Anda di halaman 1dari 10

NAMA : FARDATUL MUYASAROH

KELAS : S1 KEPERAWATAN B
NIM : A11801747

LAMPIRAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK


STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

I. PENGKAJIAN
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap Mukhsonah Suku Bangsa Indonesia
Tempat/ tgl lahir Kebumen, 05 April 1957 Pendidikan -
terakhir
Jenis Kelamin Perempuan Kalirejo, kebumen
Status Perkawinan Janda Alamat ………………………
Agama Islam ………………………

2. Keluarga yang bisa dihubungi


Nama : lina
Alamat : kalirejo, kebumen
No. Telp : 0896657345
Hubungan dengan klien : anak
3. Riwayat pekerjaan dan status klien
Pekerjaan saat ini : jaga warung
Sumber pendapatan : warung
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : menyanyi
Bepergian/ wisata :-
Keanggotaan organisasi :-

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari


1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3X sehari
Nafsu makan : baik
Jenis makanan : sayuran
Alergi terhadap makanan :
Pantangan makan :
2. Eliminasi
Frekuensi BAK : 6x sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : 3x
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : sering BAK di malam hari
Frekuensi BAB : 1x sehari
Konsistensi : lembab
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada

3. Personal Higene
a. Mandi
Frekeunsi mandi : 2x sehari
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : ya
b. Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :2x sehari
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : ya
Frekuensi :…………………………………………..
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : ya
c. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 1x seminggu
Kebiasaan mencuci tangan : 3x sehari
2. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : 5 jam
Tidur siang : 1 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : sulit tidur di malam hari
3. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : jalan santai
Nonton TV : ya
Berkebun/ memasak : tidak
4. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) : tidak
Minuman keras (ya/ tidak) : tidak
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : tidak
5. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. masak 06.00-07.00

2. mandi 07.30-08.00

3. bersih bersih rumah 07.00-09.00

4. jaga warung 09.00-13.00

5.istirahat 12.00-15.00

6.besrih bersih rumah 15.00-16.00

7.mandi 16.30-17.00
C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
= sering mengalami pusing, susah tidur
b. Gejala yang dirasakan
= pusing
c. Faktor pencetus
= kelelahan, sering memikirkan sesuatu
d. Timbulnya keluhan : (*) mendadak ( ) bertahap
e. Waktu timbulnya keluhan : saat beraktifitas
f. Upaya mengatasi : tiduran, minum obat
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : hipertensi
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu,dll) : tidak ada
c. Riwayat kecelakaan : -
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : pernah
e. Riwayat pemakaian obat : ya
f.
3. Pengkajian/ Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ( TTV ) :
ND : 20x/i
TD: 150/80 mmHg
RR: 18x/i
S : 36,50C
Kesadaran umum : Compos Mentis
Penampilan umum : Pasien tampak baik-baik saja
Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: Pasien Tampak sehat

b. BB/TB : 55 kg/148 cm
c. Rambut
Inspeksi: kepala simetris
Palpasi: normal
Jenis rambut : ikal
Warna rambut : hitam
Kebersihan rambut/kulit kepala: cukup bersih (sedikit berketombe)

d. Mata
Fungsi pengihatan: kabur (min:2,6) Palpebra: terbuka
Ukuran pupil: simetris isokor
Konjuntiva: tidak pucat sclera: putih
Lensa/iris: adanya kekeruhan lensa
Oedema palpebra: tidak ada
Pupil: miosis
Replek cahaya : (+)
e. Telinga
Fungsi pendengaran: baik
fungsi keseimbangan: baik
Kebersihan: sedikit kotor
Daun telinga: simetris
Mastoid: tidak ada
Secret: ada sedikit
Warna sekret: abu-abu

f. Mulut,gigi,dan bibir
Membrane mukosa: agak kering
kebersihan mulut: bersih
Keadaan gigi: tidak lengkap
Tanda radang(bibir, gusi, lidah): tidak ada radang
Kesulitan menelan: tidak ada

g. Dada
Inspeksi: normal (retrasi dinding dada tidak ada)
Palpasi: normal (ekspansi paru simetris)
Perkusi: tidak resonan pada kedua paru
Auskultasi: Vesikuler

h. Abdomen
Insfeksi: simetris
Auskultasi: BU 18 x/i
Perkusi: tympani
Palpasi: tidak ada pembesaran hepar ataupun limfa

i. Kulit
Warna kulit(sianosi,ikterus, pucat, eritema, dll): normal
Kelembapan: kulit pasien agak lembab
Turgor kulit: baik
Ada atau tidaknya edema: tidak ada

j. Ektermitas atas : 5555


k. Ektermitas bawah : 5554

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)


1. Masalah kesehatan kronis : hipertensi
2. Fungsi kognitif :-
3. Status fungsional :-
4. Status psikologis ( skala depresi) : tidak ada
5. Dukungan keluarga : anak dan keluarga
E. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan !
= keramik
2. Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan!
= kering
3. Tangga rumah :  Tidak ada  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
= tidak ada
4. Penerangan :  cukup,  kurang = cukup
5. Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman = aman
6. Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi = tertata rapi
7. WC :  Tidak ada  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman
(lantai licin, tidak ada pegangan)
= tidak aman
8. Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih
dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dan lain-lain)
= bersih

