PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PACET
KANTOR KEPALA DESA KEMIRI
Jl. Youn Bambang Yuwono No.01 Kode Pos 61374

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Reg.No. : 625 / 416 - 303.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Kemiri, Kecamatan
Pacet,Kabupaten Mojokerto,menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang Laki-laki /
perempuan :
a. N a m a : ADRIAN AMINTIA
b. Tempat tanggal lahir : Manado, 31-03-1975
c. Agama : Islam
d. NIK : 3516030704050001
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Alamat : Dsn. Mrasih RT 007 RW 001 Desa. Kemiri Kec Pacet
Kabupaten Mojokerto.
g. Pekerjaan : Wiraswasta

Surat Keterangan ini di pergunakan untuk permohonan agar mendapatkan beasiswa sekolah
di SMKN 1 Dlanggu, bagi anaknya ;
a. N a m a : AHMAD ALFIN AMINTIA
b. NIK : 3516032003050001
c. Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 20-03-2005
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Alamat : Dsn.Mrasih RT 007 RW 001, Desa Kemiri, Kec Pacet
Kabupaten Mojokerto.
g. Pekerjaan : Pelajar

1. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tersebut diatas benar – benar penduduk
Desa Kemiri Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto
2. Berhubung maksud yang bersangkutan, dimohon agar yang berwenang dapat membantu
dan memfasilitasinya

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya,mohon maklum
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kemiri, 18 September 2020

Yang bersangkutan a.n Kepala Desa Kemiri
Sekdes

ADRIAN AMINTIA YAKUP

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PACET
KANTOR KEPALA DESA KEMIRI
Jl. Youn Bambang Yuwono No.01 Kode Pos 61374
SURAT KETERANGAN KERJA
Reg.No. : 119 / 416 - 317.1 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,kami Kepala Desa Kemiri,Kecamatan
Pacet,Kabupaten Mojokerto,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Ayah
a. N a m a : SUNARDI
b. Tempat tanggal lahir : Mojokerto,18-03-1962
c. Agama : Islam
d. NIK : 3516031803620001
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Alamat : Dsn.Mrasih .Rt 004 Rw 002 Desa. Kemiri Kec Pacet
Kabupaten. Mojokerto.
g. Pekerjaan : MC / Konsultan Wedding

2. Ibu
a. N a m a : ELLY DWI SUSANTI
b. Tempat tanggal lahir : Sidoarjo,21-07-1971
c. Agama : Islam
d. NIK : 3516036107710003 
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Alamat : Dsn.Mrasih .Rt 004 Rw 002 Desa. Kemiri Kec Pacet
Kabupaten. Mojokerto.
g. Pekerjaan : Penata Rias

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Kemiri Kecamatan Pacet Kabupaten
Mojokerto yang merupakan orang tua dari : :
a. N a m a : FAJRIA SRI WULANDARI
b. Tempat tanggal lahir : Mojokerto,10-03-1998
c. Agama : Islam
d. Status Perkawinan : Belum Kawin
e. Alamat : Dsn.Mrasih .Rt 004 Rw 002 Desa. Kemiri Kec Pacet
Kabupaten. Mojokerto.
f. Pekerjaan : Pelajar

1. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa surat keterangan ini dipergunakan untuk

keperluan: Permohonan Pendaftaran Mahasiswa Baru Jalur Undangan Tahun
2016/2017 di UNESA SURABAYA.
2. Bahwa orang tersebut diatas benar – benar penduduk, Desa Kemiri Kecamatan
Pacet.Kab Mojokerto.
3. Berhubung maksud yang bersangkutan, dimohon agar yang berwenang dapat
membantu dan memfasilitasinya
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya,mohon
maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa Kemiri
Yang bersangkutan

( SUNARDI ) (ELLY DWI SUSANTI ) SUKATMAN

Kemiri , 11 Mei 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PACET
KANTOR KEPALA DESA KEMIRI
Jl. Youn Bambang Yuwono No.01 Kode Pos 61374
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Reg.No. : 100 / 416 - 317.1 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini,kami Kepala Desa Kemiri,Kecamatan

