MENU

PUTRA NUSANTARA
PUTRA NUSANTARA ASKEP KEPERAWATAN ANAK ASKEP / ASUHAN KEPERAWATAN / LP / LAPORAN
PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) NANDA NIC NOC

ASKEP / ASUHAN KEPERAWATAN / LP / LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT

LAHIR RENDAH (BBLR) NANDA NIC NOC
 January 21, 2018 ASKEP KEPERAWATAN ANAK

A.   PENGERTIAN
Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang
berat badan lahirnya saat kelahiran kurang dari 2500 gram. Dahulu
neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama
dengan 2500 gram disebut bayi premature (premature baby). Pada
tahun 1961 oleh WHO semua bayi yang baru lahir dengan berat lahir
kurang dari 2500 gram disebut Low Birth Weight Infants (BBLR).
 BBLR merupakan bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat
badan kurang dari 2500 gram atau sampai dengan 2499 gram.
BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari 2500
gram, terjadi gangguan pertumbuhan dan pematangan (maturitas) organ
yang dapat menimbulkan kematian (Hidayat, 2008).
B.    KLASIFIKASI
Bayi berat badan lahir rendah dapat digolongkan menjadi 2,
yaitu:
1.  Prematur Murni/Bayi Kurang Bulan
         Masa gestasi < 37 minggu (259 hari) dan berat badan sesuai dengan
berat badan untuk masa gestasi itu, atau biasa disebut neonatus kurang
bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).
2.  Dismaturitas/Bayi Kecil Masa Kehamilan
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa
gestasi itu, bayi mengalami retardasi pertumbuhan intra uterin dan
merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya tersebut (KMK).
Berat badan kurang dari seharusnya yaitu dibawah persentil ke-10
(kurva pertumbuhan  intra uterin Usher Lubchenco) atau dibawah 2 Standar
Deviasi (SD) (kurva pertumbuhan intra uterin Usher dan Mc. Lean).
Bayi berat badan lahir rendah dapat dibedakan berdasarkan
penanganan dan usia kehamilan ( Meddow, 2003)   yaitu antara lain:
a.    Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir
rendah dibedakan dalam:
1)     Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500-2499 gram.
2)     Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram.
3)     Bayi Berat Lahir Ekstrim rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram.
b.     Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan:
1)     Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah
persentil 3 untuk jenis kelamin dan masa kehamilan
2)     Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara
persentil ke-3 dan ke-97 kurva pertumbuhan janin.
3)     Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas
persentil ke-90 pada kurvapertumbuhan.
A.   ETIOLOGI
Penyebab  bayi dengan berat badan lahir rendah dapat disebabkan
oleh beberapa faktor (Muslihatun, 2010) antara lain:
1. Premature Murni
a.     Faktor Ibu
1)    Penyakit ibu : toksaemia, gravidarum, perdarhan antepartum,
trauma fisik dan psikologis, nefritis akut, diabetes mellitus.
2)    Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, multi
gravid dengan jarak persalinan terlalu dekat.
3)    Keadaan sosial : social ekonomi rendah, perkawinan tidak
sah.
4)     Ibu perokok, peminum alkohol, dan pecandu narkotika.
b.    Faktor janin
Hidramnion, kehamilan ganda dan kelainan kromosom.
c.     Faktor lingkungan
Tempat tinggal di dataran tinggi, radiasi dan zat racun.
2. Dismature
       Dismatur (IUGR) adalah bayi lahir dengan berat badan kurang
dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan
dikarenakan mengalami gangguan pertumbuhan dalam
kandungan. IUGR dibedakan menjadi dua, yaitu :
a.     Proportionate IUGR
Janin yang menderita distress yang lama dimana gangguan
pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-
bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dada,
lingkaran kepala dalam proporsi yang seimbang, akan tetapi
keseluruhannya masih dibawah masa gestasi yang
sebenarnya. Bayi ini tidak menunjukkan adanya Wasted oleh
karena retardasi pada janin terjadi sebelum
terbentuknya adipose tissue.
b.    Disporpotionate IUGR
 Trejadi karena distress subakut gangguan terjadi beberapa minggu
sampai beberapa hari sampai janin lahir. Pada keadaan ini
panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak
sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak Wasted dengan
tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit
kering keriput dan mudah diangkat bayi kelihatan kurus dan
lebih panjang.
          Faktor yang mempengaruhi BBLR pada dismatur antara lain:
a.     Faktor ibu : Hipertensi dan penyakit ginjal kronik, perokok,
pendrita penyakit diabetes militus yang berat, toksemia,
hipoksia ibu, (tinggal didaerah pegunungan,
hemoglobinopati, penyakit paru kronik) gizi buruk, Drug
abbuse, peminum alcohol
b.    Faktor utery dan plasenta : Kelainan pembuluh darah,
(hemangioma) insersi tali pusat yang tidak normal, uterus
