Bismillah Referat Qanitah
Bismillah Referat Qanitah
SPONDYLOSIS LUMBALIS
Disusun oleh:
Residen Pembimbing
dr. Anthony Evans
dr. Reza Romadhona Fahlevi
Supervisor Pembimbing
dr. Jainal Arifin, M.Kes, Sp.OT (K) Spine
Supervisor Pembimbing
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN...............................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB I. PENDAHULUAN....................................................................................1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................3
1. Definisi......................................................................................................3
2. Epidemiologi.............................................................................................3
3. Anatomi.....................................................................................................4
2.3.1 Diskus intervertebralis......................................................................6
2.3.2 Facet joints.......................................................................................9
2.3.3 Ligamen............................................................................................10
2.3.4 Biomekanisme normal kolumna vertebra lumbalis..........................11
4. Patofisiologi...............................................................................................13
5. Manifestasi Klinis......................................................................................14
6. Pemeriksaan Fisis......................................................................................15
7. Pemeriksaan penunjang.............................................................................20
8. Tatalaksana................................................................................................22
9. Komplikasi................................................................................................25
10. Prognosis...................................................................................................26
BAB III. KESIMPULAN......................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................28
iii
iv
BAB I
PENDAHULUAN
Tulang belakang terdiri atas 33 vertebrae yang terbagi menjadi regio servikal,
thorakal, lumbal, sakral, dan koksigeal. Struktur vertebra terdiri atas korpus
vertebrae pada bagian anterior dan lengkung neural yang terdiri atas pedikel dan
laminae pada bagian posterior. Penghubung antara vertebra satu dan lainnya
adalah diskus intervertebralis. Diskus ini memiliki fungsi sebagai shock absorber
dan mentransmisikan beban yang diterima oleh corpus vertebra satu ke corpus
vertebra lainnya.(1)
1
tirah baring, latihan fisik, penggunaan orthotik dan modalitas tambahan serta
farmakoterapi. Adapun tindakan intervensi minimal invasif seperti injeksi spinal
epidural, injeksi intradiskus dan annuloplasti termal juga biasa dilakukan.
Manajemen operatif yang dilakukan adalah fusi lumbar (arthrodesis). Manajemen
terbaru yang masih dalam tahap penelitian adalah terapi biologis (molekuler, gen
dan stem cells).(1), (5)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
2
2.2 Epidemiologi
Cho et al dalam penelitiannya melaporkan prevalensi spondylosis lumbalis
mencapai 66% dari populasi usia >65 tahun di Korea. Tingginya prevalensi ini
kemungkinan akibat perbedaan usia, jenis kelamin, obesitas, besar sampel,
modalitas radiografi dan variasi etnik. Bahkan dalam beberapa penelitian lain
ditemukan progresifitas dari insidens spondilosis lumbalis.(3)
Yoshimura et al. melaporkan kejadian spondylosis lumbalis lebih banyak
ditemukan di United Kingdom dibandingkan Jepang, kemungkinan akibat
perbedaan etnis. Penelitian sebelumnya mengaitkan spondylosis lumbalis dengan
usia, obesitas, dan massa tulang.(5) Yohimura et al pada penelitiannya yang lain
mendapatkan data insidens kumulatif spondylosis lumbalis pada usia 70 tahun
untuk laki-laki adalah 37.9% dan perempuan sebesar 43.8%.(6)
Berdasarkan penelitian Tsujimotot et al ditemukan adanya hubungan
antara spondylosis lumbalis dengan nyeri punggung bawah pada komunitas di
Jepang. Spondylosis lumbalis yang terjadi pada level L3-L4, L4-L5 atau L5-S1
berhubungan erat dengan nyeri punggung bawah.(5)
Spondylosis lumbalis yang menyebabkan nyeri punggung bawah dapat
menyebabkan penurunan kualitas hidup. Pada tahun 2010 penelitian yang
