KATA SULIT

- Fraktur oblik : fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu
tulang dan merupakan akibat dari trauma angulasi

Pertanyaan SGD
1. Perawatan saluran akar apakah yang akan dilakukan pada kasus fraktur di skenario?
2. Perawatan restorasi apa pada skenario?
3. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan pada scenario diatas?
4.Bagaimana prognosis, evaluasi dan kriteria serta faktorkeberhasilan dari perawatan saluran
akar?
5. Bagaimana gambaran klinis dari fraktur oblik ?
6. Apa saja komplikasi yang terjadi pada kasus diatas?
7. Bagaimana prosedur perawatan saluran akar dan pembuatan restorasi sesuai scenario?
8. Apa saja hal yang perlu diperhatikan saat melakukan perawatan sesuai scenario? Apa saja
pemeriksaan yang diperlukan sebelum melakukan perawatan diatas?
9.Apa diagnosis pada kasus diatas?
10. Apa saja klasifikasi fraktur?
11. Bagaimana etiopatogenesis fraktur pada scenario dapat menyebabkan nyeri?
12. Apa saja klasifikasi perawatn pada kasus untuk restorasi akhir diskenario ?
13. apa restorasi akhir yang sesuai untuk kasus pada skenario dan bagaimana indikasi serta
kontraindikasi nya?
14. Bagaimana upaya profilaksis sebelum tindakan perawatan pada kasus fraktur?

1. Perawatan saluran akar apakah yang akan dilakukan pada kasus fraktur di skenario?
2. Perawatan restorasi apa pada skenario?
3. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan pada scenario diatas?
4.Bagaimana prognosis, evaluasi dan kriteria serta factor keberhasilan dari perawatan saluran
akar?
Prognosis

a. Evaluasi secara klinis

Keberhasilan perawatan saluran akar secara klinis ditandai dengan tidak adanya respon
terhadap perkusi atau palpasi, tidak ada mobilitas, tidak ada fistula, gigi berfungsi secara
normal, tidak ada tanda-tanda infeksi atau pembengkakan dan tidak ada keluhan subyektif
. Data evaluasi klinis didapat dari hasil anamnesis penderita dan pemeriksaan adanya
gejala klinik baik ekstra oral maupun intraoral. Evaluasi klinis dilakukan dengan
pemberian skor kesembuhan pada suatu kasus sebagai: buruk, kurang, cukup baik .
b. Evaluasi secara radiografis
Evaluasi radiografis pada keberhasilan perawatan saluran akar
menunjukkan tidak adanya radiolusen periapikal, tidak ada resorpsi akar internal maupun
eksternal
kriteria dalam hasil radiografis (Walton dan Torabinejad, 2008):
1. Berhasil, jika tidak ada lesi apeks yang resorptif secara radiologis.
Yang berarti bahwa suatu lesi yang terdapat saat perawatan telah membaik atau tidak ada
timbul lesi yang tidak ada saat perawatan. Keberhasilan benar-benar terjadi jika
radiolusensi tidak berkembang atau hilang setelah interval 1-4 tahun.
2. Gagal, jika kelainannya menetap atau berkembangnya suatu tanda penyakit yang jelas
secara radiografis. Secara khusus, terdapat lesi radiolusen yang telah membesar, telah
menjadi persisten atau telah berkembang mulai di saat perawatan.
3. Meragukan, jika terdapat tanda-tanda yang mencerminkan ketidakpastian
c. Evaluasi secara histologis
Pemeriksaan histologis rutin jaringan periapikal pasien jarang dilakukan karena adanya
ketidakpastian mengenai derajat korelasi antara temuan histologi dengan gambaran
radiologisnya. Tanda-tanda kegagalan secara histologis yaitu adanya sel-sel radang akut
dan kronik di dalam jaringan pulpa dan periapikal, ada mikro abses, jaringan pulpa
mengalami degeneratif sampai nekrotik (Walton dan Torabinejad, 2008)

Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan perawatan saluran

akar (Walton dan Torabinejad, 2008) :
a. Faktor patologis
1) Keberadaan patologis jaringan pulpa
2) Keadaan patologis periapikal
3) Keadaan periodontal
4) Resorpsi internal dan eksternal
b. Faktor penderita
Faktor penderita yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan
saluran akar adalah sebagai berikut (Ingle, 1985; Cohen & Burns, 1994; Walton
&Torabinejad, 1996) :
1. Motivasi Penderita
Pasien yang merasa kurang penting memelihara kesehatan mulut dan melalaikannya,
mempunyai risiko perawatan yang buruk. Ketidaksenangan yang mungkin timbul selama
perawatan akan menyebabkan mereka memilih untuk diekstraksi (Sommer, 1961).
2. Usia Penderita
Usia penderita tidak merupakan faktor yang berarti bagi kemungkinan keberhasilan atau
kegagalan perawatan saluran akar. Pasien yang lebih tua usianya mengalami
penyembuhan yang sama cepatnya dengan pasien yang muda. Tetapi penting diketahui
bahwa perawatan lebih sulit dilakukan pada orang tua karena giginya telah banyak
mengalami kalsifikasi. Hali ini mengakibatkan prognosis yang buruk, tingkat perawatan
bergantung pada kasusnya (Ingle, 1985).
3. Keadaan kesehatan umum
Pasien yang memiliki kesehatan umum buruk secara umum memiliki risiko yang buruk
terhadap perawatan saluran akar, ketahanan terhadap infeksi di bawah normal. Oleh
karena itu keadaan penyakit sistemik, misalnya penyakit jantung, diabetes atau hepatitis,
dapat menjelaskan kegagalan perawatan saluran akar di luar kontrol ahli endodontis
(Sommer, dkk, 1961; Cohen & Burns, 1994).
c. Faktor perawatan
Faktor perawatan yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan
saluran akar bergantung kepada :
1. Perbedaan operator
Dalam perawatan saluran akar dibutuhkan pengetahuan dan aplikasi ilmu biologi serta
pelatihan, kecakapan dan kemampuan dalam manipulasi dan menggunakan instrumen-
instrumen yang dirancang khusus. Prosedur-prosedur khusus dalam perawatan saluran
akar digunakan untuk memperoleh keberhasilan perawatan. Menjadi kewajiban bagi
dokter gigi untuk menganalisa pengetahuan serta kemampuan dalam merawat gigi secara
benar dan efektif (Healey, 1960; Walton &Torabinejad, 1996).

2. Teknik-teknik perawatan
Banyak teknik instrumentasi dan pengisian saluran akar yang tersedia bagi dokter gigi,
namun keuntungan klinis secara individual dari masing-masing ukuran keberhasilan
secara umum belum dapat ditetapkan. Suatu penelitian menunjukan bahwa teknik yang
menghasilkan penutupan apikal yang buruk, akan menghasilkan prognosis yang buruk
pula (Walton & Torabinejad, 1996).

3. Perluasan preparasi atau pengisian saluran akar.

Belum ada penetapan panjang kerja dan tingkat pengisian saluran akar yang ideal dan
pasti. Tingkat yang disarankan ialah 0,5 mm, 1 mm atau 1-2 mm lebih pendek dari akar
radiografis dan disesuaikan dengan usia penderita. Tingkat keberhasilan yang rendah
biasanya berhubungan dengan pengisian yang berlebih, mungkin disebabkan iritasi oleh
bahan-bahan dan penutupan apikal yang buruk. Dengan tetap melakukan pengisian
saluran akar yang lebih pendek dari apeks radiografis, akan mengurangi kemungkinan
kerusakan jaringan periapikal yang lebih jauh (Walton & Torabinejad, 1996).

d. Faktor Anatomi Gigi

Faktor anatomi gigi dapat mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan suatu perawatan
saluran akar dengan mempertimbangkan :
1. Bentuk saluran akar
Adanya pengbengkokan, penyumbatan,saluran akar yang sempit, atau bentuk abnormal
lainnya akan berpengaruh terhadap derajat kesulitan perawatan saluran akar yang
dilakukan yang memberi efek langsung terhadap prognosis (Walton & Torabinejad,
1996).
2. Kelompok gigi
Ada yang berpendapat bahwa perawatan saluran akar pada gigi tunggal mempunyai hasil
yang lebih baik dari pada yang berakar jamak. Hal ini disebabkan karena ada
hubungannya dengan interpretasi dan visualisasi daerah apikal pada gambaran radiografi.
Tulang kortikal gigi-gigi anterior lebih tipis dibandingkan dengan gigi-gigi posterior
sehingga lesi resorpsi pada apeks gigi anterior terlihat lebih jelas. Selain itu,
superimposisi struktur radioopak daerah periapikal untuk gigi-gigi anterior terjadi lebih
sedikit, sehingga interpretasi radiografinya mudah dilakukan. Radiografi standar lebih
mudah didapat pada gigi anterior, sehingga perubahan periapikal lebih mudah diobservasi
dibandingkan dengan gambaran radiologi gigi posterior (Walton & Torabinejad, 1989).
3. Saluran lateral atau saluran tambahan
Hubungan pulpa dengan ligamen periodontal tidak terbatas melalui bagian apikal saja,
tetapi juga melalui saluran tambahan yang dapat ditemukan pada setiap permukaan akar.
Sebagian besar ditemukan pada setengah apikal akar dan daerah percabangan akar gigi
molar yang umumnya berjalan langsung dari saluran akar ke ligamen periodontal (Ingle,
1985).
 Preparasi dan pengisian saluran akar tanpa memperhitungkan adanya saluran tambahan,
sering menimbulkan rasa sakit yang hebat sesudah perawatan dan menjurus ke arah
kegagalan perawatan akhir (Guttman, 1988).