II. ANALISA DATA


Nama               : Ny.M
Alamat             : Ds. Kalirejo, kebumen
Dx Medis        : hipertensi
Data Etiologi Masalah
Ds:
1. Klien mengatakan memiliki Ansietas Insomnia
penyakit hipertensi atau
tekanan darah tinggi.
2. Saat ini Ny. M masih
mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin.
3. Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari jika
ingin BAK sampai 3 kali.
4. Klien mengatakan tidak pernah
tidur siang, karena tidak bisa
tidur pada saat siang hari.
5. Klien mengatakan mengalami
susah tidur, gelisah, sering
kepikiran dengan penyakitnya

Do:
1. Klien tampak tidak tidur di
waktu siang hari.
2. TD 150/80 mmHg

       

Ds:
1. Klien mengatakan sering Proses penyakit Nyeri kronis
pusing, masuk angin dan
merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
2. Klien mengatakan rasa nyeri
yang dirasakan terkadang
mengganggu aktivitasnya.
3. Klien mengatakan nyeri
dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas (P)
4. Nyeri terasa seperti
mencengkram (Q)
5. Klien mengatakan nyeri di
tengkuk (R)
6. Klien mengatakan skala nyeri 5
(S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul (T)

Do:
1. Wajah klien tampak meringis
saat menahan nyeri.

       

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
2. Insomnia berhubungan dengan ansietas
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1 Nyeri kronisSetelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan
asuhan keperawatan selama 3x komprehensif.
dengan proses
penyakit 12 jam nyeri dapat berkurang 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
dengan kriteria hasil : nyamanan.
Pain level 3. Monitor TTV
1. Nyeri berkurang dari 5 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi
menjadi 2 dengan menggunakan dengan tarik nafas dalam dan senam
menejemen nyeri. ergonimis)
2. Pasien merasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
3. TTD dalam batas normal
TD sekitar 130/80 mmHg, Nadi:
60-100x/menit, R:20-24x/menit,
S:36,5-37°C.
2 Insomnia Setelah dilakukan tindakan1. Monitor TTV
berhubungan keperawatan selama 3x12 jam,2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik
dengan diharapkan masalah insomnia relaksasi otot progresif kepada klien
ansietas Ny. K dapat teratasi dengan3. Latih klien untuk melakukan tekhnik
kriteria hasil: relaksasi otot progresif
1. Klien tampak bergairah saat4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif
mengikuti kegiatan pagi di yang dilakukan oleh klien
panti
2. Mata klien tidak nampak
merah (mengantuk)
3. Ny.K tidak terbangun pada
malam hari
Melaporkan secara verbal bahwa
insomnia berkurang
V. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Sabtu, 8 Nyeri kronis 1. Mengkaji nyeri klien S:
berhubungan P: klien mengatakan masih
Agustus 2. Melatih relaksasi
dengan proses nyeri
2020 penyakit napas dalam Q: nyeri terasa
mencengkram
3. Mengukur TTV
R: nyeri di tengkuk
S: skala 5
T: hilang timbul

O: TD: 140/90 mmHg, Nadi:


80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis belum


teratasi

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Evaluasi senam
ergonomis

Minggu 9 1. Mengkaji nyeri klien S:


P: klien mengatakan nyeri
agustus Evaluasi senam ergonomis
mulai berkurang
2020 Mengukur TTTV Q: nyeri terasa
mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 4
T: hilang timbul

O: TD: 140/70 mmHg, Nadi:


84x/menit, ,
RR: 20x/menit.

A: Masalah nyeri kronis teratasi


sebagian

P:
1. Kaji nyeri klien
2. Motivasi klien untuk
melakukan senam
ergonomis

8
Sabtu, 8 Insomnia 1. Mengukur tekanan S:
berhubungan Klien mengatakan senang
agustus darah
dengan ansietas diajarkan senam relaksasi
2020 2. Mengajarkan klien otot progresif.
tentang relaksasi otot O:
progresif: Klien nampak mempraktikan
relaksasi otot progresif
- Relaksasi otot tangan sesuai intruksi meskipun ada
- Relaksasi otot muka beberapa gerakan yang
kurang tepat.
- Relaksasi otot perut
TD : 140/90 mmHg
- Relaksasi otot kaki
A:
Masalah keperawatan
insomnia teratasi sebagian.
P:
Motivasi klien untuk
melakukan relaksasi otot
progresif setiap
sebelum.bangun tidur.

Minggu 9 Mengukur tekanan darah S:


1. Klien mengatakan sudah
agustus Mengevaluasi tentang
mempraktekkan setelah
2020 relaksasi otot progresif bangun tidur.
2. Klien mengatakan masih
terbangun di malam hari
karena pipis

O:
Klien mampu
mempraktekkan kembali
senam seralksasi otot
progresif, meskipun tidak
berurutan.
TD : 140/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan
insomnia teratasi sebagian

P:
Motivasi klien untuk
melakukan relaksasi otot
progresif setiap hari

9
10