Lampiran 1.

Informed Consent

LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………

Tlp / Email :……………………………………………………………………

Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dan diberikan kesempatan untuk

menanyakan yang belum dimengerti, dengan ini memberikan:

PERSETUJUAN

Mengikuti penelitian sebagai subyek penelitian dengan judul penelitian “Survei Perilaku
Masyarakat Berhubungan dengan Pandemi COVID-19 di Provinsi Jawa Timur” dan
sewaktu-waktu saya berhak mengundurkan diri.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

……………, …………………………
Yang Membuat Pernyataan

(……………………………)

Saksi 1 Saksi 2

(……………………………) (………..……………………)

1
Lampiran 2. Kuesioner
KUESIONER
SURVEI PERILAKU MASYARAKAT BERHUBUNGAN DENGAN PANDEMI COVID-19
DI PROVINSI JAWA TIMUR

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama responden :
2. Jenis kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Usia : tahun
4. Alamat rumah : Jalan _______
RT RW
Desa/Kelurahan __________________
Kecamatan
Kabupaten
5. Pendidikan : 1. Tidak sekolah/tidak tamat SD
2. Lulus SD
3. Lulus SMP/sederajat
4. Lulus SMA/sederajat
5. Lulus Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 5. Karyawan swasta
2. Petani/Nelayan 6. Wirausaha
3. Pegawai Negeri Sipil 7. Lainnya, sebutkan :
4. Anggota TNI/Polri
7. Alamat Tempat Kerja :

7. Pendapat rata-rata per bulan : Rp.

8. Jumlah anggota keluarga : orang

II. PENGETAHUAN MASYARAKAT MENGENAI COVID-19

1. Apakah ada saudara/rekan 1. Ya 3. Tidak tahu

Bapak/Ibu/Sdr yang diduga atau 2. Tidak
terinfeksi COVID-19?
2. Apakah Bapak/Ibu/Sdr : 1. Pernah, mengetahui COVID-19 dan/atau
pernah mendengar mengenai Corona
COVID- 19 atau Corona? 2. Tidak pernah
Bila tidak pernah, langsung ke bagian III no. 11
3. Jika pernah, darimana : a. Keluarga/saudara f. Media cetak
Bapak/Ibu/ Sdr mendapatkan b. Teman/tetangga g. Media Elektronik
informasi tersebut? (boleh c. Petugas kesehatan h. Media sosial
memilih lebih dari 1) d. Petugas desa/kelurahan i. Lainnya, sebutkan :
e. Ketua RT/RW

4. Menurut Bapak/Ibu/Sdr, 3. Ya 3. Tidak tahu

apakah penyakit ini berbahaya? 4. Tidak
5. Sepengetahuan Bapak/Ibu/Sdr, : 1. Cuaca buruk 4.
penyakit ini disebabkan oleh Makanan/minuman
apa? 2. Bakteri yang basi
3. Virus 5. Lainnya, sebutkan:
4. Jamur

6. Apakah orang yang terkena 1. Ya 3. Tidak tahu

penyakit ini selalu ada gejala 2. Tidak
7. Apa gejala penyakit ini? (boleh : a. Panas e. Nyeri tenggorokan
memilih lebih dari 1) b. Batuk f. Nyeri otot
c. Pilek g. Gangguan
penciuman
d. Nyeri kepala h. Lainnya, sebutkan:
e. Sesak napas

8. Apakah penyakit ini dapat 1. Ya 3. Tidak tahu

menyebabkan kematian? 2. Tidak
9. Apakah penyakit ini dapat 1. Ya 3. Tidak tahu
menular? 2. Tidak
10. Bagaimana cara penularannya? : 1. Melalui makanan
2. Melalui minuman
3. Melalui kulit/bersentuhan
4. Melalui udara
5. Melalui percikan ludah penderita
6. Lainnya, sebutkan:
11. Siapa saja yang dapat terkena : a. Bayi
penyakit ini? (boleh memilih b. Anak-anak
lebih dari 1) c. Remaja
d. Orang dewasa
e. Orang lanjut usia
f. Wanita hamil
g. Lainnya, sebutkan :
12. Bagaimana cara : a. Menggunakan masker
pencegahannya? b. Menutup mulut saat batuk
(boleh memilih lebih dari 1) c. Menjaga jarak dengan orang lain
d. Menjaga kesehatan dengan makan-
makanan bergizi
e. Menjaga kesehatan dengan istirahat cukup
f. Menjaga kebersihan dengan sering cuci
tangan menggunakan sabun
g. Menghindari kerumunan orang
h. Tetap tinggal di rumah jika tidak ada keperluan
yang sangat penting
i. Lainnya, sebutkan :
13. Bagaimana pengobatannya? : a. Tidak perlu diobati akan sembuh sendiri
b. Diobati sendiri
c. Dibawa ke dokter praktik swasta
d. Dibawa ke RS/Puskesmas
e. Lainnya, sebutkan :
f. Tidak tahu
III. SIKAP MASYARAKAT