bicornis, infak plasenta, tranfusi dari kembar yang satu
kekembar yang lain, sebagian plasenta lepas
c.     Faktor janin : Gemelli, kelainan kromosom, cacat bawaan,
infeksi dalam kandungan, (toxoplasmosis, rubella, sitomegalo
virus, herpez, sifillis)
d.    Penyebab lain iKeadaan sosial ekonomi yang rendah, tidak
diketahui.
D.   PATOFISIOLOGI
Semakin kecil dan semakin prematur bayi, maka akan semakin tinggi
risiko gizinya (Betz, 2003). Beberapa faktor yang memberikan efek pada
masalah gizi.
1.    Menurunnya simpanan zat gizi, cadangan makanan di dalam tubuh
sedikit. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral seperti zat besi,
kalsium, fosfor, dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan.
2.    Meningkatnya kebutuhan energi dan nutrien untuk pertumbuhan
dibandingkan BBLC.
3.    Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi
antara reflek hisap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk
 mencegah aspirasi pneoumonia belum berkembang dengan baik sampai
kehamilan 32 – 34 minggu. Penundaan pengosongan lambung atau
buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm.
Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan, pada bayi preterm
mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan
untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak dibandingkan dengan bayi
aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat
dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Begitu pula
kadar laktose (enzim yang diperlukan untuk mencerna susu) juga
sampai sekitar kehamilan 34 minggu.
Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja nafas dan
kebutuhan kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan
mengganggu makanan secara oral. Potensial untuk kehilangn panas
akibat permukaan tubuh dibanding dengan BB dan sedikitnya jaringan
lemak di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan
kebutuhan akan kalori.
A.   MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis pada bayi berat badan lahir rendah (Wong, 2003),
secara umum sebagai berikut:
1.    Berat badan lahir < 2500 gram, panjang badan £ 46 Cm, lingkar
dada < 30 cm, lingkar kepala < 33 Cm.
2.    Masa gestasi < 37 minggu.
3.    Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya
gestasi; kepala relatif lebih besar dari badan, kulit tipis, transparan,
banyak lanugo pada dahi, punggung, pelipis, dan telinga, lemak sub
kutan sedikit, osifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar,
genetalia immatur, otot masih hipotonik sehingga tungkai abduksi, sendi
lutut dan kaki fleksi, dan kepala menghadap satu jurusan, integument
tampak mengkilat dan kering, reflek moro, babynski belum sempurna.
4.    Lebih banyak tidur daripada bangun, tangis lemah, pernafasan belum
teratur dan sering terjadi apnea, refleks menghisap, menelan, dan batuk
belum sempurna.
Gangguan yang mungkin terjadi pada bayi BBLR  (Wong,
2003) antara lain:
1.    Pusat pengaturan suhu tubuh yang belum matur.
2.    Sistem immunologi belum berkembang dengan baik sehingga rentan
infeksi.
 3.    Sistem saraf pusat belum matur menyebabkan perdarahan
periventrikuler.
4.    Sistem pernafasan belum matur terutama paru-paru menyebabkan
mudah terkena penyakit membran hyalin.
5.    Immaturitas hepar sehingga metabolisme bilirubin terganggu
(hiperbilirubinemia)
B.   PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan diagnostik yang biasanya dilakukan pada bayi dengan
berat badan lahir rendah (Sitohang, 2004) adalah:
ologi
a.    Foto thoraks/baby gram pada bayi baru lahir dengan usia kehamilan
kurang bulan, dapat dimulai pada umur 8 jam.
b.   USG kepala terutama pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu
dimulai pada umur 2 hari.
atorium
a.    Jumlah sel darah putih: 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.000-
24.000/mm3, hari pertama setelah lahir yang akan menurun kadarnya
jika ada infeksi atau sepsis.
b.   Hematokrit: 43%-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan
polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau haemorhagic
perinatal)
c.    Hemoglobin: 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan
anemia atau hemolisis berlebihan).
d.   Bilirubin total: 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari,
dan 12 mg/dl pada 3-5 hari.
e.    Dextrostic: tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah
kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ke-3
f.     Pemantauan elektrolit (Na, K, Cl): biasanya dalam batas normal pada
awalnya.
h (8–12 jam post natal).
s darah
/shake test
Interpretasi:
 1)   (+)     : Bila terdapat gelembung-gelembung yang membentuk  cincin
artinya surfaktan terdapat dalam paru dengan jumlah cukup.
2)   (-)      : Bila tidak ada gelembung berarti tidak ada surfaktan.
3)   Ragu : Bila terdapat gelembung tapi tidak ada cincin.

