PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

PUSKESMAS MALIGANO
Jalan Poros Maligano – Ronta Km.3

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

NOMOR: 445/ /III/2018

Yang bertanda tanggan dibawah ini;

Nama : Wa Ode Herlina, SKM
NIP : 196412311984122025
Pangkat/Golongan : Pembina Muda IV/A
Jabatan : Kepala puskesmas Maligano

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : HENDRI ANDRIANI,AMK
Tempat tanggal lahir : SAMALAKAMBULA,27 JULI 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Perawat
Unit kerja : Puskesmas Maligano

Menerangkan bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai tenaga suka rela

di Puskesmas Maligano Kecamatan Maligano Kabupaten Muna.
Demikian surat keputusan ini dibuat, untuk dapat digunakan seperlunya.

Maligano, Maret 2018

Kepala Puskesmas Maligano

WA ODE HERLINA, SKM

NIP.196412311984122025
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupatan Muna Barat
Di-
Tempat

Dengan hormat
Yang bertanda tanggan dibawah ini:
Nama : rasid, AMKG
Alamat : Desa Sidamangura, Kec. Kusambi
Tempat/Tanggal Lahir : Masara, 06 Juli 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
No.Hp : 085238704920
Tahun Lulus : 2011
Nomor STR : 29 04 5 1 2 17-2149750
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin
Kerja (SIK). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Foto Copy Ijazah Terakhir terlegalisir
2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat kerja
4. Foto Copy KTP
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.
6. Surat keterangan sehat dari dokter
Demikian permohonan ini kami ajukan atas bantuan Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Sidamangura , Juni 2020

Yang bermohon

SARNA SOSIAWAN PUTRI, AMKG

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Muna Barat
Di _
Laworo

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sarna sosiawan putri, AMKG
Alamat : Desa Sidamangura, Kec. Kusambi
Tempat/Tanggal Lahir : Masara, 13 juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
No.Hp : 085398712510
No STR : 28 04 5 2 2 17-1392322
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Perawat Terapis gigi dan mulut (SIPTGM). Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan :
1 Foto Copy Ijazah Terakhir
2 Foto Copy STR yang masih berlaku
3 Surat Pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat kerja
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
6. Rekomendasi organisasi profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terimah
kasih.

Sidamangura, Juni 2020

Yang bemohon

SARNA SOSIAWAN PUTRI, AMKG

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertanda tanggan dibawah ini:

Nama : HENDRI ANDRIANI,AMK

Tempat/tanggal lahir :SAMPALAKAMBULA,27 JULI 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Pengabdi
Alamat : Desa Raimuna Kecamatan Maligano

Menyatakan bahwa saya benar-benar memiliki tempat praktek yang beralamat di

Puskesmas Maligano, Kecamatan Maligano, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Maligano, Maret 2018

Pemohon

HENDRI ANDRIANI,AMK