
Axis VIII : Perubahan proses pikir
Axis IX : Ketidakefektifan pelaksanaan program terapeutik

3. Terapi medis
- Cpz 100 mg 0-0-1
- Risperidone 2 mg 1-0-1