             C.   KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering ditemukan pada klien dengan berat badan lahir
rendah (Nelson, 2003) adalah :
1.    Sindroma aspirasi mekonium (kesulitan bernafas).
2.    Hipoglikemi simtomatik.
3.    Asfiksis neonatorum
4.    Penyakit membran hialin.
5.    Hiperbilirubinemia.
 
D.  PENATALAKSANAAN
   Menurut Hidayat, 2008 setelah bayi lahir dilakukan  :
1.    Tindakan Umum
a.    Membersihkan jalan nafas.
b.   Mengusahakan nafas pertama dan seterusnya.
c.    Perawatan tali pusat dan mata.
2.    Tindakan Khusus
a.    Suhu tubuh dijaga pada 36,5-37,5 oC pengukuran aksila, pada bayi baru
lahir dengan umur kehamilan 35 minggu perlu perhatian ketat, bayi
dengan BBL 2000 garm dirawat dalam inkubator atau dengan boks kaca
menggunakan lampu.
b.   Awasi frekwensi pernafasan pada 24 jam pertama untuk mengetahui
sindroma aspirasi mekonium.
c.    Setiap jam hitung frekwensi pernafasan, bila > 60x/mnt lakukan foto
thorax.
d.   Berikan oksigen sesuai dengan masalah pernafasan yang didapat.
 e.    Pantau sirkulasi dengan ketat (denyut jantung, perfusi darah, tekanan
darah).
f.     Awasi keseimbangan cairan.
g.   Pemberian cairan dan nutrisi bila tidak ada masalah pernafasan dan
keadaan umum baik:
1)   Berikan makanan dini  early feeding untuk menghindari terjadinya
hipoglikemia.
2)   Periksa kadar gula darah 8–12 jam post natal.
3)   Periksa refleks hisap dan menelan.
4)   Motivasi pemberian ASI.
5)   Pemberian nutrisi intravena jika ada indikasi, nutrien yang dapat
diberikan meliputi; karbohidrat, lemak, asam amino, vitamin, dan
mineral.
6)   Berikan multivitamin jika minum enteral bisa diberikan secara kontinyu.
h.   Tindakan pencegahan infeksi:
1)   Cara kerja aseptik, cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.
2)   Mencegah terlalu banyak bayi dalam satu ruangan.
3)   Melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke tempat bayi dirawat.
4)   Pemberian antibiotik sesuai indikasi.
5)   Membatasi tindakan seminimal mungkin.
i.     Mencegah perdarahan berikan vitamin K 1 mg dalam sekali pemberian.
          E.   PROGNOSIS
Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, seperti; masa
gestasi (semakin muda dan semakin rendah berat badan bayi makin
tinggi angka kematiannya), komplikasi yang menyertai (asfiksia/iskemia,
sindrom gangguan pernafasan, perdarahan intra ventrikuler, infeksi,
gangguan metabolik, dll).
         F.   ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan menurut ( Wong, 2003) meliputi :
         1.   Pengkajian
a.    Pegkajian umum
1)   Dengan menggunakan timbangan elektronik, timbang setiap hari, atau
lebih sering apabila diinstruksikan.
2)   Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.
3)   Gambarkan bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat,
kemudahan bernafas, adanya edema, dan lokasinya.
4)   Gambarkan adanya deformitas yang nyata.
5)   Gambarkan adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala
terangguk-angguk, meringis, alis berkerut.
b.   Pengkajian pernafasan
1)   Gambarkan  bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi,
selang dada, atau penyimpangan lain.
2)   Gambarkan otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial,
interkostal, atau retraksi subklavikular.
3)   Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.
4)   Auskultasi dan gambarkan bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi,
ronki basah, area yang tidak ada bunyinya, mengorok, penurunan udara
masuk, keseimbangan bunyi nafas.
5)   Tentukan apakah penghisapan diperlukan.
6)   Gambarkan tangisan bila tidak diintubasi.
7)   Gambarkan oksigen ambien dan metode pemberian, bila diintubasi
gambarkan ukuran selang, jenis ventilator dan penyiapannya, serta
metode pengamanan selang.
8)   Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial
oksigen dan karbon dioksida dengan oksigen transkutan dan
karbondioksida transkutan.
c.    Pengkajian kardiovaskular
1)   Tentukan frekuensi dan irama jantung.
2)   Gambarkan bunyi jantung, termasuk adanya murmur.
3)   Tentukan titik intensitas maksimum, titik di mana bunyi dan palpasi
denyut jantung yang terkeras (perubahan pada titik intensitas maksimum
dapat menunjukkan pergeseran mediastinal).
4)   Gambarkan warna bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.
5)   Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.
6)   Tentukan tekanan darah. Tunjukkan ekstremitas yang digunakan dan
ukutan manset, periksa setiap ekstremitas setidaknya sekali.
7)   Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi perifer
mottling.
8)   Gambarkan monitor, parameternya, dan apakah alarm berada pada
posisi “on”.
d.   Pengkajian gastrointestinal
1)   Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat,
tanda-tanda eritema dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat,
lengkung susu yang dapat dilihat, status umbilikus.
2)   Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan
dengan pemberian makan.
3)   Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.
4)   Gambarkan jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah
samar dan atau penurunan substansibila diinstruksikan atau
diindikasikan dengan tampilan feses.
5)   Gambarkan bisisng usus, ada atau tidak ada.
e.    Pengkajian genitourinaria
1)   Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.
2)   Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).
3)   Periksa BB (pengkajian paling akurat untuk hidrasi).
f.     Pengkajian neurologis-muskuloskeletal
1)   Gambarkan gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan,
menonjol, tingkat aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia
gestasi.
2)   Gambarkan posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi.
3)   Gambarkan reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek
plantar, dan reflek yang diharapkan.
4)   Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).
g.   Pengkajian suhu
1)   Tentukan suhu kulit dan aksila.
2)   Tentukan dengan suhu lingkungan.
h.   Pengkajian kulit
1)   Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi,
lepuh, abrasi atau area gundul, khususnya di mana alat pemantau,
infus, atau alat lain lontak dengan kulit, periksa juga dan perhatikan
adanya preparat kulit yang digunakan (misal plester,, providin-iodin).
2)   Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah,
terkelupas, dll.
3)   Gambarkan adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.
4)   Tentukan apakah kateter infus intravena atau jarum berada pada
tempatnya dan amati adanya tanda-tanda infiltrasi.
5)   Gambarkan jalur pemadangn kateter infus intravena, jenis (arteri, vena,
perifer, umbilikus, sentral, vena sentral perifer), jenis infus (obat, salin,
dekstrosa, elektrolit, lemak, nutrisi parenteral total), jenis pompa infus
dan frekuensi aliran, jenis jarum (kupu=kupu, kateter), tampilan area
insersi.