dilakukan oleh Global Burden of Disease (GBD) menyatakan bahwa nyeri
punggung bawah berada di peringkat tertinggi dari 291 kondisi yang
menyebabkan kerugian akibat kecacatan dengan 83 juta orang yang dinyatakan
cacat seumur hidup. (7)
2.3 Anatomi
Vertebra adalah pilar yang berfungsi sebagai penyangga tubuh dan
melindungi medulla spinalis. Vertebra terdiri atas 33 ruas tulang belakang yang
tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang servikal (vertebra
cervical), 12 ruas tulang thorakal (vertebra thoracalis), 5 ruas tulang lumbal
(vertebra lumbalis), 5 ruas tulang sakral (vertebra sakralis) dan 4 ruas tulang
coccygeal.(1)
3
Gambar 1. Tampakan lateral tulang belakang(1)
Setiap vertebra lumbalis memiliki 3 komponen fungsional: korpus vertebra
untuk menahan beban, arkus neuralis untuk melindungi elemen neural dan tulang
prosesus (prosesus spinosus dan transversus) untuk meningkatkan efisiensi kerja
otot.(8)
Korpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis, dan lengkung
neural digabungkan oleh facet (zygoapophyseal) joints (gambar 2). Ujung dari
permukaan distal korpus vertebra orang dewasa membentuk cincin tulang
kortikal. Cincin epifisis ini menjadi zona pertumbuhan pada remaja dan menjadi
tempat terikatnya annulus fibrosa. Kartilago hyaline berada didalam cincin ini
(gambar 3). Ukuran dari korpus vertebra membesar dari L1-L5 yang
menunjukkan penambahan beban yang harus diserap oleh tiap level.(8)
Arkus neural terdiri atas dua pedikel dan dua lamina (gambar 2). Pedikel
ini berada di setengah dari bagian atas korpus dan membentuk pelindung untuk
cauda equina yang berisi kanalis spinalis dari lumbar. Ligamentum flavum
(yellow ligament) mengisi ruangan interlaminar di tiap level.(8)
Tempat untuk terikatnya otot adalah prosesus transversus dan prosesus
spinosus.
4
Gambar 2. Komponen vertebra lumbalis: korpus, pedikel, facet joint superior dan inferior,
prosesus transversus dan spinosus, foramen intervertebralis dan hubungannya dengan discus
intervertebralis serta sendi posterior.(8)
Gambar 3. Cincin epifisis lebih lebar di bagian depan dan mengelilingi priringan kartilago hialin (8)
5
Gambar 4. Diskus intervertebralis dengan struktur disekitarnya(9)
6
korpus vertebra dibagian bawah dari cincin epifisis, maka spur ini
terbentuk sekitar 1 mm dari batas discus intervertebralis dan terproyeksi
secara horizontal. Hal ini membedakan morfologi radiologi traction spur
dari tipe osteofit pada umumnya (tipe claw) yang tumbuh di ujung korpus
vertebra dan melengkung melewati serat terluar dari discus intervertebralis
(gambar 6). Makna utama klinis dari traction spur adalah indikasi fase
instabilitas pada segmen vertebra(8).
Gambar 7. Annulus fibrosus tersusun atas kolagen tipe 1 yang diatur oleh sel fibroblast.
Arah serat di tiap lapisan tegak lurus terhadap lapisan dekatnya. Nukleus pulposus
tersusun atas serat kolagen tipe 2, proteoglikan berlekatan dengan molekul air, dan
kondrosit yang mengatur kolagen tipe 2 dan matriks proteoglikan (8)
7
nukleus. Distribusi radial dari beban vertikal diserap oleh serat dari
annulus seperti simpai yang mengelilingi drum berisi air (gambar 8).(8)
Gambar 8. Hoop stress. Diagram ini menunjukkan beban dari air di dalam drum ditahan oleh
simpai yang mengelilingi drum. Ketika beban terlalu besar, simpai akan pecah dan terlepas.
Fungsi annulus mirip dengan simpai pada drum air ini. (8)
c. Endplate vertebra
8
pada beban kompresi yang tiba-tiba. Transfer cairan berfungsi seperti
katup keamanan yang melindungi diskus.(8)
2.3.3 Ligamen
Terdapat empat ligamen pada vertebra lumbal yaitu ligamentum
longitudinal anterior, ligamentum longitudinal posterior, kompleks
ligamentum interspinosus / supraspinosus dan ligamentum flavum (yellow
ligament)(gambar 9).(4)
9
Ligamentum longitudinal anterior (LLA): Ligamen ini mengatur
panjang aspek anterior tulang belakang. Ligament ini menempel pada serat
annular anterior tiap diskus dan merupakan ligament yang kuat dan
berguna untuk reduksi fraktur.(4)
10
untuk menyerap dan menahan beban berkurang secara signifikan seiring
dengan degenerasi diskus lumbalis.(4)
Facet joint
Facet joint bukan merupakan penahan beban utama kecuali pada
vertebra lumbal bagian bawah, dimana facet joint dapat menerima 20%
dari beban kompresif. Peran ini sangat penting dalam pergerakan ekstensi.
