Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 06 Februari 1988 Alamat : Kp. Pos Wetan RW. 01 RW. 13 Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat Status : Kawin Pendidikan Akhir : SLTA Pendidikan Pesantren : Pondok Pesantren Mifathulhuda Al-Musri' Cianjur Pesantren Tempat Mengajar : Yayasan Pesantren Asy Syifa Padalarang
Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftarkan menjadi Calon Ajengan Masuk Sekolah (AMS) di Kabupaten Bandung Barat.