PEMERINTAH KABUPATEN …………………….

DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ……………….

UPTD SD NEGERI ………………….
Terakreditasi A
Alamat : Jln ……………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………..

NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
KEPALA UPTD ………………………………………..
DENGAN
KOMITE UPTD SDN ……………………………….
NOMOR: 221.2/047-111-SD/VII/2020
TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN AJARAN BARU 2020/2021

Pada hari ini senin tanggal tiga belas juli tahun dua ribu dua puluh telah dibuat dan
ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Alamat : Jl. …………………………….

Dalam hal ini bertindak dan atas nama kepala UPTD ………………………… yang
berkedudukan di Jl. ……………… Desa ……………. dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama : ……………………..
Jabatan : Ketua Komite UPTD SDN ……………………..
Alamat : Jl. ……………………………..

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite UPTD ………………….. yang berkedudukan di
Desa Patrol Lor Kecamatan Parol dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di UPTD SDN …………………… untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:

PASAL 1
SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah
pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.
 PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang – undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama,
Kementerian Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran Dan Tahun Akademik Baru Di Masa
Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19).

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Masa Normal Baru antara lain;
1. Menetapkan UPTD SDN ………………… sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun)
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih;
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Disinfektan;

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal tiga belas juli dua ribu dua
puluh sampai dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan
normal kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar
kesepakatan bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran
dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19)

Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah Kesepakatan
Bersama ini ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kesepakatan Bersama ini ini.
 Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : ……………..
Tanggal : ……………..

Komite UPTD SDN ……………… Kepala UPTD SDN ……………………..

………………………………… …………………………….
NIP………………………..