Anda di halaman 1dari 24

Nama :Azizah Hana Rosiana

Tingkat : 2A
NIM : 015.20.18.444
ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN DIAGNOSA POST OPERASI SECTIO CAESAREA

A. Pengkajian Post Partum


Data Umum Klien
Initial : Ny. H Initial : Tn. M
Usia : 14 thn Usia : 22 thn
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswast
a
Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SMA
Diagnosis : Post Partum Sectio
Caesarea Hari ke-3

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Dulu


Berat
Tipe Jenis Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Penolong Badan
Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan
Lahir
Menangis
Sectio spontan dan
1 2018 Dokter Perempuan 2540 -
Caesarea tidak ada trauma
persalinan

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : tidak pernah

Riwayat Kehamilan saat ini


1. Berapa kali periksa kehamilan : 6 kali yaitu 2 kali di trimester pertama, 3 kali
di trimester kedua dan 1 kali di trimster tiga di
puskesmas di Jeneponto
2. Masalah kehamilan : Klien mengatakan mual muntah, sering
pusing pada trimester I dan sering buang air
kecil pada trimester III

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EV,EF)
Sectio Caesarea - 21 Juli 2018, 09.00 WITA
2. JK , BB / PB Bayi : L / P , 2.540 gram / 48 cm
3. Perdarahan : ± 800 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak pernah
Data Umum Klien Saat Ini
Status obstetrik : P1A0H3 Bayi rawat gabung : Ya / Tidak
Jika tidak, alasan :
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB saat hamil / TB : 55 kg / 145 cm
BB sebelum hamil : 62 kg

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,50C Pernapasan : 19 x/menit

Keluhan saat pengkajian: Klien mengatakan nyeri pada area post operasi. Selain itu,
klien juga mengeluh bahwa puting susunya masuk kedalam sehingga pada saat
menyusui, bayinya selalu menolak dan menangis. Klien mengatakan sudah BAB sejak 1
hari post operasi dan klien tampak BAK lancar. Klien juga mengatakan sering terbangun
tengah malam akibat bayi yang menangis. Klien juga mengatakan ini merupakan
kelahiran pertama dan klien mengatakan ingin mengetahui cara merawat bayi yang
benar.

Kepala dan Leher


Kepala : Tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan maupun
lukadan tidak ada nyeri tekan
Mata : Tidak ada ikterus, konjungtiva anemis, dan tidak terasa
nyeri
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret
yang menghambat pernapasan dan tidak adanyeri tekan
Mulut : Bibir tampak sedikit kering dan lidah tampak bersih
Telinga : Telinga tampak simetris, tidak ada benjolan dantidak ada
nyeri tekan
Leher : Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran tiroid maupun pembesaran kelenjar getah
bening
Masalah khusus : Tidak ada

Dada
Jantung : Bentuk dadatampak simetris dan bunyi jantung normal
Paru : Pengembangan dada simetris dan tidak terdengar
suaratambahan
Payudara : Payudara tampak simetris, areola menghitam dan tidak
ada nyeri tekan
Puting susu : Puting masuk ke dalam
Pengeluaran ASI : Produksi ASI banyak
Masalah khusus : Ketidakefektifan pemberian ASI
Abdomen
Involusi uterus
Fundus uteri : 1 jari di bawah
umbilikus
(10 cm dari
simpisis pubis)
Kontraksi : Kuat
Posisi : Tengah
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
Diastasis rectus abdominis : 10 cm × 3 cm
Fungsi pencernaan : Klien BAB 1x sehari sejak post operasi/peristaltic
usus terdengar (5 kali/menit)
Masalah khusus : Tampak luka bekas operasi pada bagian abdomen
klien. Klien mengatakan terkadang merasa nyeri pada
bagian luka operasi. Terkadang klien menunjukkan
ekspresi meringis. Hasil pengkajian nyeri
menggunakan NRS, meliputi:
P= luka jahitan bekas operasi dan sangat dirasakan
saat berjalan
Q= seperti teriris
R= bagian abdomen, tidak menjalar
S= skala 3
T= 1-2 menit
TANDA REEDA
R : Reedness : ada kemerahan
E : Edema : tidak ada
E : Ekimosis : tidak ada
D : Discharge :darah
A : Approximate : tertutup

Perineum dan Genitalia


Vagina : Integritas kulit = baik/tidak, edema/memar/hematoma
Perineum : Utuh / episiotomi / ruptur
Kebersihan : Bersih
Lokia
Jumlah : 2 kali ganti pembalut (25-50ml/pembalut)
Jenis/warna : Rubra/merah kecoklatan
Konsistensi : Cair dan terdapat stosel (seperti saat haid)
Bau : Amis
Hemoroid : Tidak ada
Derajat : -
Lokasi : -
Berapa lama : -
Nyeri : Ya / tidak
Masalah khusus : Tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Ya / tidak
Varises : Ya / tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Ya / tidak
Varises : Ya / tidak
Masalah khusus : Tidak ada

Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK : 3-4 x/hari
BAK saat ini : 3-4 x/hari Nyeri / tidak
Fekal : Kebiasaan BAB : 1 x/hari
BAB saat ini : 1vx/hari Konstipasi / tidak

Istirahat dan Kenyamanan


Pola tidur : Kebiasaan, tidur 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada
malam hari.
Klien tidak merasa puas karena sering merasa
Pola tidur saat ini : terbangun tengah malam dan tidurnya hanya 3-4 jam.
Pada saat dikaji, klien tampak mengantuk.
Keluhan : Ya / tidak
ketidaknyamanan
Sifat : nyeri saat berjalan, terbangun saat tengah malam dan
ruangan panas
Lokasi : Luka post op bagian abdomen
Intensitas Hilang timbul

Mobilisasi dan Latihan


Tingkat mobilisasi : Miring kanan dan kiri, duduk, berjalan
Latihan/senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

Nutrisi dan Cairan


Asupan nutrisi
:
Sesuai diet
Nafsu makan
:
Meningkat
Asupan cairan
:
Masalah khusus
:
Tidak ada

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis
:
Taking hold

Penerimaan terhadap bayi


:
Kehadiran bayi sangat diharapkan

Masalah khusus
:
Tidak ada

Kemampuan menyusui
:
Saat ini belum mampu menyusui dengan baik karenaputting susu masuk ke dalam.

Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini :


1. Ketorolac 30 mg/8 jam/Intravena
2. Ranitidine 50 mg/8 jam/Intravena
3. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam/intravena
4. Cefotaxine 90 mg/24 jam/intravena
5. Fetrosus sulfat 200 mg/24 jam oral
6. Asam mefenamat 500 mg/8 jam/oral

Hasil Pemeriksaan Penunjang :


Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
21 Juli 2018
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7,31 (103/uL) 4,00-10,00 (103/uL) Normal
RBC 2,93 (106/uL) 4,00-6,00 (106/uL) Menurun
HGB 8,9 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl Menurun
HCT 26,8 % 37,0-48,0 % Menurun
MCV 91,5 fl 80,0-97,0 fl Normal
MCH 91,5 pg 26,5-33,5 pg Meningkat
MCHC 30,4 gr/dl 31,5-35,0 gr/dl Menurun
PLT 169 (103/uL) 150-400 (103/uL) Meningkat
RDW-CV 15,2 10,0-15,0 Meningkat
PDW 12,1 fl 10,0-18,0 fl Normal
MPV 10,7 fl 6,50-11,0 fl Normal
PCT 0,18 % 0,15-0,50 % Normal
NEUT 4,99 % 52,0-75,0 % Menurun
LYMPH 24,6 % 20,0-40,0 % Normal
MONO 5,7% 2,00-8,00 % Normal
EO 0,09% 1,00-3,00 % Menurun
BASO 0,03 % 0,00-0,10 % Normal
Koagulasi
Waktu Bekuan 7 menit 4-10 menit Normal
Waktu Perdarahan 2 menit 1-7 menit Normal
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 150 mg/dl 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 10 mg/dl 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,48 mg/dl L(<1,3),P(<1,1) mg/dl Normal
Fungsi Hati
SGOT 16 U/L < 38 U/L Normal
SGPT 5 U/L < 41 U/L Normal

Kimia Lain
Elektrolit
Natrium 139 mmol/l 136-145 mmol/l Menurun
Kalium 3,9 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l Normal
Klorida 104 mmol/l 97-111 mmol/l Normal
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive Negative

Rangkuman Hasil Pengkajian


Ny H berusia 14 tahun masuk ke ruang perawatan nifas pada 21 Juli 2018
pukul dengan persiapan SC. Klien menjalani post Sectio Caesarea 22 Juli 2018
pukul di OK Pinang RSWS. Saat ini, Ny. L dirawat di ruang perawatan nifas,
terpasang infus cabang NaCL 20 tetes per menit. Klien melahirkan bayi
perempuan dengan BB = 2540 gram, PB = 48 cm, APGAR Score = 8/10.Status
obstetric klien P1A0.Keluhan saat ini adalah Klien mengatakan nyeri pada area
post operasi. Selain itu, klien juga mengeluh bahwa puting susunya masuk
kedalam sehingga pada saat menyusui, bayinya selalu menolak dan menangis.
Klien mengatakan sudah BAB sejak 1 hari post operasi dan klien tampak BAK
menggunakan folley katater. Klien juga mengatakan sering terbangun tengah
malam akibat bayi yang menangis. Klien juga mengatakan ini merupakan
kelahiran pertama dan klien mengatakan ingin mengetahui cara merawat bayi
yang benar. Dari hasil observasi puting inverted, klien nampak mengantuk, dan
klien tampak antusias dalam mencari informasi terkait perawatan bayi.