Facet joint memfasilitasi pergerakan dari piringan sagittal (fleksi/ekstensi)
dan membatasi pergerakan rotasi (torsi) dan bending.(4)
Biomekanik ligamen
Ligamen dari vertebra lumbalis berlaku seperti gelang karet.
Mereka memiliki properti elastis yang memudahkan ligamen untuk
meregang dan menahan kekuatan tarikan. Dibawah kompresi, ligamen
terikat dan fungsinya menurun. Untuk menahan kekuatan tarikan, ligamen
menghasilkan pergerakan yang cukup tanpa menyebabkan cedera pada
struktur vital. Secara pasif, ligament mengatur tekanan pada segmen
sehingga otot tidak perlu bekerja terlalu berat.(4)
Ligament load bearing
Ligamen terkuat dari tulang belakang adalah ligamentum
longitudinal anterior dan kapsul facet joint. Kompleks ligamentum
interspinosus-supraspinosus memiliki kekuatan menengah, dan ligamen
terlemah adalah ligamentum longitudinal posterior. Ligamentum flavum
terdiri atas serat elastin yang signifikan jumlahnya, sebagai fungsi
peregangan dibanding tahanan.(4)
Peran kavum abdominal
Terdapat beberapa kontroversi mengenai peran kavum abdominal
dalam berbagi beban dari vertebra lumbal. Farfan mengeluarkan teori
bahwa peningkatan tekanan intraabdominal dapat melindungi vertebra
lumbalis, namun Schultz et al menyimpulkan sebaliknya. Untuk saat ini
yang perlu dipahami adalah kavum abdominal dan otot di sekitarnya
mensatbilkan tulang belakang untuk aktivitas seperti mengangkat.(4)
11
b. Tekanan intradiskus
Faktor penentu terakhir terhadap biomekanikal cedera tulang belakang
adalah tekanan intradiskus. Nachemson et al merancang transducer spesifik yang
menghitung tekanan di diskus intervertebralis L3-L4 dalam berbagai kondisi.
Mereka memeriksa diskus normal yang memperlihatkan perbedaan gaya pada
diskus dalam berbagai postur dan posisi beban. Jika gaya ini melewati beban yang
dapat diserap diskus, maka cedera pada segmen yang bergerak akan muncul, dan
perubahan patologik tampak pada kompleks tiga sendi.(4)
2.4 Patofisiologi
Perubahan degeneratif diistilahkan dengan kaskade degenerative oleh dr.
Kikardy-Willis untuk menjelaskan progresifitas dari degenerasi vertebra lumbalis.
Proses ini merupakan konsep dari kompleks tiga sendi yang tersusun dari diskus
intervertebral dan dua sendi zigoapofisis yang membentuk unit spinal fungsional,
unit anatomic terkecil dari kolumna spinalis dengan karakteristik fungsi dasarnya.
(4)
12
Fase pertama/disfungsi: biasa dipicu oleh trauma minor atau aktivitas yang
berlebihan yang menimbulkan nyeri punggung bawah. Otot tulang belakang
segmental dapat terasa sakit saat ditekan dan kaku . Fase ini terjadi akibat robekan
sirkumferensial pada annulus dan degenerasi nukleus (berkurangnya komposisi air
dan proteoglikan). Akibatnya material diskus dapat mengalami herniasi menuju ke
kanalis spinalis melalui robekan annular.(4)
Gambar 11. Kaskade degeneratif. Interaksi facet joint dan diskus intervertebralis selama tiga fase spondilosis (4)
13
2.5 Manifestasi Klinis
Pasien dengan spondylosis lumbalis biasanya memilki riwayat nyeri
punggung bawah yang persisten didaerah lumbosakral, sendi sakroiliaca dan
menjalar ke bokong dan paha belakang. Nyeri tersebut berasal dari kolumna
spinalis dan struktur sekitarnya, seperti dari komponen tulang dari kolumna
spinalis, perubahan sendi sakroiliaka atau perubahan pada jaringan lunak (diskus,
ligament dan otot). Gejala nya biasa dipicu dengan posisi duduk atau jalan dalam
waktu lama dan mereda oleh istirahat; tanda klaudikasio neurologik pada kaki
tidak terlihat kecuali disertai dengan stenosis lumbalis).(1),(3),(8)
Gejala penjalaran jarang tampak di tahapan awal. Pada tahapan akhir, kolaps
diskus terjadi signifikan yang dapat menjadi stenosis foraminal dan gejala
radikular dengan onset terlambat. Deformitas tulang belakang yang
mempengaruhi integritas struktur segmen yang bergerak disebabkan oleh proses
degeneratif. Deformitas tersebut dapat berbentuk unisegmental (spondilolistesis
