Anda di halaman 1dari 1

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN TASIKMALAYA
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ................................................................./ Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan


Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Tasikmalaya Nomor :
548 /PP.04.2-Pu/3206/KPU-Kab/X/2020 tanggal 1 Oktober 2020.

Bersama dengan ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi.

Tasikmalaya, ............................2020
PENDAFTAR,

(...............................................)

Anda mungkin juga menyukai