     2.   Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada bayi dengan berat
badan lahir rendah (Wong , 2003) yaitu:
a.     Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas
paru dan neorumuskular, penurunan energi, dan keletihan.
b.     Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol
suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan
c.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuan tubuh (resiko
tinggi) berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
nutrisi karena imaturisasi dan/atau penyakit.
d.     Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan karakteristik fisiologis imatur dari bayi preterm
dan/ atau imaturisasi atau penyakit
e.     Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang
pengetahuan dan krisis situasional

    3.   Intervensi
Intervensi yang dapat dilakukan pada bayi baru lahir rendah adalah:
 a.      Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru dan
neorumuskular, penurunan energi, dan keletihan.
Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi, penurunan ventilasi per menit,
penggunaan otot bantu pernapasan, napas pendek, frekuensi napas <
25 atau > 60 x/menit.
Tujuan  :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien menunjukkan pola napas
efektif.
Kriteria:
Jalan nafas tetap paten, tidak ada tarikan intercosta, frekuensi
pernafasan 30- 60x/menit, oksigenasi adekuat
Menurut Wong , 2003, intervensi dan rasional dari pola nafas tidak
efektif antara lain:
INTERVENSI RASIONAL
1)     Obsevasi adanya tanda-tanda 1) Mengetahui adanya nafas
distress pernafasan cuping hidung, retraksi,
takipnea, sianosia dan SPO2

2)     Observasi respon bayi terhadap2) Mengetahui manfaat dari

terapi oksigenasi terapi

3)     Berikan alat bantu pernafasan

3) Meningkatkan fungsi
4)     Posisi untuk pertukaran udara
pernafasan
yang optimal, seperti posisi
telungkup dan posisi telentang 4) telungkup: posisi
dengan leher sedikit ekstensi ini menghasil kan perbaikan
dan hidung menghadap ke atap oksigenasi, pembrian makan
dalam posisi “mengendus”. ditoleransi dengan lebih baik,
dan lebih mengatur pola tidur.
5)     Hindari hiperekstensi leher.
Telentang: untuk mencegah
adanya penyempitan jalan
6)     Lakukan pengisapan. nafas.
5) Karena akan mengurangi
diameter trakhea.
6) Untuk menghilangkan mukus
7)     Hindari penggunaan posisi yang terkumulasi dari
Trendelenburg.
 nasofaring, trahkea, dan
selang endotrakheal.
7)    Karena ini akan
menyebabkan peningkatan
8)     Gunakan posisi semi-telungkup TIK dan menurunkan
atau miring. kapasitas paru akibat dari
gravitasi yang mendorong
organ ke arah diafragma.
9)     Pertahankan suhu lingkungan
yang netral. 8)    Untuk mencegah aspirasi
pada bayi dengan mukus
berlebihan atau yang sedang
diberi makan.
9)    Untuk menghemat
penggunaan oksigen.
 
b.     Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan kontrol
suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan.
Batasan karakteristik :
Kondisi demam atau hipotermia yang sukar disembuhkan dengan terapi
antipiretik, fluktuasi suhu tubuh diatas atau dibawah rentang normal, kulit
kemerahan atau pucat, frekuensi pernapasan dan denyut jantung,
dehidrasi ringan atau berat, kulit teraba hangat atau dingin.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien
menunjukkan termoregulasi  yang adekuat dan dapat mempertahankan
suhu tubuh stabil .
Kriteria Hasil :
Suhu aksila bayi tetap dalam rentang normal untuk usia pasca konsepsi,
suhu dalam batas normal (36,5-37,5 C)
Menurut Wong, 2003 intervensi dari termoregulasi tidak efektif antara
lain sebagai berikut:
INTERVENSI RASIONAL
1) Pantau suhu axila bayi 1) Untuk mengontrol suhu
2) Pantau tanda-tanda hipertermi 2) Untuk menentukan terapi
dan hipotermi selanjutnya.
 3) Tempatkan bayi pada inkubator,3) Untuk mempertahankan suu
penghangat radian, atau tubuh stabil.
pakaian hangat dalam
keranjang terbuka.
4) Untuk mempertahankan
4) Atur unit servokontrol atau suhu kulit dalam rentang
kontrol suhu udara sesuai termal yang dapat diterima.
kebutuhan
5) Untuk menurunkan
kehilangan panas.
5) Gunakan pelindung panas
6) Untuk kehilangan panas
plastik bila tepat.
radian langsung.
6) Periksa suhu bayi dalam
hubungannya dengan suhu
ambien dan suhu unit pemanas.7) Untuk menentukan
euglikemia.
7) Pantau nilai glukosa darah.

