PT.

BINASAWIT MAKMUR
DAFTAR PERTANYAAN
PENILAIAN RESIKO PRIBADI TERKAIT COVID-19

Mohon dapat diisi dengan menggunakan tanda centang (√) sesuai dengan kegiatan harian Anda dengan penuh kejujuran dan
kesadaran akan bahaya COVID-19 di lingkungan kita

Hari/Tanggal : sabtu /6 juni 2020

NO KEGIATAN RESPON

A. POTENSI TERTULAR DI AREA KERJA YA TIDAK

1. Saya demam, flu, sulit bernafas, suhu tubuh > 37,5 Co

✓

2. Saya tidak melakukan desinfeksi tubuh dan area kerja ✓

3. Saya tidak menggunakan APD (masker) selama bekerja ✓

TOTAL

B. POTENSI TERTULAR DI LUAR RUMAH YA TIDAK

1. Saya pergi keluar rumah selain ke tempat kerja ✓

2. Saya menggunakan transportasi umum : online, angkot, bus, taksi, kereta api ✓

3. Saya tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan orang lain ✓

4. Saya berjabat tangan dengan orang lain ✓

5. Saya tidak membersihkan tangan dengan sebelum pegang kemudi mobil/motor ✓

6. Saya menyentuh benda (gagang pintu, handril, uang, dll) yang juga disentuh orang lain ✓

7. Saya tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain ketika : belanja, bekerja, belajar, beribadah ✓

8. Saya makan di luar rumah (warung/ restoran) ✓

9. Saya berada di wilayah kecamatan tempat pasien PDP atau positif COVID-19 ✓

TOTAL

C. POTENSI TERTULAR DI DALAM RUMAH YA TIDAK

1. Saya tidak mencuci tangan dan membersihkan badan sebelum masuk rumah ✓

2. Saya tidak merendam serta mencuci baju & celana yang digunakan selama di luar rumah ✓
3. Saya tidak segera mandi dan keramas setelah saya tiba di rumah ✓

4. Saya tidak menyediakan : tisu basah/antiseptik, masker, sabun cuci tangan bagi keluarga ✓

5. Saya berkumpul dan menerima keluarga/tamu dengan riwayat perjalanan dari daerah terjangkit ✓

6. Saya tinggal dan kontak dengan keluarga/saudara yang termasuk dalam ODP/PDP/positif ✓

TOTAL

D. DAYA TAHAN TUBUH (IMUNITAS) YA TIDAK

1. Saya dalam sehari tidak kena cahaya matahari minimal 15 menit ✓

2. Saya tidak jalan kaki/ berolahraga minimal 3 menit setiap hari ✓

3. Saya jarang minum suplemen/ vitamin C & E ✓

4. Saya tidur kurang dari 7 jam ✓

5. Saya merupakan perokok aktif ✓

6. Saya mempunyai penyakit : jantung/ diabetes/ asma/ gangguan pernafasan kronis ✓

TOTAL