HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

Sragen, 03 April 2018

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/404/III/2018 tanggal 23 Maret 2018 tentang

Penerimaan Bintara Polri T.A. 2018, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI

Tempat/tanggal lahir : SRAGEN, 27 JULI 1999
Agama : ISLAM Suku : JAWA
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : JL. BRAWIJAYA NO.07 TAMANSARI RT.41A / RW.15,
KROYO, KARANGMALANG, KAB. SRAGEN, JAWA
TENGAH 57221
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

BINTARA Polri TA 2018. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi BINTARA Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : KASIH BASUKI

Tempat/tgl lahir : KLATEN, 05 JULI 1957
Pekerjaan : PNS GURU (PENSIUN)
Alamat : JL. BRAWIJAYA NO.07 TAMANSARI RT.41A / RW.15,
KROYO, KARANGMALANG, KAB. SRAGEN, JAWA
TENGAH 57221

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI

Tempat/tgl lahir : SRAGEN, 27 JULI 1999
Alamat : JL. BRAWIJAYA NO.07 TAMANSARI RT.41A / RW.15,
KROYO, KARANGMALANG, KAB. SRAGEN, JAWA
TENGAH 57221

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Sragen, 03 April 2018

Lurah / Kepala Desa Saya yang bertanda tangan

SUPARNO, SE KASIH BASUKI

NIP : 19610720 198603 1 011 NIP : 19570705 198403 1 012
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI

Tempat/tgl lahir : SRAGEN, 27 JULI 1999
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : JL. BRAWIJAYA NO.07 TAMANSARI RT.41A / RW.15,
KROYO, KARANGMALANG, KAB. SRAGEN, JAWA
TENGAH 57221

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sragen, 03 April 2018

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

KASIH BASUKI BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

SUPARNO, SE
NIP : 19610720 198603 1 011
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JATENG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : BAGUS MUHAMMAD Agama : ISLAM

SHOBBRI NUR FADLI
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : JL. BRAWIJAYA
Tempat Lahir : SRAGEN NO.07 TAMANSARI RT.41A RW.15,
Tanggal Lahir : 27 JULI 1999 KROYO, KARANGMALANG,
Suku : JAWA KAB. SRAGEN, JAWA TENGAH 57221
Tinggi Badan : 170cm KECAKAPAN
Berat badan : 55kg Bahasa Menulis
Rambut : IKAL/KERITING ............................... ...............................
Mata : ............................... ............................... ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah : AB ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 4 SRAGEN ........................................................................
SMP : SMPN 4 SRAGEN ........................................................................
SMA : SMAN 1 SRAGEN ........................................................................
PT/Akd :- Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
-

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : KASIH BASUKI
Tempat/tanggal lahir : KLATEN, 05 JULI 1957
Pekerjaan : PNS GURU (PENSIUN)
Alamat : JL. BRAWIJAYA NO.07 TAMANSARI RT.41A / RW.15,
KROYO, KARANGMALANG, KAB. SRAGEN, JAWA
TENGAH 57221

2. Nama ibu kandung : ARI NUR BIYATMI (ALMARHUMAH)

Tempat/tanggal lahir : SRAGEN, 22 NOVEMBER 1958
Pekerjaan :-
Alamat :-

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/ Kandung/Tiri/A Pekerjaan Alamat
o Thn ngkat
1 MUCHAMAT AFFAN EKO P 39 KANDUNG PNS TANGERANG
BUDI SANTOSO SELATAN
2 DWI MUHAMMAD NOER P 34 KANDUNG HONORER SRAGEN
CAHYO SIH BINTORO
3 BOBY ARISIH WIBOWO P 31 KANDUNG PNS SEMARANG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
 a. PASKIBRA SMAN 1 SRAGEN ‘2015
b. OSIS Sie. KANPOL (KEPEMIMPINAN DAN POLITIK) SMAN 1 SRAGEN 2016/2017

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. -
b. -
c. -
d. -

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. -
b. -
c. -
d. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)

SUPARNO, SE BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI

NIP : 19610720 198603 1 011

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH POLDA JATENG
 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor: Kep/404/III/2018
tanggal 23 Maret 2018 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2018.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI
Tempat/Tanggal Lahir : SRAGEN, 27 JULI 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. BRAWIJAYA NO.07 TAMANSARI RT.41A / RW.15,
KROYO, KARANGMALANG, KAB. SRAGEN, JAWA TENGAH 57221

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA JATENG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
BINTARA Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
BINTARA Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kota polda*, pada hari ......... tanggal .................. sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA JATENG
MATERAI
6.000,-

Irjen. Pol. Drs. Condro Kirono, M.M., M.Hum. Bagus Muhammad Shobbri Nur Fadli

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI

b. Tempat/tgl lahir : SRAGEN, 27 JULI 1999
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL. BRAWIJAYA NO.07 TAMANSARI RT.41A / RW.15,
KROYO, KARANGMALANG, KAB. SRAGEN, JAWA
TENGAH 57221

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sragen, 3 April 2018

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

SUPARNO, SE BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI

NIP : 19610720 198603 1 011

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JATENG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KASIH BASUKI
Tempat/tgl lahir : KLATEN, 05 JULI 1957
Pekerjaan : PNS GURU (PENSIUN)
Alamat : JL. BRAWIJAYA NO.07 TAMANSARI RT.41A / RW.15,
KROYO, KARANGMALANG, KAB. SRAGEN, JAWA
TENGAH 57221
selaku orang tua/wali dari :
Nama :
BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI
No Ujian :
............................................................................................
Tempat/tgl lahir :
SRAGEN, 27 JULI 1999
Pendidikan SMA :
Alamat :
JL. BRAWIJAYA NO.07 TAMANSARI RT.41A / RW.15,
KROYO, KARANGMALANG, KAB. SRAGEN, JAWA
TENGAH 57221
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Sragen, 03 April 2018
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

BAGUS MUHAMMAD SHOBBRI NUR FADLI KASIH BASUKI