QPCR memiliki sensitivitas yang tinggi dan berkorelasi kuat dengan hasil yang diperoleh dari

pemeriksaan sumsum tulang, sehingga dapat meniadakan biopsi sumsum tulang selama pengobatan.
[29] Namun, jika qPCR tidak tersedia, maka pemantauan pengobatan harus menggunakan sitogenetik
sumsum tulang. [27, 28]

Pada pasien dengan kekurangan CHR, atau yang respon sitogenetiknya menunjukkan 100% Ph +, hasil
dari respon sitogenetik yang diukur pada 3 bulan, dan strategi pengobatan yang direkomendasikan,
adalah sebagai berikut [19]:

Ph +> 65%: Beralih ke TKI yang berbeda, pendaftaran uji klinis, atau evaluasi untuk HCT

Ph + ≤65%: Lanjutkan TKI dengan dosis yang sama

Pada pasien yang memiliki 36% -95% Ph +, hasil respon sitogenetik diukur pada 3 bulan, dan strategi
pengobatan yang direkomendasikan, adalah sebagai berikut [19]:

Ph +> 35%: Beralih ke TKI yang berbeda, pendaftaran uji klinis, atau evaluasi untuk HCT

Ph + ≤35%: Lanjutkan TKI dengan dosis yang sama

Pada pasien yang memiliki 1% -35% Ph +, hasil respon sitogenetik diukur pada 3 bulan, dan strategi
pengobatan yang direkomendasikan, adalah sebagai berikut [19]:

Ph +> 0%: Beralih ke TKI yang berbeda, pendaftaran uji klinis, atau evaluasi untuk HCT

Ph + 0%: Lanjutkan TKI dengan dosis yang sama

Pada 12 bulan, jika Ph +> 35%, maka pilihan pengobatan adalah beralih ke TKI yang berbeda,
mendaftarkan pasien dalam uji klinis, atau mengevaluasi HCT. Jika Ph + <35%, lanjutkan TKI dengan
dosis yang sama. Pantau toksisitas.

Sitogenetik sumsum tulang harus diulang jika tonggak sejarah tidak tercapai atau terjadi hilangnya
respons terhadap pengobatan. QPCR harus dilakukan dalam 1-3 bulan ketika ada peningkatan 1-log
dalam transkrip BCR-ABL1 dengan MMR. Analisis mutasi harus dilakukan jika ada peningkatan 1 log
pada transkrip BCR-ABL1 tanpa MMR. Jika tidak ada tonggak sitogenetik atau molekuler yang dicapai
pada 3, 6, atau 12 bulan setelah lini kedua dan terapi TKI berikutnya, maka terapi alternatif atau HCT
alogenik direkomendasikan.

CML yang dipercepat dan fase ledakan

Uji klinis harus direkomendasikan untuk semua pasien dengan CML fase aklerasi (AP-CML) dan CML fase
ledakan (BP-CML). Analisis mutasi dianjurkan untuk semua pasien dengan penyakit lanjut sebelum
memulai terapi TKI. Pasien yang CMLnya berlanjut ke fase lanjut saat menjalani terapi TKI memiliki
prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan CML fase lanjutan de novo.

CML fase dipercepat:

TKI direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien dengan AP-CML yang baru
didiagnosis

Pada pasien dengan perkembangan penyakit menjadi AP-CML selama menjalani terapi TKI, TKI
alternatif akan bermanfaat sebagai jembatan menuju HCT alogenik.

Omacetaxine merupakan pilihan bagi pasien dengan perkembangan penyakit menjadi AP-CML pada
terapi TKI

CML fase ledakan

Presentasi awal dengan BP-CML jarang terjadi. HCT alogenik direkomendasikan sebagai pengobatan lini
pertama dalam kasus ini. Namun, pasien yang berkembang menjadi BP-CML saat menjalani terapi TKI,
harus dialihkan ke TKI alternatif sebagai terapi jembatan sebelum HCT alogenik.

TKI bersama dengan terapi kemo induksi diindikasikan. Terapi induksi AML untuk digunakan bila terapi
induksi myeloid BP-CML dan ALL direkomendasikan pada BP-CML limfoid.