Intervensi keperawatan Perawatan Metode Kangguru terhadap masalah

keperawatan Termogulasi yang tidak efektif.

Bayi baru lahir tidak dapat mengatur temperatur tubuhnya secara

memadai dan dapat dengan cepat kedinginan jika kehilangan panas
( hipotermia ) berisiko tinggi untuk jatuh sakit atau meninggal jika bayi
dalam keadaan basah dan tidak di selimuti mungkin akan mengalami
hipotermi meskipun berada dalam ruangan yang begitu hangat. Bayi
prematur atau berat badan rendah sangat rentan terhadap terjadinya
hipotermia.
Metode kangguru adalah metode perawatan dini dengan sentuhan
kulit antara ibu dan bayi baru lahir dalam posisi kangguru. Pelaksanaan
perawatan metode kangguru dilakukan pada semua bayi-bayi kecil, ada
dua cara yaitu perawatan metode kangguru intermitten adalah
perawatan pada bayi-bayi yang masih terpasang infus, oksigen dan
masih dalam perawatan inkubator dilakukan selama 1-2 jam sedangkan
perawatan metode kangguru kontinu ( terus menerus selama 24 jam /
hari ) dilakukan pada bayi-bayi yang sudah stabil tanpa infus, oksigen
dan bayi aktif, reflek isap baik serta ibu mendukung dilakukan PMK
(Efar, 2008).
Pelekatan bayi BBLR pada bayi akan membantu suhu tubuh bayi
tetap stabil karena ibu mengkondisikan tempat yang sama dengan
 kondisi saat berada di rahim. Penelitian yang dilakukan Nurlaila tahun
2014 menunjukkan pengaruh yang signifikan antara pelaksanaan PMK
denagn hipotermi pada bayi  baru lahir dengan nilai p value 0,000 < a
0,05. Hal ini menunjukkan bahwa semakin baim pelaksanaan PMK
semakin baik suhu bayi BBLR.

c.    Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang

Batasan Karakteristik :
Suhu > 37,5°C (Nanda, 2006)
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien tidak menunjukkan
infeksi nosokomial.
Kriteria Hasil :
Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi nosokomial, tanda-tanda
vital dalam batas normal (TD: 80/45 mmHg, HR:120-160x/menit, S:36,5-
37,5°C, RR: 30-60x/menit)
Menurut Wong, 2003, intervensi dan rasional dari resiko infeksi antara
lain sebagai berikut:
INTERVENSI RASIONAL
1)  Pastikan
bahwa semua pemberi1) Untuk meminimalkan
perawatan mencuci tangan pemajanan pada organisme
sebelum dan setelah mengurus infektif.
bayi .
2)  Pastikanbahwa semua alat 2) Untuk meminimalkan
kontak dengan bayi sudah pemajanan pada organisme
bersih atau steril. infektif.
3)  Cegah personel dengan infeksi 3) Untuk mencegah penularan
saluran pernafasan atas atau penyakit dari petugas ke bayi.
infeksi menular agar tidak
mengadakan kontak langsung
dengan bayi.
4)  Isolasi
bayi lain yang 4) Untuk mencegah penularan
mengalami infeksi sesuai penyakit kepada bayi lain.
kebijakan institusional.
5) Untuk mencegah infeksi
5)  Instruksikan pekerja perawatan nosokomial.
 kesehatan da orangtua dalam
prosedur kontrol infeksi.
6)  Beriterapi antibiotik sesuai
instruksi.
7)  Pastikan aseptik ketat atau
sterilisasi seperti terapi IV
perifer, pungsi limbal, dan
pemasangan kateter arteri atau
vena.
6) Untuk mematikan agen infeksius.
7) Untuk mencegah infeksi nosokomial.

