Anda di halaman 1dari 1

SEKAYU, NOVEMBER 2020

KEPADA
PERIHAL : LAMARAN KERJA YTH. BUPATI MUSI BANYUASIN
DI
SEKAYU

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN / JURUSAN :
ALAMAT :
NO TELP / HP :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DITERIMA MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MUSI
BANYUASIN SEBAGAI ........... (FORMASI YANG DILAMAR) PADA ........ (UNIT KERJA
YANG DILAMAR).
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SEBAGAI
BERIKUT :
1. ASLI IJAZAH/STTB, TRANSKRIP NILAI : 1 SET
2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP : 1 SET
3. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN : 1 LEMBAR
4. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI : 1 LEMBAR
5. ASLI SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA : 1 LEMBAR
6. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH : 1 LEMBAR
SELAMA 10 TAHUN SEJAK TMT PNS YANG BERMATERAI 6000
7. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POIN YANG BERMATERAI 6000 : 1 LEMBAR
SESUAI DENGAN ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BKN NOMOR
14 TAHUN 2018
8. FOTOCOPY KTP DAN KARTU KELUARGA : 1 LEMBAR

DEMIKIANLAH PERMOHONAN SAYA, ATAS PERHATIAN DAN PERKENAN BAPAK


DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,

MATERAI :
6.000

(NAMA PELAMAR)

*) DITULIS TANGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL DAN TINTA HITAM