e. Kecelakaan Prosedural
Kecelakaan pada perawatan saluran akar dapat memberi pengaruh pada hasil akhir
perawatan saluran akar, misalnya :
1. Terbentuknya ledge (birai) atau perforasi lateral.
Birai adalah suatu daerah artifikasi yang tidak beraturan pada permukaan dinding saluran
akar yang merintangi penempatan instrumen untuk mencapai ujung saluran (Guttman, et
all, 1992). Birai terbentuk karena penggunaan instrumen yang terlalu besar, tidak sesuai
dengan urutan; penempatan instrument yang kurang dari panjang kerja atau penggunaan
instrumen yang lurus serta tidak fleksibel di dalam saluran akar yang bengkok
(Grossman, 1988, Weine, 1996).
Birai dan ferforasi lateral dapat memberikan pengaruh yang merugikan pada prognosis
selama kejadian ini menghalangi pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar
yang memadai (Walton & Torabinejad, 1966).

2. Instrumen patah
Patahnya instrumen yang terjadi pada waktu melakukan perawatan saluran akar akan
mempengaruhi prognosis keberhasilan dan kegagalan perawatan. Prognosisnya
bergantung pada seberapa banyak saluran sebelah apikal patahan yang masih belum
dibersihkan dan belum diobturasi serta seberapa banyak patahannya. Prognosis yang baik
jika patahan instrumen yang besar dan terjadi ditahap akhir preparasi serta mendekati
panjang kerja. Prognosis yang lebih buruk jika saluran akar belum dibersihkan dan
patahannya terjadi dekat apeks atau diluar foramen apikalis pada tahap awal preparasi
(Grossman, 1988; Walton & Torabinejad, 1996).
3. Fraktur akar vertikal
Fraktur akar vertikal dapat disebabkan oleh kekuatan kondensasi aplikasi yang berlebihan
pada waktu mengisi saluran akar atau pada waktu penempatan pasak. Adanya fraktur akar
vertikal memiliki prognosis yang buruk terhadap hasil perawatan karena menyebabkan
iritasi terhadap ligamen periodontal (Walton &Torabinejad, 1996).

5. Bagaimana gambaran klinis dari fraktur oblik ?

6. Apa saja komplikasi yang terjadi pada kasus diatas?
Komplikasi fraktur gigi bergantung dari jenis traumanya. Fraktur pada mahkota
gigi dapat menyebabkan nekrosis pulpa. Fraktur pada enamel dan/atau dentin dapat
menyebabkan infeksi dan absesKomplikasi yang paling sering terjadi adalah
a. Kehilangan gigi
b. Terjadi infeksi
c. Abses
d. Gigi sensitive
 e. Deformitas
f. Fistula
g. Diskolorasi warna mahkota
h. Periodontitis apikal
i. Resorpsi pulpa gigi, dan
j. Nekrosis pulpa.