d.   Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna nutrisi
Batasam karakteristik :
Keengganan untuk makan, diarea, kunjunctiva dan membrane mukosa
pucat, merasa tidak mampu untuk mengingesti makanan, tonus oto
buruk, asupan makanan tidak adekuat.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan asupan nutrisi adekuat
Kriteria Hasil :
Klien mndapatkan nutrisi yang adekuat, dengan masukan kalori untuk
mempertahankan keseimbangan nitrogen positif, dan menunjukkan
penambahan BB yang tepat. bayi mendapatkan kalori dan nutrien
esensial yang adekuat.
Menurut Wong, 2003 intervensi dan rasional dari ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh antara lain:
INTERVENSI RASIONAL
1)  Pertahankan cairan parenteral 1) Untuk mempertahankan
atau nutrisi parenteral total balance cairan.
sesuai intruksi.
2) Untuk menncegah terjadi
2)  Tantau adanya tanda-tanda diare karena intileransi
intileransi terhadap terapi laktosa.
patenteral total, terutama
protein dan glukosa.
 3)  Kaji
kesiapan bayi umtuk 3) Untuk mencegah tersedak.
menyusu pada payudara ibu,
khususnya kemampuan untuk
mengkoordinasikan menelan
dan pernafasan.
4)  Susukan bayi pada payudara 4) Untuk meminimalkan risiko
ibu bila penghisapan kuat, serta aspirasi.
menelan dan refleks muntah
ada (biasanya pada usia
gestasi 35 sampai 37 minggu).
5)  Ikuti
protokol unit untuk 5) Untuk menghindari intoleransi
meningkatkan volume dan pembrian makan.
konsentrasi formula.
6)  Gunakan pemberian makan
6) Karena makan dengan ASI
orogastrik bila bayi mudah lelah
dapat mengakibatkan
atau mengalami penghisapan,
penurunan BB.
refleks muntah atau menelan
yang lemah.
7)  Bantu ibu mengeluarkan ASI
7)   Untuk menciptakan dan
mempertahankan laktasi
sampai bayi dapat menyusu
ASI.

e.    Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

karakteristik fisiologis imatur dari bayi preterm atau imaturitas atau
penyakit
Batasan karakteristik :
Kelemahan, kehausan, punurunan turgor kulit, membrane mukosa
kering, nadi meningkat, tekanan darah menurun, penurunan pengisian
kapiler, peningkatan suhu tubuh, berat badan menurun.
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan pasien menunjukkan
hidrasi yang adekuat.
Kriteria Hasil:
Tidak terdapat dehidrasi, hidrasi dapat tercapai. Tanda – tanda vital
stabil (TD: 80/45 mmHg, HR:100-220x/menit, S:36,5-37,5°C, RR: 30-
60x/menit), turgor kulit normal, membrane mukosa lembab.
Menurut Wong, 2003 intervensi dan rasional dari resiko tinggi
kekurangan volume cairan antara lain:
INTERVENSI RASIONAL
1)    Kaji
stasus hidrasi (turgor kulit, 1)   Untuk menentukan tingkat
tekanan darah, edema, berat hidrasi.
badan, membrane mukosa,
fontanel).
2)    Pantaudengan ketat cairan dan
elektrolit 2)   Untuk menentukan IWL.
3)    Pantau keluaran urin dan nilai
laboratorium. 3)   Untuk bukti dehidrasi atau
4)    Pastikan masukan cairan hidrasi berlebuhan.
oral/parenteral yang adekuat. 4)   Untuk mengatasi dehidrasi.
5)    Atur cairan parenteral dengan
ketat.
5)   Untuk menghindari dehidrasi,
hidrasi berlebihan atau
ekstravasasi.
6)    Hindari
pemberian cairan 6)   Untuk mencegah beban
hipertonik. berlebihan pada ginjal imatur
dan vena yang rapuh.

STUDI KASUS BBLR

Bayi NF laki-laki usia 3 hari dirawat diruang SCN 2 hari ke 3. Bayi NF

adalah neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan sesuai masa
kehamilan dengan diagnosa medis distress pernapasan e.c hialin
membrab deasese. Bayi lahir dengan masa gestasi 32 minggu dan berat
lahir 1450 gram. Bayi lahir dengan SC atas indikasi gawat janin. Pada
saat dilakukan pengkajian bayi berusia 3 hari. Bayi sadar dirawat dalam
inkubator dengan setting suhu 33 0 C. Pernapasan pasien masih dibantu
dengan buble CPAP dengan PEEP 7 dan Fi O 2 21 %. Pasien tampak
 sesak ada retraksi minimal. Pernapasan 52 x/menit, regular. Suhu
36,6 0 C. Nadi 165 x/menit. Saturasi oksigen 98 %.

     1.   DATA FOKUS
a.    Data obyektif
-         Masa gestasi 32 minggu
-         BBL 1450 gram
-         Riwayat SC atas indikasi gawat janin
-         Usia 3 hari
-         Dirawat dalam inkubator dengan setting 33 0 C
-         Terpasang buble CPAP dengan PEEP 7 dan Fi 0 2  21 %
-         Tampak retraksi minimal
-         R : 52 x/menit teratur
-         Suhu 36,6 o C
-         Nadi 165 x/menit
-         Saturasi O2 : 98 %
-         Tampak sesak
b.   Data subyektif : -
      2.   ANALISA DATA
N DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
O
1. Data obyektif : Ketidakefektifan Imaturitas paru
pola nafas dan
-     Tampak sesak
neorumuskular,
-     Tampak retraksi penurunan energi,
minimal dan keletihan
2. Data obyektif : Ketidakefektifan Usia yang ekstrem
termoregulasi (kontrol suhu yang
-      BBBL 1450 gram
imatur dan
-      Usia 3 hari penurunan lemak
tubuh subkutan)
 3. Data obyektif : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
nutrisi : kurang dari mencerna
-      BBL 1450 gram
kebutuhan tubuh. makanan karena
-      Usia 3 hari imaturisasi
-      Dirawat dalam
inkubator dengan
setting 33 0 C
-      Terpasang buble
CPAP dengan
PEEP 7 dan Fi
02  21 %
4. Data obyektif : Resiko kekurangan Berat badan
volume cairan ekstrem
-      BBL 1450 gram
5. Data obyektif : Risiko infeksi Pertahanan
imunologis yang
-      Masa gestasi 32
kurang
minggu
-      BBL 1450 gram
-      Riwayat SC atas
indikasi gawat janin
-      Usia 3 hari

