Model : N-5 Model : N-5

SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………….. I. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………..
3. Warga negara : …………………………………………………………….. 3. Warga negara : ……………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………….. 4. Agama : ……………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………..
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………..
3. Warga negara : …………………………………………………………….. 3. Warga negara : ……………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………….. 4. Agama : ……………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………..
adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………..
3. Warga negara : …………………………………………………………….. 3. Warga negara : ……………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………….. 4. Agama : ……………………………………………………………..
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ……………………………………………………………..
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………..

memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….
3. Warga negara : ………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………….
3. Warga negara : ………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : …………………………………………………………. Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya.
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya.
………………………….., 20.....
………………………….., 20.....
I. Ayah II. Ibu
I. Ayah II. Ibu

……………………… ……………………..
……………………… ……………………..