Pacet,Kabupaten Mojokerto,menerangkan dengan sebenarnya bahwa seorang Laki-laki /
perempuan :
a. N a m a : KASTARI
b. Tempat tanggal lahir : Mojokerto,03-08-1955
c. Agama : Islam
d. NIK : 3516030308550002
e. Status Perkawinan : Cerai Mati
f. Alamat : Dsn.Mrasih .Rt 01 Rw 01 Desa. Kemiri Kec Pacet
Kabupaten. Mojokerto.
g. Pekerjaan : Petani/Peternak
h.Penghasilan : Rp. 750.000,-

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Kemiri Kecamatan Pacet Kabupaten
Mojokerto yang tidak mampu dan mempunyai tanggungan 1 (Satu ) anak :
a. N a m a : WIDYAWATI LESTARI
b. Tempat tanggal lahir : Mojokerto,15 Nopember 1997
c. Agama : Islam
d. Status Perkawinan : Belum Kawin
e. Alamat : Dsn.Mrasih .Rt 01 Rw 01 Desa. Kemiri Kec Pacet
Kabupaten. Mojokerto.
f. Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 1 Gondang

1. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa surat keterangan ini dipergunakan untuk

keperluan: Permohonan Pendaftaran Mahasiswa Baru Melalui Program Bidik
Misi Tahun 2016/2017.
2. Bahwa orang tersebut diatas benar – benar penduduk Tidak Mampu, Desa Kemiri
Kecamatan Pacet.
3. Berhubung maksud yang bersangkutan, dimohon agar yang berwenang dapat
membantu dan memfasilitasinya
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya,mohon
maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kemiri , 26 April 2016

Kepala Desa Kemiri

Yang bersangkutan

( KASTARI ) SUKATMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PACET
KANTOR KEPALA DESA KEMIRI
Jl. Youn Bambang Yuwono No.01 Kode Pos 61374
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Reg.No. : 120 / 416 - 317.1 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,kami Kepala Desa Kemiri,Kecamatan
Pacet,Kabupaten Mojokerto,menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Ayah
a. N a m a : SUNARDI
b. Tempat tanggal lahir : Mojokerto,18-03-1962
c. Agama : Islam
d. NIK : 3516031803620001
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Alamat : Dsn.Mrasih .Rt 004 Rw 002 Desa. Kemiri Kec Pacet
Kabupaten. Mojokerto.
g. Pekerjaan : MC / Konsultan Wedding
h.Penghasilan : Rp. 3.000.000,- / Bulan

2. Ibu
a. N a m a : ELLY DWI SUSANTI
b. Tempat tanggal lahir : Sidoarjo,21-07-1971
c. Agama : Islam
d. NIK : 3516036107710003 
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Alamat : Dsn.Mrasih .Rt 004 Rw 002 Desa. Kemiri Kec Pacet
Kabupaten. Mojokerto.
g. Pekerjaan : Penata Rias
h.Penghasilan : Rp. 4.000.000,- / Bulan

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Kemiri Kecamatan Pacet Kabupaten
Mojokerto yang merupakan orang tua dari : :
a. N a m a : FAJRIA SRI WULANDARI
b. Tempat tanggal lahir : Mojokerto,10-03-1998
c. Agama : Islam
d. Status Perkawinan : Belum Kawin
e. Alamat : Dsn.Mrasih .Rt 004 Rw 002 Desa. Kemiri Kec Pacet
Kabupaten. Mojokerto.
f. Pekerjaan : Pelajar

1. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa surat keterangan ini dipergunakan untuk

keperluan: Permohonan Pendaftaran Mahasiswa Baru Jalur Undangan Tahun
2016/2017 di UNESA SURABAYA.
2. Bahwa orang tersebut diatas benar – benar penduduk, Desa Kemiri Kecamatan
Pacet.Kab Mojokerto.
3. Berhubung maksud yang bersangkutan, dimohon agar yang berwenang dapat
membantu dan memfasilitasinya
Yang bersangkutan Kepala Desa Kemiri

( SUNARDI ) (ELLY DWI SUSANTI ) SUKATMAN

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya,mohon
maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kemiri , 11 Mei 2016