      3.   PRIORITAS MASALAH
a.    Ketidakefektifan pola nafas b.d. imaturitas paru dan neorumuskular,
penurunan energi dan keletihan.
b.   Ketidakefektifan termoregulasi b.d. usia yang ekstrem (kontrol suhu yang
imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan).
c.    Risiko infeksi b.d pertahanan imunologis yang kurang.
d.   Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
b.d. ketidakmampuan mencerna makanan karena imaturisasi.
e.    Kekurangan volume cairan b.d. berat badan ekstrem.

     4.   DIAGNOSA, NOC DAN NIC

Diagnosa 1 :
 Ketidakefektifan pola nafas b.d. Imaturitas paru dan neorumuskular,
penurunan energi, dan keletihan.
NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien menunjukkan pola napas
efektif dengan kriteria hasil :
a.    Status pernafasan : kepatenan jalan nafas
-       Frekuensi pernapasan normal
-       Irama pernafasan normal
-       Kedalaman inspirasi normal
-       Penggunaan otot bantu nafas ringan
b.   Status pernafasan : pertukaran gas
-       Saturasi oksigen normal
-       Keseimbangan ventilasi dan perfusi normal.
-       Tidak ada sianosis
NIC :
a.    Manajemen ventilasi mekanik : non invasive
-       Monitor kondisi yang memerlukan dukungan ventilasi non invasive
-       Monitor kontraindiksi dukungan ventilasi non-invasive
-       Konsultasikan dengan profesional kesehatan lainnya dalam memilih
jenis ventilator non-invasive terbatas, aliran terbatas denagn volume
siklus atau CPAP.
-       Mulai pengkajian tubuh secara menyeluruh dan setiap pergantian
caregiver
-       Tempatkan pasien pada posisi semifowler
-       Berikan perlindungan pada wajah untuk menghindari dari kerusakan
kulit wajah.
-       Pastikan alarm ventilator hidup
b.   Bantuan ventilasi
-       Pertahankan kepatenan jalan nafas.
-       Posisikan pasien untuk mengurangi dipsnoe.
-       Posisikan untuk mefasilitasi pencocokan ventilasi / perfusi ( good lung
down ) dengan tepat.
-       Monitor efek-efek perubahan posisi pada oksigenasi.
-       Monitor pernapasan dan status oksigenasi.
          Diagnosa 2 :
Ketidakefektifan termoregulasi b.d. usia yang ekstrem (kontrol suhu
yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan).
NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien menunjukkan
termoregulasi  yang adekuat dan dapat mempertahankan suhu tubuh
stabil dengan kriteria hasil :
a.    Termoregulasi : Baru lahir :
-         Suhu tubuh stabil.
-         Tidak terjadi hipotermi.
-         Napas teratur.
-         Tidak terjadi perubahan warna kulit.
-         Hiperbilirubinemia tidak terjadi.
b.   Perfusi jaringan : perifer :
-         pengisian kapiler jari dipertahankan dalam batas normal.
-         pengisian kapiler jari kaki baik.
-         suhu kulit ujung kaki dan tangan normal.
-         kekuatan denyut nadi karotis baik.
NIC :
a.     manajemen lingkungan
-         ciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien.
-         singkirkan bahaya lingkungan.
-         singkirkan benda-benda yang bernbahaya dari lingkungan pasien.
b.    manajemen cairan
-         timbang BB setiap hari dan status pasien.
-         jaga intake yang akurat dan catat output.
-         monitor status hidrasi.
-         monitor tanda-tanda vital.
-         berikan cairan degan tepat.
c.     pengaturan hemodinamik
-         monitor adanya tanda dan gejala masalah pada status perfusi.
-         Monitor denyut nadi perifer, pengisian kapiler, suhu dan warna
ekstremitas
d.    perawatan bayi prematur
-         monitor stimulus dilingkungan bayi.
-         kurangi cahaya yang ambient.
-         tutup mata bayi saat mendapat lampu.
-         posisikan inkubator jauh dari sumber kebisingan.
Diagnosa 3 :
Risiko infeksi b.d pertahanan imunologis yang kurang.
NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan klien tidak menunjukkan
infeksi nosokomial dengan kriteria hasil :
Keparahan infeksi : baru lahir
-       ketidakstabilan suhu tubuh ringan.
-       Tidak terjadi hipotermia
-       wajah tidak pucat
-       tidak takikardi
NIC :
Kontrol infeksi :
-         bersihkan lingkungan dengan baik
-         ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol
-         isolasi pasien yang terkena pasien menular
-         batasi jumlah pengunjung
-         ajarkan cuci tangan yang baik dan benar kepada tenaga kesehatan
-         pastikan penanganan aseptik dari semua aliran IV
-         memberikan intake yang sesuai.
Diagnosa  4  :
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d.
Ketidakmampuan mencerna makanan karena imaturisasi.
NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan asupan nutrisi adekuat
dengan kriteria hasil:
Status nutrisi bayi
-         Intake nutrisi cukup adekuat
-         Intake makanan lewat selang
-         Intake cairan intravena
-         Intake cairan parenteral
NIC :
a.     manajemen cairan
-         timbang BB setiap hari dan status pasien
-         jaga intake yang akurat dan catat output
-         monitor status hidrasi
-         monitor tanda-tanda vital
-         berikan cairan degan tepat
b.     manajemen berat badan
-         monitor mengenai hubungan asupan nutrisi dengan berat badan
c.      terapi intravena
-         verifikasi perintah untuk terapi IV
-         jaga teknik aseptik dengan tepat
-         seleksi dan saipkan IV pompa infus sesuai indikasi
-         berikan pengobatan IV sesuai indikasi
-         monitor kecepatan aliran IV selama pemberian infus
-         monitor tanda vital
Diagnosa 5 :
Kekurangan volume cairan b.d. Berat badan ekstrem
NOC :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan pasien menunjukkan hidrasi
yang adekuat dengan kriteria hasil :
a.    Hidrasi
-         turgor kulit tidak terganggu
-         membran mukosa lembab
-         intake cairan adekuat
-         perfusi jariingan baik
c.     Termoregulasi : Baru lahir
-         Suhu tubuh stabil
-         Tidak terjadi hipotermi
-         Napas teratur
-         Perubahan warna kulit
-         hiperbilirubinemia
d.   Perfusi jaringan : perifer
-         pengisian kapiler jari dipertahankan
-         pengisian kapiler jari kaki dipertahankan
-         suhu kulit ujung kaki dan tangan normal
-         kekuatan denyut nadi karotis baik
NIC :
a.     manajemen cairan
-         timbang BB setiap hari dan status pasien
-         jaga intake yang akurat dan catat output
-         monitor status hidrasi
-         monitor tanda-tanda vital
 -         berikan cairan degan tepat
b.     Terapi intravena
-         verifikasi perintah untuk terapi IV
-         jaga teknik aseptik dengan tepat
-         seleksi dan saipkan IV pompa infus sesuai indikasi
-         berikan pengobatan IV sesuai indikasi
-         monitor kecepatan aliran IV selama pemberian infus
-         monitor tanda vital