7. Bagaimana prosedur perawatan saluran akar dan pembuatan restorasi sesuai scenario?
Saluran akar:
- Pada kunjungan pertama, dilakukan pemeriksaan subjektif,objektif, dan radiografis,
pasien menanda tangani informed consent dilakukan anestesi lokal (infiltrasi n.
alveolaris superior anterior)
- kemudian daerah kerja diisolasi dengan rubber dam selanjutnya dilakukan
pembukaan kamar pulpa dengan bur Endoaccess (Dentsply), dilanjutkan dengan bur
diamendo (Dentsply) sampai akses masuk ke orifis melebar dan terbuka. Pengambilan
jaringan pulpa menggunakan barbed broach.
- Saluran akar diirigasi menggunakan NaOCL 2,5% dan dikeringkan dengan paper
point steril.
- Pengukuran panjang kerja dengan cara pengukuran panjang kerja estimasi dari foto
radiograf yang akan dikonfirmasi dengan apex locator (Denta Port ZX, Morita) dan
didapatkan panjang kerja estimasi, dikonfirmasi ulang dengan pengambilan
Radiograf, sehingga diperoleh panjang kerja .
- Setlah mendapatkan panjang kerja dilanjutkan dengan preparasi saluran akar
metode step back diawali dengan penentuan file awal dilanjutkan preparasi apikal
untuk mendapatkan master apical file (MAF ) dan preparasi badan saluran akar.
Setiap pergantian alat, saluran akar diirigasi dengan larutan NaOCl 2,5% dan file
dilumasi dengan EDTA 15%.
- Selanjutnya dilakukan pengepasan guta perca utama, kemudian dilakukan
pengambilan radiograf. Saluran akar diirigasi dengan larutan NaOCL 2,5%, larutan
EDTA 17% dan diakhiri dengan,Chlorhexidin 2%, kemudian dikeringkan dengan
paper point.
- Pengisian dilakukan dengan teknik kondensasi lateral menggunakan siler Top Seal
(Dentsply) dan gutaperca (MAF) dengan teknik kondensasi lateral, kemudian guta
perca dipotong sampai batas orifice dan ditutup tumpatan sementara.
- Pada kunjungan ketiga kembali dilakukan pemeriksaan subyektif dan obyektif
dengan hasil tidak ada kelainan.
Restorasi:
Penyesuaian warna gigi dilakukan 11 dengan vitalumin shade guide yang
menunjukkan derajat warna kemudian dilakukan restorasi dengan resin komposit.
Adapun tahapan kerjanya:
- dimulai dengan preparasi kavitas yaitu preparasi bevel sepanjang cavo surface batas
tepi kavitas dilanjutkan dengan pengetsaan pada daerah bevel dengan
 menggunakan asam fosfat 37%, selama 15 detik, lalu dibilas hingga bersih dan
dikeringkan perlahan hingga di dapat permukaan yang buram.
- Setelah di etsa dilakukan bonding pada seluruh kavitas dan sekitar batas kavitas.
Bonding di ratakan dengan semprotan angin perlahan-lahan ke arah kavitas, dan
aktivasi dengan sinar (light cure unit) selama 20 detik. Permukaan kavitas akan
tampak mengkilap setelah aplikasi bonding, kemudian dilakukan restorasi dengan
resin komposit warna.
- Pada gigi 12 dilakukan preparasi pasak. Pasak yang digunakan yaitu pasak fiber
prefabricated (Radix Fiberpost, Denstply). Guta perca dibuat sesuai dengan panjang
saluran pasak menggunakan gates glidden drill, kemudian dilanjutkan preparasi
menggunakan Peeso reamer -> dilanjutkan dengan precission drill sesuai ukuran
pasak fiber. Setelah dilakukan pengepasan dan dikonfirmasi dengan foto radiografis
maka dilakukan penyemenan dengan semen resin (Build IT-FR, Pentron).
Pemotongan pasak fiber dengan bur intan pada 2/3 panjang mahkota dan dilanjutkan
pembuatan inti resin komposit. Tahap dilanjutkan dengan preparasi tonggak dan
dicetak menggunakan double impression dan untuk gigi antagonis dilakukan
pencetakan dengan alginat. Kekudian model dikirimkan kepada tekniker dengan
instruksi yang jelas.
Kunjungan berikutnya dilakukan pemasangan mahkota jaket PFM setelah dilakukan
pemeriksaan warna, kontur, embrasur, kerapatan tepi, oklusi, kontak proksimal,
ketahanan, dan hubungan dengan gigi antagonis maka dilakukan penyemanan dengan
semen resin (Rely X U200, 3M ESPE). Kontrol restorasi dilakukan seminggu
kemudian dan pasien merasa nyaman menggunakannya, tidak terdapat keluhan, dan
gigi dapat difungsikan dengan normal.

8. Apa saja hal yang perlu diperhatikan saat melakukan perawatan sesuai scenario? Apa saja
pemeriksaan yang diperlukan sebelum melakukan perawatan diatas?
9.Apa diagnosis pada kasus diatas?
Gigi 11 pulpektomi + pasak fiber + pfm mahkota
10. Apa saja klasifikasi fraktur?
11. Bagaimana etiopatogenesis fraktur pada scenario dapat menyebabkan nyeri?
12. Apa saja klasifikasi perawatn pada kasus untuk restorasi akhir diskenario ?
13. apa restorasi akhir yang sesuai untuk kasus pada skenario dan bagaimana indikasi serta
kontraindikasi nya?
14. Bagaimana upaya profilaksis sebelum tindakan perawatan pada kasus fraktur?

Ada beberapa kriteria yang perlu diperhatikan sebelum dilakukan tindakan, yaitu :

-  Pengisian saluran akar yaitu gigi bebas dari rasa sakit

-  Saluran akar bersih dan kering

-  Tidak terdapat nanah

-  Tidak terdapat bau busuk