Anda di halaman 1dari 2

RM 26

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG Nomor RM : …………………………………………


Nama : …………………………………………
RSUD AULIA PANDEGLANG
Tanggal Lahir : …………………………………………
Alamat : Jl. Raya Labuan Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang Jenis Kelamin : L/P
42262 Tlp. 0253(5601711) Email : rs.aulia2020@gmail.com Tanggal masuk : ..................................... Jam : ...........

SURAT PERNYATAAN PULANG APS


(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...............................…………….............................................
Tanggal Lahir : ...............................................................................................L/P
Alamat : ................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari dokter mengenai
kemungkinan-kemungkinan bahaya serta risiko yang akan timbul apabila mengehentikan rawat inap terhadap pasien yang belum
sembuh dari penyakitnya dan alternative pengobatan selanjutnya. Dengan demikian saya menyatakan untuk :

MENGHENTIKAN RAWAT INAP


Terhadap diri sendiri/ istri/ suami/ ayah / ibu/ anak/ __________________saya :
Nama Pasien : ............................................................................................
Tanggal lahir : ............................................................................................L/P
Alamat : ............................................................................................
No RM : ............................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan serta menerima semua risiko dan tidak akan
menuntut kepada pihak siapapun/ manapun

Jakarta, …………………….. Jam : .......

Saksi 1 Dokter yang merawat Pembuat Pernyataan

(…………………....……………….) (…………………............……………….) (……………..........………...…………….)

Saksi 2

(………………......………………….)

RM/ RSUDAULIAPANDEGLANG/REV01/2020
RM 26

RM/ RSUDAULIAPANDEGLANG/REV01/2020