Profilaksis SSP direkomendasikan untuk tipe limfoid, karena dilaporkan adanya keterlibatan SSP. [30]

Resiko kambuh tinggi. Pilihan pengobatan termasuk infus limfosit donor (DLI); imatinib, pada pasien
yang awalnya tidak gagal imatinib; atau DLI bersama dengan imatinib.

Dasatinib mungkin efektif untuk pengobatan relaps ekstrameduler setelah transplantasi. [31]

Dosis TKI untuk penyakit stadium lanjut

Dosis TKI yang direkomendasikan untuk AP-CML dan BP-CML adalah sebagai berikut:

Imatinib - 300 mg dua kali sehari atau 600 mg sekali sehari

Nilotinib - 400 mg dua kali sehari

Dasatinib - 140 mg setiap hari

Ponatinib - 45 mg sekali sehari

Dosis omacetaxine untuk AP-CML sama dengan untuk CP-CML; omacetaxine tidak digunakan di BP-CML
Penghentian terapi TKI

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa penghentian terapi TKI dapat dilakukan pada pasien
yang dipilih dengan sangat hati-hati, setelah respons yang diinginkan tercapai dan transkrip BCR-ABL1
menjadi tidak terdeteksi secara klinis. Kira-kira 40% -60% dari pasien tersebut kambuh dalam waktu 6
bulan, tetapi biasanya, semua pasien yang kambuh merespon untuk melanjutkan terapi TKI. [32, 33,34]
Namun, penghentian TKI dikaitkan dengan efek samping yang signifikan (misalnya, nyeri
muskuloskeletal) pada beberapa pasien. [34, 19]

Pengulangan pengobatan imatinib segera setelah kekambuhan telah mencapai sisa penyakit minimal
yang tidak terdeteksi; Hasil serupa juga telah dilaporkan untuk terapi TKI lainnya. Namun, kriteria yang
sangat ketat digunakan dan jika TKI diinginkan dihentikan, semua kriteria ini harus dipenuhi dan tindak
lanjut yang cermat direkomendasikan. [19, 32]

Jaringan Kanker Komprehensif Nasional (NCCN) mencantumkan kriteria berikut untuk menghentikan
terapi TKI:

Usia ≥18 tahun

CP- CML

Tidak ada riwayat AP-CML atau BP-CML sebelumnya

Pada terapi TKI yang disetujui (imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib, atau ponatinib) minimal 3 tahun

Bukti sebelumnya dari transkrip BCR-ABL1 yang dapat diukur

Respon molekuler yang stabil (MR4; ≤0,01% Skala Internasional [IS]) selama ≥2 tahun, sebagaimana
didokumentasikan pada setidaknya empat tes, dilakukan setidaknya dengan jarak 3 bulan

Tidak ada riwayat perlawanan terhadap TKI manapun

Akses ke uji qPCR yang andal dengan sensitivitas deteksi ≥4,5 log yang melaporkan hasil pada IS dan
memberikan hasil dalam 2 minggu.

Pemantauan molekuler bulanan selama 6 bulan pertama setelah penghentian, setiap dua bulan selama
bulan 7-24, dan triwulanan setelahnya (tanpa batas waktu) untuk pasien yang tetap dalam MMR (MR3;
≤0.1% IS).

Konsultasi dengan Pusat Spesialis CML untuk meninjau kesesuaian penghentian TKI dan potensi risiko
serta manfaat penghentian pengobatan, termasuk sindrom penarikan TKI.

Untuk pasien yang kehilangan MMR, NCCN merekomendasikan untuk segera melanjutkan terapi TKI,
dengan pemantauan molekuler bulanan selama 6 bulan pertama dan setiap 3 bulan setelahnya, tanpa
batas waktu. Bagi mereka yang gagal mencapai MMR setelah 6 bulan dimulainya kembali TKI, pengujian
mutasi domain BCR-ABL1 kinase harus dilakukan, dan pemantauan molekuler bulanan harus dilanjutkan
selama 6 bulan berikutnya.