No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
1. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
1. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Ny. Sri Agustiani
b.Hubungan responden dengan 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 2
neonatus 4.Keluarga lain 5Lainnya

c.Apakah responden tinggal 1. Ya 2. Tidak

bersama neonatus 1
1.2 a.Nama responden Tn. Miftah
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. 1
Kakak
c.Apakah responden tinggal 4.Keluarga lain5.Lainnya
bersama neonatus 1
1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian 11/ 11/ 2020 hh/bb/tt

b.Jam kematian 11/ 15 jam/menit

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
8
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir)
2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu 1

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus Bayi Ny. Sri Agustiani
3.2 Nama ibu Ny. Sri Agustiani

Hal 1 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.3 Umur ibu 23 tahun

3.4 Pekerjaan ibu IRT
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 4
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah 1
3.7 Nama bapak Tn Miftah
3.8 Umur bapak 25 tahun
3.9 Pekerjaan bapak Karyawan
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu 4
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: Bojongpetir
RT/RW: 01/ 07
Kecamatan: Tanggeung
Kabupaten/Kodya: Cianjur
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah 2
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
1
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
1
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak 1
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak 1
1
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 7 km
b. Bisa ditempuh dalam 20 menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas 6 km
b. Bisa ditempuh dalam 15 menit

4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
............Pada hari Selasa tanggal 09-06-2020 pkl 11.00 petugas memeriksa pasien
atasnama Ny. Sri Agustiani 23 th, kp. Tegalgombong Ds. Bojongpetir dengan hasil
pemeriksaan TD 100/70 mmHg, N 80, R 20, S 36,5 TFU 28 cm, DJJ 128, His (-)
PD v/v Tak, portio tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-) dan petugas membawa pasien ke
Poned dengan diagnosa G1P0A0 Parturient aterm kala I fase laten dengan KPD 2 jam.
Pasien diobservasi d Poned, pkl 15.00 wib pasien dikonsulkan ke sijagoan dengan hasil
pemeriksaan djj 162/ irreguler . hasil konsul pasien direhidrasi dan dilakukan
pemasangan Oksigen 3 lpm. Setelah dpantau selama 12 jam dan djj belum ada
perbaikan, pasien kembali dikonsulkan ke sijagoan dan dokter Puskesmas. Pukul 00.30
wib sijagoan baru menjawab hasil advice dari RSUD Cianjur. Hasil Advice dari RSUD

Hal 2 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Cianjur pasien harus dirujuk dan didampingi suami di Ambulance.. Pasien dirujuk ke
RSUD Cianjur pkl 01.30 wib dengan O2 terpasang. Pada tanggal 11-06-2020 petugas
mendapat kabar dari keluarga pasien Ny. Sri bahwa pasien dilakukan tindakan operasi
Caesar pada pukul 11.00 wib dan bayinya tidak langsung menangis. Menurut keluarga
pasien bayi nya dilakukan penanganan oleh dokter dan hasilnya bayi tidak tertolong.
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 11./06 / 2020hh/bb/tt
11/00 jam/menit
b.Jam kelahiran
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati 1
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun 1
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah 8
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 2300 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 36 minggu,
saat neonatus lahir atau .………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak 2
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak

Hal 3 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

e. Mata 1.ya 2. Tidak

f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut ....................................
diatas
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak 2
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 1
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……….. 1
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……… 1
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1.Ya 2. Tidak 1
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan 2
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas 1
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu 2
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

Hal 4 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak
perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci
resusitasi
Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no
4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan :
1. Resusitasi sederhana (Langkah awal)
2. Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif)
3.Tidak dilakukan tindakan
Jelaskan yang dilakukan: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

4.15 Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
b.Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f.Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g.Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................
2. Tidak
Diperiksa petugas kesehatan
h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak 2
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia 0 hari 2.Tidak 1
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal: 1
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak

Hal 5 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol

Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif 3
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia……… keluarg
(dengan perabaan) 3.Demam, pada usia……………………. a tidak
tahu
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
4.23 Ubun-ubun 1. Rata
2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak

Hal 6 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..
diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.36 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
a. Kemana neonatus dirujuk?
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )................................................................................................

Hal 7 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

...........................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
....................................................................................................................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
Gravida/Partus/Abortus G1P0A0

5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7 1
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 6
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 2
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I 2.kali,II 2 kali, III 3 kali
memeriksakan kehamilan Total: 7 kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong..Bidan
b.Tempat Puskesmas
c. Dana Jampersal
d.Pendonor darah Keluarga
e.Transport…roda 2/ 4
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
> 32 minggu 2
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 2
g. Tekanan darah tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
janin

5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak 2

merokok /alkohol/ obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKA

RANG

Hal 8 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi

Tim
5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
2
1
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
kepala/pandangan mata kabur/tekanan
darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
i. Lainnya ............
5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan Tidak ada
teratur) sampai melahirkan?
mulas
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong 1
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu 1
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 5
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga 4
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt
(terakhir)

Hal 9 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil 1

(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/Kelu Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak 2
arga/Masyara 3.Tidak tahu
kat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak 2
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah 2
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada 2
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada 2
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik 1
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik 1
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada 1
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak 2

Hal 10 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

 No Kasus

(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu

Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak 2
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak 2
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak 2
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak 2
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : .Meninggal
2. Keadaan ibu:..Sehat.
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Ai Sri Rahayu

Bidan Desa
Jabatan
Fax
Telepon
12-06-2020
Tanggal Tanda tangan:

Hal 11 dari 11 OVP 24Mei 2010 RAHASIA