Sangat
Sangat Tidak
No PERNYATAAN Setuju tidak
setuju setuju
setuju
1. Orang yang terkena penyakit COVID-19 karena
banyak berbuat dosa
2. Bila ada penderita COVID-19 di lingkungan di mana
saya tinggal, akan saya usulkan kepada pengurus
RT/RW supaya diminta pindah ke daerah lain
3. Bila di lingkungan di mana saya tinggal ada tenaga
kesehatan (dokter/perawat) yang bertugas merawat
penderita COVID-19, akan saya usulkan kepada
pengurus RT/RW supaya diminta pindah tempat
tinggal atau sementara tidak pulang ke rumah
4. Penyakit COVID tidak berbahaya, sama seperti
penyakit flu biasa
5. Penderita yang meninggal karena COVID-19 tidak
boleh dimakamkan di pemakaman umum di sekitar
tempat tinggal saya
6. Penderita COVID-19 tidak perlu dikucilkan karena
tidak menularkan penyakitnya kepada orang lain
7. Sekalipun saat ini masa pandemic COVID-19, bila
ada undangan pernikahan, saya akan hadir
8. Pemerintah berupaya keras untuk mencegah
penyebaran penyakit ini
9. Pemerintah sudah memberikan penjelasan yang
memadai mengenai penyakit ini
10. Pemerintah sudah menyediakan fasilitas untuk
menanggulangi penyakit ini
Saat ini pemerintah menganjurkan atau membuat
beberapa peraturan berikut. Bagaimana pendapat
Bapak/Ibu/Sdr?
11. Harus menggunakan masker saat keluar rumah
12. Menjaga jarak 1-2 meter dengan orang lain
13. Menghindari kerumunan
14. Sering mencuci tangan dengan sabun minimal 20
detik
15. Tidak mudik saat lebaran
16. Tinggal di rumah bila tidak ada keperluan yang
penting
17. Melaksanakan ibadah di rumah saja (tidak di rumah
ibadah atau tempat ibadah)
 IV. TINDAKAN MASYARAKAT

Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering Bapak/Ibu/Sdr melakukan hal-hal berikut:

Tidak Kadang/
No PERNYATAAN Sering Selalu
pernah jarang
1. Menggunakan masker bila keluar rumah
2. Menjaga jarak dengan orang lain
3. Memakai baju lengan panjang bila keluar rumah
4. Tetap bekerja seperti biasa
5. Menghindari kerumunan
6. Mencuci tangan dengan sabun setiap habis keluar
rumah
7. Mencuci tangan dengan sabun setiap sebelum
makan
8. Membawa hand sanitizer bila keluar rumah
9. Berjabat tangan (atau berpelukan/cium
tangan/cium pipi) bila bertemu dengan teman
atau saudara
10. Beraktivitas di lingkungan seperti biasa
11. Beribadah di rumah ibadah/tempat ibadah
12. Menghadiri pernikahan atau hajatan
saudara/teman/ tetangga
13. Membeli kebutuhan pokok di pasar atau swalayan
terdekat
14. Berbelanja di mall atau pusat perbelanjaan

Pewawancara,

( )

Lampiran 3. Perhitungan Statistik

LAMPIRAN HASIL PENGOLAHAN SPSS

Pengetahuan * Tindakan terhadap COVID-19

Chi-Square
Category Observed Expected
Test
a 21 12,5
b 8 12,5
0.028763765
c 8 12,5
d 13 12,5
Total 50

Crosstab

Tindakan
Pengetahuan
Positif Negatif P value

Tinggi 21 8 0.02

Rendah 8 13

Pengetahuan * Tindakan terhadap COVID-19

Chi-Square
Category Observed Expected
Test
a 18 12,5
b 11 12,5
0.0904546
c 6 12,5
d 15 12,5
Total 50

Crosstab

Sikap
Pengetahuan
Positif Negatif P value

Tinggi 18 11 0.09

Rendah 6 15