degeneratif) maupun multisegmental (skoliosis atau kifosis degeneratif).(1),(3),(8)
14
Gambar 12. Inspeksi kontur tulang belakang(9)
c. Range of Motion (ROM)
Range dan ritme pergerakan tulang belakang diuji. Range dari
pergerakan fleksi ke depan diketahui dengan melihat seberapa jauh
tangan dapat menyentuh lantai. Ritme dari fleksi ke depan diketahui
dengan menempatkan ujung jari pada prosesus spinosus dan mencari
jaraknya saat tulang belakang dilakukan fleksi.(8)
15
d. Knee and ankle reflexes, respon plantarfleksi superficial
Dua pemeriksaan dilakukan dengan posisi pasien duduk diujung
meja pemeriksaan. Pertama, pemeriksaan knee and ankle reflexes. Dengan
posisi duduk seperti ini biasanya membuat pasien nyeri punggung bawah
lebih nyaman dan memudahkan pemeriksaan reflex tanpa postur yang
menimbulkan sakit (sesuatu yang akan mengacaukan pemeriksaan reflex).
Selanjutnya, reflex yang diperiksa adalah respon plantarfleksi superficial.
Salah satu yang dilhat dari respon plantar adalah kontraksi reflex dari fasia
tensor femoris.(8)
16
• 4+++ Hampir normal tapi lemah
17
(9)
Gambar 15. Pemeriksaan sensorik dan motorik
g. Tanda dari root tension
Root tension berarti nyeri pada ekstremitas yang dipicu oleh
peregangan dari nervus perifer. Beberapa tes yang dilakukan adalah
straight leg raising (SRL) test, contra lateral SRL test, popliteal
test/bowstring sign, reverse SLR test/femoral nerve stretch test.(8)
18
Gambar 18. Pemeriksaan reverse straight leg raising test
2.7 Pemeriksaan Penunjang
a. X-Ray
Pemeriksaan dengan x-ray direkomendasikan untuk pemeriksaan awal.
Tanda pada pemeriksaan x-ray yang dapat ditemukan adalah tanda-tanda
degeneratif meliputi(1),(8):
Penyempitan diskus intervertebralis (loss of height), sklerosis
endplate dan adanya osteofit.
Spondilolistesis degeneratif
Skoliosis degeneratif
(8)
Gambar 19. Vacuum sign/knuttson’s phenomenon
19
Gambar 20. Spondilolistesis akibat perubahan Gambar 21. Traction spurs
facet joint(8) dan osteofit (8)
b. CT Scan
CT Scan merupakan metode yang baik untuk mengevaluasi proses
patologi pada tulang , namun bukan merupakan pilihan bagi penyakit diskus
degeneratif yang mengenai jaringan lunak. Namun jika tersedia CT Melogram
bisa didapat tanda kompresi elemen neural sentral maupun lateral, anomaly pada
tulang dan hipertrofi faset tulang. (1)
c. MRI
20
Gambar 24. MRI potongan sagittal T2. Loss of body height corpus vertebra.(13)
2.8 Tatalaksana
Penatalaksanaan spondylosis lumbalis dibagi menjadi beberapa jenis yaitu.
a. Non operatif
Tirah baring dan tetap aktif beraktivitas
Tirah baring yang direkomendasikan maksimal 2 hari pada psien
dengan nyeri akut karena jika lebih dari itu akan merugikan keadaan
umum pasien dan tidak memberikan perbaikan nyeri. Setelah tirah
baring, sebaiknya kembali ke aktivitas secara progresif dan mulai
melakukan terapi fisik.(1)
Terapi fisik
Program latihan yang direkomendasikan seperti aerobic, peregangan,
latihan fleksi dan ekstensi rutin, core conditioning, dan protokol
stabilisasi punggung. Tujuannya dalah untuk meningkatkan kekuatan
21
inti, fleksibilitas tulang belakang dan otot panggul, serta
pengkondisian pasien. Selain itu pasien juga harus diedukasi
mengenai biomekanik tubuh yang benar, gaya hidup sehat, kontrol
berat badan, nutrisi yang adekuat, relaksasi stress dan mengurangi
dan/atau menghindari merokok.(1)
Ortotik
Manajemen konservatif lainnya adalah penggunaan pendukung
lumbal. Baik itu brace maupun shoe insoles¸namun pada beberapa
peneitian sistematik Cochrane tidak ditemukan adanya perubahan
signfikan pada nyeri punggung bawah dengan menggunakan
pendukung lumbal ini.(1)
Modalitas terapi fisik tambahan
Modalitas yang digunakan seperti transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS), stimulasi elektrik otot, ultrasound, and
iontoforesis. Dapat juga digunakan terapi panas maupun dingin.