Perencanaan Pulang :
Perawatan putting susu dan payudara.
B. Analisa Data
Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Postpartum
Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang)

DATA MASALAH
KEPERAWATAN
DS:
 Klien mengatakan putting susunya masuk
ke dalam dan bayinya menolak saat
Ketidakefektifan pemberian ASI
disusui
DO:
 Putting susu tampak inverted
Faktor risiko :
 Terpajan pada wabah : terdapat luka post SC
Risiko infeksi
 Perban luka tampak berdarah
Hb menurun : 8,9 g/dL
DS:
 Klien mengatakan nyeri pada area post
operasi
P: luka jahitan post operasi dan sangat
dirasakan saat berjalan
Nyeri akut
Q: seperti teriris
R: bagian abdomen, tidak menjalar
T: 1-2 menit
DO:
 S: 3 NRS
DS:
 Klien mengatakan tidak puas dengan pola
tidurnya karena sering terbangun pada
malam hari
Gangguan pola tidur
 Kebiasaan tidur 6-7 jam dan saat ini
berubah menjadi 3-4 jam
DO:
 Klien tampak mengantuk
DS:
 Ibu dan ayah bayi mengatakan kesiapan
dirinya menjadi orang tua
DO: Kesiapan meningkatkan peran
 Orang tua tampak antusias dalam merawat menjadi orang tua
anaknya yang baru lahir
 Orang tua tampak antusias mencari
informasi terkait cara merawat bayi
C. Intervensi Keperawatan
Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Postpartum
Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang)
Diagnosis
Tang
No Keperawatan & Tujuan Rencana Tindakan
gal
Data Penunjang
1 23 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Konseling laktasi
Juli pemberian ASI perawatan 2x24 jam  Berikan informasi mengenai
2018 berhubungan
ketidakefektifan manfaat menyusui baik fisilogis
dengan anomaly
payudara ibu pemberian ASI maupun psikologis
teratasi dengan  Jelaskan tanda bahwa bayi
DS:
kriteria hasil membutuhkan makakn, misalnya
 Klien mengatakan
putting susunya Keberhasilan refleks rooting
masuk ke dalam menyusui : maternal  Instruksikan bayi untuk
dan bayinya
 Posisi nyaman melakukan perawatan puting
menolak saat
disusui selama menyusui susu
DO:  Menghindari  Monitori nyeri pada payudara
 Putting susu penggunaan putting  Dukung pemilihan pengeluaran
tampak
inverted buatan/dot ASI dengan pemompaan ASI
 Penyapihan dengan pompa listrik atau non
menyusui listrik
 Mengenali isyarat Pengajaran : nutrisi 0-3 bulan
untuk penyapihan  Anjurkan pasien untuk
 Ibu bebas dari memberikan ASI selama 6 bulan
mastitis atau susu formula jika ASI tidak
 Puas dengan proses cukup
penyapihan  Intruksikan orang tua membatasi
intake air ½ sampa 1 ons pada
satu waktu, 4 ons setiap hari
Pemberian makan dengan
cangkir : bayi baru lahir
 Tentukan keadaan bayi baru
lahir sebelum memberi makan
 Pegang bayi bayi baru lahir
yang dibedong dengan tegak
atau atau semi tegak sambil
menyokong bagian belakang
(punggung) bayi baru lahir,
leher dan kepala
 Pertahankan bayi dengan
sendok ke bibir bayi mendatar
sedikit dibibir bawah dengan
tepi sendok yang menyentuh
bagian luar bibir atas
 Sentuhkan sendok hingga susu
menyentuh bibir bayu lahir
 Monitor aliran susu
 Sendawakan bayi selama dan
setelah memberi makan
2. 23 Risiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi
Juli Faktor risiko : tindakan keperawatan  Cuci tangan sebelum dan
2018  Terpajan pada 1 x 24 jam, sesudah kegiatan perawatan
wabah : diharapkan infeksi pasien
terdapat luka pada pasien tidak  Ajarkan klien dan keluarga
post SC terjadi dengan kriteria mengenai teknik cuci tangan
 Perban luka hasil: dengan tepat
tampak Keparahan infeksi  Anjurkan pengunjung untuk
berdarah  Tidak ada mencuci tangan pada saat
Hb menurun : 8,9 kemerahan pada memasuki dan meninggalkan
g/dL luka post SC ruangan pasien
 Tidak ada cairan  Lakukan perawatan luka post
yang berbau busuk SC
 Tidak ada pus yang  Ajarkan klien dan keluarga
keluar dari luka mengenai tanda dan gejala
post SC infeksi dan kapan harus
 Tidak ada demam melaporkannya kepada petugas
perawatan
Kolaborasi pemberian terapi
antibiotic yang sesuai jika perlu.
3. 23 Nyeri akut Setelah perawatan Manajemen Nyeri
Juli berhubungan selama 1x24 jam,  Lakukan pengkajian nyeri
2018 dengan agen nyeri akut klien secara komprehensif
