PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG Nomor RM : …………………………………………
Nama : ………………………………………… RSUD AULIA PANDEGLANG Tanggal Lahir : ………………………………………… Alamat : Jl. Raya Labuan Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang Jenis Kelamin : L/P 42262 Tlp. 0253(5601711) Email : rs.aulia2020@gmail.com Tanggal masuk : ..................................... Jam : ...........
SURAT PERNYATAAN PULANG APS
(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................……………............................................. Tanggal Lahir : ...............................................................................................L/P Alamat : ................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari dokter mengenai kemungkinan-kemungkinan bahaya serta risiko yang akan timbul apabila mengehentikan rawat inap terhadap pasien yang belum sembuh dari penyakitnya dan alternative pengobatan selanjutnya. Dengan demikian saya menyatakan untuk :
MENGHENTIKAN RAWAT INAP
Terhadap diri sendiri/ istri/ suami/ ayah / ibu/ anak/ __________________saya : Nama Pasien : ............................................................................................ Tanggal lahir : ............................................................................................L/P Alamat : ............................................................................................ No RM : ............................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan serta menerima semua risiko dan tidak akan menuntut kepada pihak siapapun/ manapun