Efektivitas dari modalitas ini masih minim berdasarkan beberapa
literatur.(1)
Farmakoterapi
Pilihan obat yang digunakan untuk menangani nyeri adalah opioid,
acetaminophen dan NSAIDs (non steroidal anti inflammatory drug)
serta steroid oral dapat menghasilkan perbaikan nyeri yang baik. Lini
pertama yang sering digunakan adalah NSAIDs dan acetaminophen
yang efektif untuk terapi jangka pendek dari nyeri punggung bawah
akut maupun kronik. Opioid diketahui memiliki efek samping yang
lebih berat seperti mual muntah, perubahan status mental hingga
adiksi. Sehingga penggunaannya disarankan hanya untuk beberapa hari
pada nyeri akut dan tidak direkomendasikan untuk nyeri kronik.
Steroid oral yang diberikan secara tapering ditemukan dapat
mengurangi gejala nyeri punggung bawah namun juga memiliki efek
samping perdarahan gastrointestinal sehingga perlu diberikan agen
protektif gastrointestinal.(1)
22
b. Intervensi non operatif
Injeksi spinal epidural
Keuntungan injeksi steroid epidural dibandingkan secara oral
adalah kemampuan steroid yang dapat mencapai konsentrasi lebih
tinggi pada daerah nyeri yang diperkirakan dengan efek sistemik
yang minimal. Rute pemberiannya adalah: kaudal, interlaminar dan
transforaminal. Rute transforaminal menjadi pilihan utama karena
distribusi epidural lebih tersebar.(1)
Injeksi intradiskus
Efek yang diharapkan dari injeksi intradiskus adalah supresi proses
inflamasi pada diskus yang diperikrakan menjadi penyebab nyeri
diskogenik.(1)
c. Operatif
Jika manajemen konservatif telah maksimal dilakukan atau jika
gejala bertambah berat, maka intervensi operatif diperlukan. Terapi
operatif utama yang dilakukan adalah arthrodesis (fusi). Teknologi fusi
yang sering digunakan adalagi fusi posterolateral dan anterior, namun
beberapa tahun terakhir tekah berubah menjadi fusi sirkumferensial. Fusi
lateral juga mulai berkembang karena tekniknya yang minimal invasif.
Penggunaan material baru dan osteobiologik juga sedang didiskusikan.
Terdapat juga lumbar disc arthroplasty, stabilisasi dinamik dari segmen
yang bergerak dan perbaikan diskus secara biologis.(1)
23
Gambar 25. Arthrodesis (fusi) spinalis(14)
d. Terapi biologis
Beberapa dekade terakhir perbaikan biologik diskus sedang
berkembang. Terapi molekuler, terapi gen dan stem cells merupakan
alternatif namun belum sampai pada tahap siap digunakan secara klinis
dengan kesuksesan yang bisa diprediksikan.(1)
2.9 Komplikasi
Spondylosis lumbalis dapat menimbulkan gangguan sekunder seperti
stenosis spinalis dan spondilolistesis degeneratif. (1) Pada stenosis spinalis, terjadi
kompensasi hipertrofi yang dilakukan oleh ligamentum dan facet joint untuk
menyebarkan beban ke area yang lebih luas, sehingga menyebabkan kanalis
spinalis menyempit dan menekan korda spinalis yang menghasilkan nyeri.(12)
Spondilolistesis degeneratif merupakan spondilolistesis yang arkus neuralisnya
masih intak dengan frekuensi terbanyak terjadi di segmen L4-L5. Kondisi ini
terjadi akibat instabilitas yang dipengaruhi oleh perubahan struktur ligament,
diskus dan facet joint sehingga terjadi translasi ke depan maupun lateral.(8),(12)
Gambar 27. MRI potongan sagittal T2: herniasi diskus L4-L5 dengan
penyempitan kanalis spinalis (tanda panah)(13)
24
Gambar 27. MRI potongan aksial T2: Penyempitan facet joint (tanda panah).