DAFTAR PUSTAKA

Betz, C.L., Sowden, L.A. 2003. Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak I. Jakarta:
Salemba Medika
Meddow, R. 2005. Luctere notes Pediatrika.Erlangga
Muslihatun, Wafi Nur. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Balita. Yogyakarta:
Fitramaya
Nanda, 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika. Jakarta
Nelson, W.E 2003. Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15. Jakarta: EGC
Sitohang, Nur Asnah. 2004. Asuhan Keperawata pada Bayi Berat Badan Lahir
Rendah. Medan: Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Wong, Donna. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, Edisi 4. Alih
bahasa Monica Ester. Jakarta: EGC
SHARE THIS
Share on FacebookTweet on TwitterPlus on Google+

Makalah Discharge Planning (Perencanaan Pemulangan)

4 JUTA ORANG MATI TIAP TAHUN KARENANYA...

Emoticon
 

 Popular

 Label

 Arsip

ASKEP HIPERSENSITIVITAS NANDA NIC NOC

ASKEP HIPERTENSI NANDA NIC NOC

 PERUBAHAN SENSORI

DISINFEKSI DAN STERILISASI ENDOSCOPY

ASKEP STROKE (NANDA, NIC, NOC)

 

TERAPI BERMAIN

 ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) ASFIKSIA NEONATORUM

 ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) PASIEN DENGAN VENTILATOR MEKANIK

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) ANEMIA NANDA NIC NOC


STRESS DAN ADAPTASI

RECENT COMMENTS
SEARCH THIS BLOG

 Advertise
 Sitemap
 About
 Contact
 Home
MENU
REPORT ABUSE
CONTRIBUTORS

 Alex
 Mj
 Unknown
ANDA HARUS BACA
BUKU DAN ATLAS KEPERAWATAN KEDOKTERAN

Kami menyediakan berbagai EBOOK atlas anatomi dan EBOOK keperawatan. DIJAMIN
BERKUALITAS. Silahkan dicek bila berminat sms no dibawah. EBO...
FLICKR
LABEL

ASKEPKEPERAWATAN ANAKKEPERAWATAN KRITISKEPERAWATAN MANAJEMENMEDIKAL BEDAHNON

ASKEP

Copyright © 2015 PUTRA NUSANTARA All Right Reserved