cedera fisik: berkurang dari skala 3  Observasi adanya petunjuk
prosedur bedah ke skala 1 dengan nonverbal terkait nyeri maupun
DS: kriteria hasil: ketidaknyamanan terutama pada
pasien yang tidak dapat
 Klien
Kontrol Nyeri berbicara
mengatakan  Klien mampu  Evaluasi bersama klien
nyeri pada mengurangi rasa efektifitas tindakan
area post nyeri tanpa pengurangan nyeri yang pernah
operasi analgesik dilakukan sebelumnya jika ada
P: luka  Klien melaporkan  Pilih dan implementasikan
jahitan perubahan gejala tindakan yang beragam seperti
post nyeri farmakologis dan non
 Klien tidak farmakolois untuk memfasilitasi
operasi
menunjukkan penurunan nyeri
dan sangat tanda non verbal  Ajarkan prinsip-prinsip
terkait nyeri manajemen nyeri
dirasakan  Ajarkan penggunaan teknik
saat Tingkat Nyeri nonfarmakologis seperti
berjalan  Klien mengatakan relaksasi nafas dalam, aplikasi
Q: seperti rasa nyeri telah panas/dingin dan pijatan jika
berkurang memungkinkan.
teriris
 Tanda-tanda vital  Kolaborasikan dengan tim
R: bagian dalam rentang kesehatan unntuk menggunakan
abdomen, normal teknik farmakologi jika
tidak diperlukan
menjalar  Evaluasi keefektifan dari
T: 1-2 tindakan pengontrol nyeri
menit selama pengkajian nyeri
DO: dilakukan
S: 3 NRS
4. 23 Gangguan pola Setelah dilakukan Peningkatan Tidur
Juli tidur berhubungan tindakan keperawatan
2018 dengan pola tidur 1 x 24 jam,  Tentukan pola tidur/aktivitas
tidak diharapkan pola tidur pasien
menyehatkan: teratur kriteria hasil:  Jelaskan pentingnya tidur yang
karena tanggung Tidur cukup
jawab menjadi  Kualitas tidur baik  Monitor/catat pola tidur dan
orang tua  Lama tidur jumlah jam tidur
DS: bertambah sampai  Monitor pola tidur dan catat
 Klien 6 jam kondisi fisik
mengatakan  Perasaan segar (ketakutan/kecemasan)
tidak puas setelah tidur  Monitor partisipasi dalam
dengan pola  Mudah bangun di kegiatan yang melelahkan
tidurnya saat yang tepat selama terjaga untuk mencegah
karena sering penat berlebihan
terbangun  Terapkan langkah-langkah
pada malam
hari kenyamanan seperti pijat,
 Kebiasaan pemberian posisi, dan sentuhan
tidur 6-7 jam afektif
dan saat ini
berubah
menjadi 3-4
jam
DO:
 Klien tampak
mengantuk
5. 23 Kesiapan Setelah perawatan Peningkatan pengasuhan:
Juli meningkatkan selama 2x24 jam,  Bantu orang tua terkait peran
2018 peran menjadi diagnosa dapat teratasi transisi dan harapan
dengan kriteria hasil :  Sediakan buku, pamflet, dan
orang tua
bahan lainnya terkait pengajaran
DS: Pengetahuan keterampilan pengasuhan
 Ibu dan ayah perawatan bayi:  Ajarkan orang tua menanggapi
bayi  Orang tua isyarat perilaku dari bayi
mengatakan memiliki
kesiapan pengetahuan Pendidikan orang tua: bayi
dirinya terkait  Tentukan pengetahuan,
karakteristik bayi kesiapan, dan kemampuan
menjadi orang
yang normal orang tua dalam belajar
tua  Orang tua mengenai perawatan bayi
DO: memiliki  Monitor kebutuhan belajar bagi
 Orang tua pengetahuan keluarga
tampak terkait memegang  Ajarkan orang tua keterampilan
antusias dalam bayi dengan tepat merawat bayi yang baru lahir
merawat  Orang tua  Ajarkan orang tua menyiapkan
memiliki susu formula dan pemilihannya
anaknya yang
pengetahuan  Berikan informasi mengenai dot
baru lahir terkait bayi pada orang tua
 Orang tua memposisikan  Ajarkan orang tua cara merawat
tampak bayi dengan tepat dan mencegah ruam popok
antusias  Orang tua  Dorong orang tua untuk
mencari memiliki menghadiri kelas pengasuhan
informasi pengetahuan
 Sediakan materi tertulis bagi
terkait cara
terkait cara orang tua yang sesuai dengan
memandikan bayi
merawat bayi identifikasi kebutuhan
 Orang tua pengetahuan
memiliki
 Berikan dukungan ketika orang
pengetahuan
tua belajar keterampilan
terkait perawatan
perawatan bayi
tali pusat
 Berikan informasi mengenai
karakteristik bayi baru lahir
 Demonstrasikan kepada orang
tua mengenai refleks dan
menjelaskan pentingnya refleks
dalam perawatan bayi
 Berikan informasi terkait
lingkungan yang aman bagi
bayi
D. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Inisial Pasien : Ny. H
Diagnosa Medis : Postpartum
Ruang rawat : Ruang Perawatan Nifas (Lontara 4 Bawah Belakang)