Ligamentum flavum tampak menebal(13)
2.10 Prognosis
Rivero-Arias et al dalam penelitiannya mengenai analisis biaya selama 2
tahun mengikuti pasien yang dilakukan operasi dan diberikan rehabilitasi
menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan terhadap rata-rata kualitas
hidup per tahun antara kelompok yang diterapi dengan manajemen konservatif
dan operatif. Dari penelitian Chou et al ditemukan bahwa operasi fusi tidak lebih
baik dari rehabilitasi intensif dengan penekanan pada kebiasaan kognitif. Terdapat
<50% pasien yang dioperasi memperoleh hasil maksimal setelah operasi. Namun
pada pedoman terapi lainnya memberikan pandangan yang lebih berhati-hati,
khususnya pada pasien dengan gejala yang sangat parah bahwa ada kesempatan
untuk hasil yang lebih memuaskan pada manajemen operatif apalagi jika terapi
non operatif telah gagal.(1)
25
BAB 3
KESIMPULAN
26
DAFTAR PUSTAKA
(1): Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Fischgrund JS, Bono CM (eds).Rothman-
Simeone and Herkowitz's The Spine Seventh Edition. Philadelphia : Elsevier;
2018.
(2): Middleton K, Fish DE. Lumbar spondylosis: clinical presentation and
treatment Approaches. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009; 2: 94–104
(3): Cho HJ, Morey V, Kang JY, Kim, KW, Kim TK. Prevalence and Risk Factors
of Spine, Shoulder, Hand, Hip, and Knee Osteoarthritis in Community-dwelling
Koreans Older Than Age 65 Years. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473 :3307–
3314
(4): Devlin VJ. Spine Secrets Plus Second Edition. Philadelphia : Elsevier; 2012
(5): Tsujimoto R, Abe Y, Arima K, Nishimura T, Tomita M, Yonekura A.
Prevalence of lumbar spondylosis and its association with low back pain among
community-dwelling Japanese women. BMC Musculoskelet Disord.2016; 17: 493
(6): Yoshimura n, Muraki S, Oka H, Mabuchi A, Kinoshita H, Yoshida M, et al.
Epidemiology of lumbar osteoporosis and osteoarthritis and their causal
relationship—is osteoarthritis a predictor for osteoporosis or vice versa?: The
Miyama study. Osteoporos Int. 2009; 20: 999–1008
(7): Ravindra VM, Senglaub SS, Rattani A, Dewan MC, Hartl R, Bisson E, et al.
Degenerative lumbar spine disease: estimating global incidence and worldwide
volume. Global Spine Journal. 2018; 8(8) : 784-794
(8): Wong DA, Transfeldt E (eds).Macnab’s backache. Philadelphia : Lippincott
williams & wilkins; 2007
(9): Thompson, Jon C. Netter's Concise Orthopaedic Anatomy 2nd Edition.
Philadelphia : Elsevier, 2018.
(10): Battista C. Orthobullet Hip physical exam-adult. [online] 17 Juni 2018.
[Dikutip: 2 januari 2020]. https://www.orthobullets.com/recon/5037/hip-physical-
exam--adult
(11): Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH.
Rheumatology. 6th ed. Philadelphia : Elsevier; 2015. Diakses dari :
27
https://sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/patrick-test [diakses pada
2 januari 2020].
(12): Moore D, Ahn L. Lumbar spinal stenosis. [online] 1 november 2019.
[Dikutip: 2 januari 2020]. https://www.orthobullets.com/spine/2037/lumbar-
spinal-stenosis
(13): Suthar P, Patel R, Mehta C, Patel N. MRI Evaluation of lumbar disc
degenerative disease. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015; 9 (4) :
4-9
(14): Richards W. The do’s and don’ts of exercising after a spinal fusion. [Online]
21 November 2019. [Dikutip: 2 januari 2020] https://fitness4backpain.com/the-
dos-and-donts-of-exercising-after-a-spinal-fusion/
(15): Moore D, Ahn L. Degenerative spondylolisthesis. [online] 26 november
2019. [Dikutip: 2 januari 2020]. https://www.orthobullets.com /spine /2039 /
degenerative-spondylolisthesis? Expand Left Menu=true
28