............... , ................

2018
Nomor : ............................. KepadaYth.
Sifat : Gubernur Sulawesi Selatan
Lampiran : 1 Berkas c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Izin Usaha Pelayanan Terpadu satu Pintu
Pertambangan Eksplorasi
(IUP Eksplorasi) Jl. Bougenville No. 5
di-
Makassar

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Pertambangan (IUP)
Eksplorasi untuk komoditas Batuan jenis komoditas ..................
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikanpersyaratan-persyaratan sebagai bahan
evaluasi persetujuan Izin Usaha Pertambangan (IUP).
Atasperhatiannya, diucapkanterimakasih.

Hormat kami
.......................

.....................
Direktur Utama

Tembusan :
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Sulawesi Selatan
 LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI
I. PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama :
2. Alamat/Domisili :
3. NomorTelepon :
4. Faksimile :
5. Website :
6. E-Mail :
7. Status Permodalan :
a. Nasional *) :
b. Asing *) :
8. NomorPokokWajibPajak : **)
9. AktaPendirian Perusahaan : Perorangan
(disahkanolehpejabatberwenang)

10. AktaPerubahanTerakhir : Perorangan

(disahkanolehpejabatberwenang)

11. TandaDaftar Perusahaan : Perorangan

12. SIUP (Nasional)/BKPM (Asing) : Perorangan
13. SuratKeteranganDomisili : **)
14. KartuTandaPenduduk : **)
14. Daftar Perusahaan :
Pertambangandan/atauJasa
Yang masihdalamsatugrup
Keterangan :
*) diisidengan ( )
**) foto copy dokumendilampirkan
15. SusunanDireksi, Pengurus,danPemegangSaham
a. Direksi :
No. Nama Jabatan Kewarganegaraan
1.
b. Pengurus :
No. Nama Jabatan Kewarganegaraan
1.
2.
c. PemegangSaham :
No. Nama JumlahSaham NilaiSaham (Rp) (%)
1.
2.
II. JENIS KOMODITAS TAMBANGDAN LOKASIYANGDIMOHON :
Komoditas Lokasi Luas
No. Jenis IUP Ket.
Tambang Desa/Kel Kecamatan Kabupaten Provinsi (Ha)
1

Hormat kami

NAMA
Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi - Baru

Persyaratan Pelayanan

1. Surat permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanaan Terpadu Pintu Provinsi Sulawesi Selatan Cq. Bidang
Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan;
2. Susunan direksi;
3. Daftar pemegang saham;
4. Susunan pengurus;
5. Surat keterangan domisili;
6. Kartu penduduk;
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
8. SIUP/BKPM;
9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
10. Akte pendirinan perusahaan dan perubahan perusahaan (yang bergerak di
bidang usaha pertambangan) yang telah disahkah oleh pejabat yang
berwenang;
11. Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan
dan/atau geologi yang berpengalaman paling sedikit 3 tahun;
12. Peta Wilayah;
13. Daftar koordinat dengan batas geografis lintang dan bujur sesuai dengan
ketentuan sytem geografis yang berlaku secara nasional;
14. Pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
dibidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
15. Bukti penempatan jaminan kesungguhan pelaksanaan kegiatan eksplorasi;
16. Bukti pembayaran harga nilai kompensasi data informasi hasil lelang WIUP
sesuai dengan nilai penawaran;
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA AHLI GEOLOGI

Yang bertanda dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan benar adalah Tenaga Ahli Geologi Pada atas
nama izin tambang .................................................. Untuk Kelengkapan
keterangan dimaksud, dengan ini kami sampaikan Daftar Riwayat Hidup
dan Ijazah sebagaimana di diisyaratkan

Takalar, 30 Oktober 2017

PT Alefu karya Makmur

................................................
 SURAT PERNYATAAN
Yang Bertandatangan dibawah ini, kami atas nama
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Lokasi Rencana Usaha/Kegiatan
Jenis Rencana Usaha/Kegiatan :
Dengan ini menyatakan :
1. Kami sanggup mematuhi ketentuan perundang-undangan di bidang perlindungan
dan pengelolaan lingkungan hidup.
2. Kami sanggup menanggung segala akibat yang ditimbulkan oleh usaha/kegiatan
penambangan Batuan/Tanah Urug di Kabupaten Barru, Provinsi Sulawesi
selatan.
3. Bila Kami tidak melaksakan ketentuan sebagaimana tercantum dalam butir 1 dan
2 kami bersedia menghentikan pekerjaan.
4. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian
hari terdapat tidak kesesuai dalam pelaksanaan, kami siap
mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku.

.
Hormat kami

........................