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan pemberian bayi berhubungan dengan anomaly


puting susu
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 23 Juli Pukul 10.00 Pukul 13.30
2018  Mengajarkan tentang cara S :
Dinas Pagi pemberian makan melalui  klien mengatakan ASI lancar
(Hari pertama) cangkir tapi bayi menolak untuk
Hasil : orang tua dan menyusu secara langsung
keluarga paham tentang  klien mengatakan kadang
cara pemberian makan posisi tidak nyaman saat
melalui cangkir pemberian ASI
Pukul 10.20  klien mengatakan tidak
 Mengintruksikan orang menggunakan puting
tua untuk menyendawakan buatan/dot saat pemberian
bayi setelah minum susu ASI
Hasil: keluarga  klien mengatakan mengenali
menyendawakan anak isyarat untuk penyapihan
setelah bayi minum susu  Puas dengan proses
Pukul 10.25 penyapihan
 Menginformasikan
mengenai manfaat O:
menyusui baik fisilogis  Puting susu ibu inverted
maupun psikologis  Ibu bebas dari mastitis
Hasil : orang tua paham
tentang manfaat menyusui
Pukul 10.30 A : ketidakefektifan pemberian
 menjelaskan tanda bahwa ASI belum teratasi
bayi membutuhkan P:
makan, misalnya refleks  Mengobservasi cara
rooting makan dengan cangkir
Hasil : orang tua paham  Mengevaluasi orang tua
tanda bahwa bayi untuk menyendawakan
membutuhka makan bayi setelah minum susu
pukul 11.05  Mengevaluasi tanda
 mendukung pemilihan bahwa bayi membutuhkan
pengeluaran ASI dengan makan
pemompaan ASI dengan  Mengajarkan perawatan
pompa listrik atau non puting susu
listrik
hasil : orang tua memilih
pemompaan ASI
nonlistrik
Senin, 23 Juli Pukul 14.30 Pukul 20.30
2018  Mengevaluasi tentang cara S:
Dinas siang pemberian makan melalui  klien mengatakan ASI lancar
(Hari pertama) cangkir tapi bayi menolak untuk
Hasil : orang tua telah menyusu secara langsung
mampu memberikan  klien mengatakan kadang
makanan melalui cangkir posisi tidak nyaman saat
Pukul 15.00 pemberian ASI
 Mengajarkan nutrisi : 0-3  klien mengatakan tidak
bulan menggunakan puting
Hasil : klien paham buatan/dot saat pemberian
tentang nutriri pada bayi ASI
umur 0-3 bulan dan  klien mengatakan mengenali
berencana memberikan isyarat untuk penyapihan
ASI eksklusif sampai  Puas dengan proses
umur 6 bulan penyapihan
pukul 15.30
 mengajarkan ibu untuk O:
melakukan perawatan  Puting susu ibu inverted
puting susu  Ibu bebas dari mastitis
hasil : orang tua bisa
melakukan perawatan A : ketidakefektifan pemberian
puting susu ASI belum teratasi
Pukul 17.00
 Mengevaluasi orang tua P:
dalam menyendawakan  Mengevaluasi pengajaran
bayi setelah minum susu nutrisi : 0-3 bulan
Hasil: keluarga  Mengajarkan perawatan
menyendawakan anak puting susu
setelah bayi minum susu
Pukul 17.10
 mengevaluasi tanda bahwa
bayi membutuhkan
makan, misalnya refleks
rooting
Hasil : orang tua
mengetahui tanda bahwa
bayi membutuhkan makan
Senin, 23 Juli Pukul 05.30 Pukul 07.00
2018  Mengevaluasi tentang S :
Dinas malam pengajaran nutrisi : 0-3  klien mengatakan ASI lancar
(Hari pertama) bulan tapi bayi menolak untuk
Hasil : orang tua paham menyusu secara langsung
tentang nutrisi pada bayi  klien mengatakan saat
0-3 bulan memberikan ASI merasa
nyaman
 klien mengatakan tidak
menggunakan puting
buatan/dot saat pemberian
ASI
 klien mengatakan mengenali
isyarat untuk penyapihan
 Puas dengan proses
penyapihan
O:
 Puting susu ibu inverted
 Ibu bebas dari mastitis

