Anda di halaman 1dari 4

PENGKAJIAN TANGGAL 28 APRIL 2003.

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : an . f
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat dan tgl lahir : Surabaya , 1 Pebruari 2003
Umur : 3 bulan
Anak ke : I
Nama Ayah : Tn. S
Nama Ibu : Ny. W
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : S L T A.
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl Karang.Menjangan
Tgl masuk : 17-4-2003
Diagnosa medis : Hidrosephalus
Sumber informasi : Orang tua ( Bapak & Ibu pasien)

2. RIWAYAT KEPERAWATAN.
2.1 Riwayat keperawatan
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan anak rewel , anak menangis terus setelah dilakukan tepping.
b. Riwayat penyakit sekarang :
Mulai tanggal 15 april, pasien panas sejak 2 hari yang lalu, tidak mau
minum, Bab (+), Bak (+), Sesak (-), batuk (-),nafas ngorok, kejang, muntah.
bayi langsung dibawa ke rumah sakit dr soetomo.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti yang dialami
penderita tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular.
d. Riwayat imunisasi
Bayi belum mendapat imunisasi
e. Riwayat Nutrisi
Bayi sudah tidak minum ASI sejak umur 0,5 bulan. Sekarang bayi minum
PASI Nutrilon Soya.sehari 12x60 cc.
f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Pertumbuhan:
TB: 53 cm LD: 42 cm LK: 42 cm LLA: 12 cm BB:5,2 kg
Peningkatan BB sesuai rumus Behram, 1992, BB lahir :
1-5 bulan: 2 kali BB lahir
Perkembangan :
 Tahap perkembangan psikososial (Sigmon Freud)
Bayi f pada fase oral, kepuasan bayi F minum asi tidak terpenuhi karena
bayi F sudah disapih usia 0,5 bulan oleh karena ibu bayi harus bekerja,
untuk mengisap reflek mengisap by F bisa.
 Tahap perkembangan psikososial ( Erik Erikson)
Bayi lebih nyaman bila didekat ibunya, bayi tidak merasa takut bila
didekati perawat atau dokter
 Gerakan kasar, halus, bahasa, bicara, sosialisasi
-Gerakan kasar : Bayi bisa mengangkat kledua lengan dan kaki lemah
-Gerakan halus bahasa dan sosialisasi: Bayi tidak berespon dengan
suara ( saat dipanggil nama ) dan ajakan tapi bayi masih bereaksi
terhadap rangsangan cahaya.
 Tahap Perkembangan Piaget : anak mulai berinteraksi dengan
lingkungan, dimana tugas perkembangan anak melakukan kooordinasi
dan integrasi data sensorik dan pengalaman motorik serta mengenal
obyek diluar dirinya.
 Permainan : untuk anak usia 1 bulan, anak ditempatkan pada ruangan yg
terang dengan gambar (visual), diajak bicara, beri mainan lonceng
(auditory), mengganti pakaian dan memandikan dengan lembut (taktil)
dan melatih gerakan berenang (kinetik).

3. PEMERIKSAAN FISIK
 Sistem Pernapasan :
RR: 43 x/menit, Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, auskultasi
pernafasan vesikuler, Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
 Sistem Cardiovaskuler:
Bunyi S1,S2 normal, Nadi 100 x /m, capillary refill ,2 detik, tidak ada
cyanosis dan anemis
 Sistem Pencerna :
Kembung , bising usus tidak meningat/menurun, pada abdomen adanya
hernia umblikus, bayi tidak muntah, minum ASI Nutrilon Soya, Bab sehari
sekali lembek, bab 6-7 x/ hr
 Sistem Integumen :
Akral hangat, Suhu 37 c, turgor elastik ( kembali kurang dari 3 detik )., tidak
ada tanda-tanda peradangan/infeksi

 Sistem muskuloskletal :
Bayi bisa mengagkat kedua lengan dan kaki, tidak ada peningkatan tonus
otot, refleks patologis -, refleks fisologis positif.
 Sistem Persayarafan :
Kesadaran: Bayi Menangis kuat, Bayi tidak kuat, papil udem-, GCS
15,kesadaran kompos mentis.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil lab tanggal 18 April 2003
Kalium 5,95 meq/L ( 3,8-5,0)
Natrium 238 meq/L (136-144)
BS 136 mg/dl (<200)

 Hasil bacaan Thorax Foto AP tanggal 17 April 2003


Cor: Beras dan bentuk normal
Pulmo: Tampak Patchy infiltrat pada parahilar kanan
Kedua sinus Phreni cocostalis tajam
Kesimpulan : broncho Pneumonia

Lab tgl 25 April 2003


HB: 12,6 g/dl
Eo/ Raso/ Batang/ slg/ Limfo/ mono
- - - 44 56 -
trombisit : cukup banyak
Leukosit : 17.500

Tanggal 2 mei 2003


HB: 12,7 g/dl
Hitung jenis
Eo/ Raso/ Batang/ Slg/ Limfo/ Mono
- - - 86 11 2
Trombosit : cukup
Toxis (+)
Atypisch cell (+)
Leucosit : 14.200
Bilirubin :
Direk : 0,2 mg % ( 0-0,25)
Indirek : 0,8 mg% ( 0-90,75)
Total : 1,0 mg % ( 0-1,0)
TTT : 0,6 u ( 0,5 Iu)
Cross : 16 Iu (0-19 Iu)
SGOT : 24 Iu ( 0-19 Iu)
SGPT

5. Therapi
- Gentamycin 2x20mg, IM
- Parasetamol 3x85 mg, P.O