No.

Kontrak :
026.KK/EPC-Jargas/PPK-2/2019
BERITA ACARA
No. BA : JRG2/KPD/3209/GA/KGRT/…………………….

PEKERJAAN PEMASANGAN JARINGAN GAS BUMI UNTUK RUMAH TANGGA

DI KABUPATEN CIREBON
TA.2019

Perihal : Serah Terima Unit Kompor Gas Rumah Tangga Tanggal : 2019
Rev. :

No DESKRIPSI
1 Pada hari ini ................, tanggal ............. bulan ............................... tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah
dilaksanakan Pekerjaan Pemasangan & Serah Terima Unit Kompor Gas Rumah Tangga di Area Kabupaten
Cirebon.
Bahwa dengan ini KSO Pratiwi-Dhamma 2019 telah melaksanakan pemasangan dan penyerahan
- 1 Unit Kompor beserta aksesorisnya,
dengan rincian sebagai berikut :

No. Meter :___ ___ ___ ___ ___ ___

No Awal Meter : ______________________
No. Reg/WO : CRB - ………….. / ………………K – 3209 - 2019
Nama :___________________________________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
No Telepon : ___________________________________________________________________________
RT/RW : ___________________________________________________________________________
Kelurahan/ Desa : ___________________________________________________________________________
Sektor : ___________________________________________________________________________
ID Pelanggan PLN : ___________________________________________________________________________
Daya Listrik : ___________________________________________________________________________

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh : Diketahui Oleh : Diterima Oleh : Diterima Oleh :
KSO Pratiwi Dhamma
PT. Kwarsa Hexagon Tim Pendukung PPK Operator Pelanggan
2019

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Posisi : Posisi : Posisi : KTP / CAS Posisi :