A : ketidakefektifan pemberian
ASI belum teratasi
P:
 Mengajarkan perawatan
puting susu
2. Selasa, 24 Juli Pukul 10.00 Pukul 13.30
2018  Melakukan perawatan S :
Dinas Pagi payudara dan puting susu  klien mengatakan ASI lancar
(Hari kedua) Hasil : orang tua paham tapi bayi menolak untuk
tentang perawatan menyusu secara langsung
payudara  klien mengatakan saat
memberikan ASI merasa
nyaman
 klien mengatakan tidak
menggunakan puting
buatan/dot saat pemberian
ASI
 klien mengatakan mengenali
isyarat untuk penyapihan
 Puas dengan proses
penyapihan

O:
 Puting susu ibu inverted
 Ibu bebas dari mastitis

A : ketidakefektifan pemberian
ASI belum teratasi

P:
Mengajarkan perawatan puting
susu
Selasa, 24 Juli Pukul 14.30 Pukul 16.00
2018  Mengevaluasi perawatan S :
Dinas siang payudara dan putting susu  klien mengatakan ASI lancar
(Hari kedua) Hasil : orang tua paham dan kadang menyusu
tentang perawatan langsung
payudara  klien mengatakan mengenali
isyarat untuk penyapihan
 Puas dengan proses
penyapihan

O:
 Puting susu ibu sudah
menonjol
 Ibu bebas dari mastitis

A : ketidakefektifan pemberian
ASI teratasi

P:
 Perawatan susu saat
dirumah

Diagnosa Keperawatan: Risiko infeksi


Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 23 Juli 09.15 14.00
2018 Melakukan perawatan luka S:
Dinas Pagi post SC  Klien mengetahui tanda-tanda
(Hari 10.00 infeksi seperti terdapat cairan
pertama)  Ajarkan klien dan keluarga yang bau yang keluar pada luka
mengenai tanda dan gejala post SC, kemerahan dan demam
infeksi dan kapan harus O:
melaporkannya kepada  Tidak ada pus, cairan berbau
petugas perawatan dan kemerahan pada luka post
 Mencuci tangan sebelum SC
dan sesudah kegiatan  S: 37oC
perawatan pasien A: Infeksi tidak terjadi
10.30 P: Lanjutkan intervensi
Mengajarkan klien dan  Cuci tangan sebelum dan
keluarga mengenai teknik cuci sesudah kegiatan perawatan
tangan dengan tepat pasien
11.00  Anjurkan pengunjung untuk
Menganjurkan pengunjung mencuci tangan pada saat
untuk mencuci tangan pada memasuki dan meninggalkan
saat memasuki dan ruangan pasien
meninggalkan ruangan pasien  Pemberian terapi antibiotic yang
sesuai jika perlu
Senin, 23 Juli 15.00 20.30
2018 Menganjurkan pengunjung S:
Dinas siang untuk mencuci tangan pada  Klien mengatakan tidak ada
(Hari saat memasuki dan tanda-tanda infeksi
pertama) meninggalkan ruangan pasien O:
 Tidak ada pus, cairan berbau
16.00 dan kemerahan pada luka post
Memberikan terapi antibiotic SC
cefotaxime  S: 36,8oC
A: Infeksi tidak terjadi
17.00 P: Lanjutkan intervensi
Mengevaluasi pasien tentang  Cuci tangan sebelum dan
pengetahuannya mengenai sesudah kegiatan perawatan
tanda-tanda infeksi pasien
 Anjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
Senin, 23 Juli 23.00 07.30
2018 Cuci tangan sebelum dan S:
Dinas malam sesudah kegiatan perawatan  Klien mengatakan tidak ada
(Hari pasien tanda-tanda infeksi
pertama) O:
 Tidak ada pus, cairan berbau
dan kemerahan pada luka post
SC
 S: 36,7oC
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Perawatan luka post SC
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
pasien
 Anjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
2. Selasa, 24 Juli 08.00 13.30
2018 Melakukan perawatan luka S:
Dinas Pagi post SC  Klien mengatakan tidak ada
(Hari kedua) tanda-tanda infeksi
10.00 O:
Mencuci tangan sebelum dan  Tidak ada pus, cairan berbau
sesudah kegiatan perawatan dan kemerahan pada luka post
pasien SC
 S: 36,6oC
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
11.00  Cuci tangan sebelum dan
Menganjurkan pengunjung sesudah kegiatan perawatan
untuk mencuci tangan pada pasien
saat memasuki dan  Anjurkan pengunjung untuk
meninggalkan ruangan pasien mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
 Pemberian terapi antibiotic yang
sesuai jika perlu
Selasa, 24 Juli 16.00 16.00
2018 Memberikan terapi antibiotic S:
Dinas siang cefotaxime  Klien mengatakan tidak ada
(Hari kedua) tanda-tanda infeksi
17.00 O:
Menganjurkan pengunjung  Tidak ada pus, cairan berbau
untuk mencuci tangan pada dan kemerahan pada luka post
saat memasuki dan SC
meninggalkan ruangan pasien  S: 36,8oC
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
pasien
 Anjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien

DiagnosaKeperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: prosedur bedah
Hari,Tanggal
No , Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 23 Juli Pukul 09.00 Pukul 13.30
2018  Melakukan pengkajian nyeri S:
DinasPagi secara komprehensif - Klien mengatakan nyeri
(Hari Hasil: Klien mengatkan berkurang
pertama) nyeri pada area post operasi - Klien melaporkan perubahan
- P: luka jahitan post gejala nyeri
operasidan sangat
dirasakan saat berjalan
- Q: seperti teriris O:
- R: bagian abdomen,  TTV dalam batas normal
tidak menjalar  Tidak ada ekspresi meringis
- S: 3  Klien mampu menggunakan
T: 1-2 menit teknik relaksasi napas dalam
 Mengajarkan klien teknik  Nyeri skala 3
non-farmakologis (relaksasi
panas dalam) A: Nyeri akut belum teratasi
Hasil: Klien mampu P:
mengikuti instruksi - Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
Pukul 12.00 - Observasi adanya petunjuk
 Menanyakan pada klien hal nonverbal terkait nyeri maupun
yang dirasakan saat nyeri ketidaknyamanan
datang - Pemberian ketorolac
Hasil: klien mengatakan 30mg/8jam/IV
nyeri masih ada dan hilang
timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 110/80 mmHg
S: 36.5oC
N: 78 x/menit
P: 19 x/menit
Pukul 13.00
 Pemberian Cetorolac
30mg/iv/8jam
Senin, 23 Juli Pukul 15.00
2018  Melakukan pengkajian nyeri
Dinas siang secara komprehensif O:
(Hari Hasil: Klien mengatkan  TTV dalam batas normal
pertama) nyeri pada area post operasi  Tidak ada ekspresi meringis
- P: luka jahitan post  Klien mampu menggunakan
operasidan sangat teknik relaksasi napas dalam
dirasakan saat berjalan  Nyeri skala 2
- Q: seperti teriris
- R: bagian abdomen, A: Nyeri akut belum teratasi
tidak menjalar P:
- S: 3 - Lakukan pengkajian nyeri
T: 1-2 menit secara komprehensif
 Mengajarkan klien teknik - Observasi adanya petunjuk
non-farmakologis (relaksasi nonverbal terkait nyeri maupun
panas dalam) ketidaknyamanan
Hasil: Klien mampu - Pemberian ketorolac
mengikuti instruksi 30mg/8jam/IV

Pukul 18.00
 Menanyakan pada klien hal
yang dirasakan saat nyeri
datang
Hasil: klien mengatakan
nyeri masih ada dan hilang
timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 119/83 mmHg
S: 36.7oC
N: 68 x/menit
P: 18 x/menit
Pukul 19.00
 Pemberian Cetorolac
30mg/iv/8jam
Senin, 23 Juli Pukul 21.30 Pukul 07.30
2018  Melakukan pengkajian nyeri S:
Dinasmalam secara komprehensif - Klien mengatakan nyeri
(Hari Hasil: Klien mengatkan berkurang
pertama) nyeri pada area post operasi - Klien melaporkan perubahan
- P: luka jahitan post gejala nyeri
operasidan sangat
dirasakan saat berjalan
- Q: seperti teriris O:
- R: bagian abdomen,  TTV dalam batas normal
tidak menjalar  Tidak ada ekspresi meringis
- S: 2  Klien mampu menggunakan
T: 1-2 menit teknik relaksasi napas dalam
 Mengajarkan klien teknik  Nyeri skala 2
non-farmakologis (relaksasi
panas dalam) A: Nyeri akut belum teratasi
Hasil: Klien mampu P:
mengikuti instruksi
- Lakukan pengkajian nyeri
Pukul 06.00 secara komprehensif
 Menanyakan pada klien hal - Observasi adanya petunjuk
yang dirasakan saat nyeri nonverbal terkait nyeri maupun
datang ketidaknyamanan
Hasil: klien mengatakan - Pemberian ketorolac
nyeri masih ada dan hilang 30mg/8jam/IV
timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 109/88 mmHg
S: 36.6oC
N: 98 x/menit
P: 20 x/menit
Pukul 07.00
 Pemberian Cetorolac
30mg/iv/8jam
2. Selasa, 24 Juli Pukul 08.30 Pukul 13.00
2018  Melakukan pengkajian nyeri S:
DinasPagi secara komprehensif - Klien mengatakan nyeri pada
(Hari Hasil: Klien mengatkan area post operasi
pertama) nyeri pada area post operasi - P: luka jahitan post operasidan
- P: luka jahitan post sangat
operasidan sangat dirasakan saat berjalan
dirasakan saat berjalan - Q: seperti teriris
- Q: seperti teriris - R: bagian abdomen, tidak
- R: bagian abdomen, menjalar
tidak menjalar - T: 1-2 menit
- S: 2 O:
T: 1-2 menit - S: 1 NRS
 Mengajarkan klien teknik A: Nyeri akut teratasi
non-farmakologis (relaksasi P: -
panas dalam)
Hasil: Klien mampu
mengikuti instruksi

