SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MENGENAI KESANGGUPAN MAHASISWA

MENGIKUTI KENORMALAN BARU FK UNCEN DALAM RANGKA PENGENDALIAN

COVID-19 DI INDONESIA

Nama Lengkap :
NIK :
Alamat asal :
Alamat di Jayapura :
No telp Ortu/wali(Hp) :
Nama Mahasiswa :
No telp mhs (Hp) :
Saya sebagai orang tua/wali, telah mengetahui dan menyetujui tujuan anak saya menjalani
proses pendidikan profesi dokter di FK UNCEN berupa :
(tandai dengan tanda )
 Proses Pembelajaran Jarak Jauh **
 Proses Pembelajaran Tatap Muka / Langsung/Hands On di ** :
 Rumah sakit Pendidikan
 Fakultas Kedokteran :
 Tutorial
 Skill Lab
 Ujian Lokal (Teori/OSCE)
 UKMPPD
Dengan Mengacu pada Surat Keputusan Rektor Nomor : 1081/UN20.1.8/KM/2020 tentang
Petunjuk Teknis Kepaniteraan Klinik Pada Masa Pandemi COVID 19 Program Studi Profesi
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih maka dengan ini saya menyatakan
bahwa kondisi kesehatan anak saya berada dalam keadaan sehat/tidak sehat*** (Lampirkan
Surat Keterangan Pemeriksaan Rapid Test).
Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar dan seluruh dokumen
yang saya lampirkan adalah asli. Saya akan membebaskan FK UNCEN dan UNCEN juga
Rumah Sakit Pendidikan dari segala tuntutan, gugatan, tanggung jawab hukum, dan/atau
kerugian timbul akibat proses pembelajaran yang dilaksanakan oleh anak saya dan akibat
ketidakbenaran atau ketidakakuratan dokumen terkait surat pernyataan yang saya berikan.

Jayapura, .......................... 2020

Materai
Rp. 6000
( )
Tanda tangan & Nama Lengkap
** mencentang yang sesuai
*** coret yang tidak dipilih
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA
DALAM KESANGGUPAN MENGIKUTI KENORMALAN BARU
FK UNCEN DALAM RANGKA PENGENDALIAN COVID-19 DI INDONESIA

Nama Lengkap :
NIK :
Alamat asal :
Alamat di Jayapura :
No telp (Hp) :
No telp ortu/wali (Hp) :
Saat ini merupakan mahasiswa Pendidikan Profesi FK UNCEN
Saya sebagai Mahasiswa, telah mengetahui dan bersedia mengikuti proses pendidikan di FK
UNCEN berupa :
(tandai dengan tanda )
 Proses Pembelajaran Jarak Jauh **
 Proses Pembelajaran Tatap Muka / Langsung/Hands On di ** :
 Rumah sakit Pendidikan
 Fakultas Kedokteran :
 Tutorial
 Skill Lab
 Ujian Lokal (Teori/OSCE)
 UKMPPD
Dengan Mengacu pada Surat Keputusan Rektor Nomor : 1081/UN20.1.8/KM/2020 tentang
Petunjuk Teknis Kepaniteraan Klinik Pada Masa Pandemi COVID 19 Program Studi Profesi
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Cenderawasih maka dengan ini saya menyatakan
bahwa kondisi kesehatan saya berada dalam keadaan sehat/tidak sehat*** (Lampirkan Surat
Keterangan Pemeriksaan Rapid Test).
Saya menyatakan bahwa keterangan yang Saya berikan adalah benar dan seluruh dokumen
yang saya lampirkan adalah asli. Saya akan membebaskan FK UNCEN, UNCEN dan juga
Rumah Sakit Pendidikan dari segala tuntutan, gugatan, tanggung jawab hukum, dan/atau
kerugian timbul akibat proses pembelajaran yang dilaksanakan oleh saya dan akibat
ketidakbenaran atau ketidakakuratan dokumen terkait surat pernyataan yang saya berikan.
Jayapura, .......................... 2020
Materai
Rp. 6000
( )
Tanda tangan & Nama Lengkap
** mencentang yang sesuai
*** coret yang tidak dipilih