EVALUASI DAN TINDAK LANJUT BAGI

PETUGAS YANG MENGIKUTI PENDIDIKAN

DAN PELATIHAN

No. Dok. :
S
No. Revisi :
O
Tgl. Terbit :
P
Halaman :

UPTD dr. Hj Riza Ariani

PUSKESMAS NIP.19790423200903
TANJUNG BARU 2001

Ruang :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No LangkahKegiatan Ya Tidak
1 Apakah Tim mutu melakukan evaluasi hasil pendidikan dan
pelatihan

2 Apakah setelah mengikuti DIKLAT pegawai melapor ke

kepala puskesmas dan menyerahkan laporan hasill
pendidikan dan pelatihan secara tertulis kepada tim
peningkatan mutu
3 Apakah Tim peningkatan mutu mendokumentasikan hasil
pendidikan dan pelatihan secara tertulis kepada tim mutu
4 Apakah pegawai mendapat tugas untuk mengikuti pendidikan
dan pelatihan dengan membawa surat tugas dari atasan
langsung
5 Apakah Tim mutu melakukan evaluasi hasil pendidikan dan
pelatihan

Compliance Rate (CR) : ………………………………………………%

Tanjung Baru,
2019

Pelaksana / Auditor

…………………………………

NIP.