Pukul 12.00
 Menanyakan pada klien hal
yang dirasakan saat nyeri
datang
Hasil: klien mengatakan
nyeri masih ada dan hilang
timbul
 Mengukur TTV
Hasil:
TD: 115/85 mmHg
S: 36.6oC
N: 74 x/menit
P: 18 x/menit
Pukul 13.00
 Pemberian Cetorolac
30mg/iv/8jam

Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak
menyehatkan: karena tanggung jawab menjadi orang tua
Hari,Tanggal
No , Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 23 Juli 09.30 24 Juli 2018 (Dinas pagi)
2018  Menjelaskan pentingnya 13.30
Dinas Pagi tidur yang cukup S:
(Hari  Monitoring pola tidur dan  Klien mengatakan kualitas
pertama) jumlah jam tidur tidurnya tidak baik
 Monitoring pola tidur dan  Klien mengatakan tidurnya
catat kondisi fisik semalam hanya 4 jam
(ketakutan/kecemasan)  Klien mengatakan tidak segar
 Monitoring partisipasi saat bangun
dalam kegiatan yang  Klien mengatakan masih sering
melelahkan selama terjaga terbangun di malam hari
untuk mencegah penat O:
berlebihan  Klien tampak mengantuk
A: Gangguan pola tidur belum
21.00 teratasi
 Melakukan pemijatan, P: Lanjutkan intervensi
pemberian posisi, dan  Tentukan pola tidur/aktivitas
sentuhan afektif pasien
 Jelaskan pentingnya tidur yang
cukup
 Monitor/catat pola tidur dan
jumlah jam tidur
 Monitor pola tidur dan catat
kondisi fisik
(ketakutan/kecemasan)
 Monitor partisipasi dalam
kegiatan yang melelahkan
selama terjaga untuk mencegah
penat berlebihan
 Melakukan pemijatan,
pemberian posisi, dan sentuhan
afektif
Diagnosa Keperawatan: Kesiapan meningkatkan peran menjadi orang tua
Hari,Tanggal,
No Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1. Senin, 23 Juli Pukul 09.00 Pukul 13.30
2018  Mengajarkan orang tua cara S:
Dinas Pagi merawat bayi (memandikan  Klien mengatakan sudah
(Hari dan perawatan tali pusat) mengetahui cara memandikan
pertama)  Memberikan dukungan bayi
dalam melakukan  Klien mengatakan sudah
perawatan bayi mengetahui cara merawat tali
pusat

O:
 Klien tampak mulai terampil
dalam memandikan bayi
 Klien tampak mulai terampil
dalam merawat tali pusat

A: Kesiapan meningkat peran


menjadi orang tua belum teratasi

P: Monitor kebutuhan belajar bagi


orang tua
Senin, 23 Juli Pukul 16.00 Pukul 20.30
2018  Memonitor kebutuhan S:
Dinas siang belajar bagi orang tua  Orang tua mengetahui risiko
(Hari bayi hipotermi
pertama) Pukul 20.00
 Mengajarkan cara O:
memposisikan bayi dengan  Orang tua tampak mengetahui
benar cara memberikan bayi posisi
yang benar

A: Kesiapan meningkat peran


menjadi orang tua belum teratasi

P: Monitor kebutuhan belajar bagi


orang tua
2. Selasa, 24 Juli Pukul 09.00 Pukul 13.30
2018  Monitor kebutuhan belajar S:
Dinas Pagi bagi orang tua  Orang tua mengatakan telah
(Hari Kedua)  Memberi informasi kepada mengetahui karakteristik bayi
orang tua terkait normal (risiko hipotermi)
karakteristik bayi normal
(risiko hipotermi)
O:
 Ibu tampak menjaga bayi agar
tetap hangat

A:
 Kesiapan meningkatkan
menjadi orang tua telah
teratasi

P:
 Intervensi dihentikan

Anda mungkin juga menyukai