Tugas Done 2

25-Feb-20
1. Amrizal/Laki-laki/66 th
S/
Nyeri kepala sejak 2 jam yll, mual (+), muntah (-), demam (+) sejak 3 hari yll, BAB dan BAK tidak
ada keluhan, nyeri dada (-), nyeri perut (+) di ulu hati, riwayat hipertensi (+) kontrol rutin ke
puskesmas dengan obat rutin amlodipine 1x5 mg, riwayat DM (-), riwayat alergi (-)
O/
TTV: TD 160/100 mmHg;
Nd 98x/i;
P 18 x/i;
T 37,8 C
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-
Thorax: sinetris kiri=kanan, iktus kordis tidak terlihat, teraba iktus kordis di 3 jari lateral
midclavicula RIC V, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) et epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+)N
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik
EKG: LVH
Lab: Hb 13,7 gr/dL; leu 5.100 mm; erit ? jt; Ht ? %; trombo 254.000 mm; GDS 131 mg/dL; Ur 48
mg/dL; Cr 1,1 mg/dL
A/
- BBPV
- HHD
- Sind dyspepsia
- Obs febris ec ?
P/
- IVFD Aminofluid : D5% = 1 : 1 12 jam/kolf
- OMZ 1 x 40 mg (IV)
- Ondansentron 2 x 4 mg (IV)
- Betahistin salisilat 3 x 12 mg (PO)
- Flunarizin 2 x 5 mg (PO)
- Aptor 2 x 1 (PO)
- Herbeser 1 x 100 mg (PO)
- Candesartan 1 x 8 mg (PO)
- Miozidin 2 x 1 (PO)
- Atorvastatin 1 x 20 mg (PO)
- PCT 3 x 500 mg (PO)
2. ZIdane Diputra/Laki-laki/ 12 th
S/
O/
A/
P/
3. Syamsu Ferdi/Laki-laki/48 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri perut kanan atas sejak 5 jam yll, nyeri berpindah dari ulu hati ke perut
kanan bawah (-), demam (-), mual (+), muntah (+) 1x berisi sisa makanan, BAK dan BAB tidak ada
keluhan, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat batuk lama/konsumsi OAT (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: TD 110/70 mmHg; Nd 70x/i; Nf 18 x/i; T 37,2 C
Thorax: normothorax, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) di titik Mc Burney, nyeri lepas (-), Rovsing sign (-),
Spoas sign (-), Obturator sign (-), BU(+)N
Lab:
 Darah rutin: Hb 15,6 gr/dL; leu 14.700 mm; Ht 41 %; trombo 222.000 mm; erit 4,96 jt
 GDS 112 mg/dL
Alvarado score: 5 (M 0, A 0, N 1, T 2, R 0, E 0, L 2, S 0)
A/
 Colic abdomen ec susp appendisitis
P/
IGD
 IVFD RL 20 tpm
 Inj OMZ 40 mg (IV)
 Inj Ondansentron 4 mg (IV)
 Pronalges sup II
Rawatan
 IVFD Aminofluid 8 jam/kolf
 Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
 Inj Ranitidine 2 x 50 mg (IV)
 Inj Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
4. Romi Harun/Laki-laki/41 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas yang memberat sejak 1 jam yll, sesak napas sudah dirasakan
sejak 4 hari yll, dipengaruhi aktivitas (-), dipengaruhi cuaca dan makanan (-), tidur memerlukan 1-
2 bantal, terbangun karena sesak napas/PND (+), orthopnea (+), riwayat konsumsi OAT (+) sudah
dinyatakan sembuh oleh Sp.P, batuk (+) berdahak berwarna putih sejak 2 minggu yll, keringat
malam (-), BB menurun (+), nafsu makan berkurang (+), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: TD 100/70 mmHg; Nd 100x/i; Nf 26 x/i; T 37,0 C; SpO2 94 %
Thorax: normothorax, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN bronkovesikuler
(+/+), rh (+/+), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N
EKG: sinus rythm
Ro Thorax PA: infiltrat di kedua basal paru, multi cavitas di paru kanan seperti Honeycomb
appereance (kesan: BE terinfeksi + bekas TB, dd/TB paru relaps)
Lab:
 GDS 110 mg/dL
A/
 CAP
 BE
 Bekas TB
P/
IGD
 O2 5 L/I via simple mask
 IVFD RL 20 tpm
Rawatan
 INFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
 Levoflocaxine inf 1 x 750 mg (IV)
 Nebulisasi Combivent/6 jam
 Ventryn 2 x cth II (PO)
 Inj OMZ 1 x 40 mg (IV)
 CTM 3 x 4 mg (PO)
5. Zulhani/Laki-laki/50 th (IGD)
S/
PBM datang dengan BAB hitam sejak 2 hari yll, BAB berdarah (-), nyeri uluhati (+), mual muntah
(+) berisi sisa makanan, riwayat DM (+) dapat insulin Lantus 1 x 10 unit, Apidra 3 x 4 unit, pasien
post amputasi bahu kiri 6 hari yll dapat oabt Mteronidazole 3 x 500 mg, Cefixime 2x 200 mg,
Ibuprofen 3 x 400 mg, riwayat hipertensi (-), riwayat batuk lama/konsumsi OAT (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-
Thorax: normothorax, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) di epigastrium dan suprapubik, nyeri lepas (-), BU(+)N
RT: Anus tenang; Sfingter menjepit; Mukosa licin; Ampula tidak kolaps; Handscoen BAB
bercampur darah hitam
EKG: sinus rythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 8,4 gr/dL; leu 10.300 mm; Ht 24 %; trombo 309.000 mm
 GDS 74 mg/dL
 Faal ginjal: Ur 31 mg/dL; Cr 0,7 mg/dL
 Elektrolit: Na 143 mg/dL; K 2,8 mg/dL; Cl 102 mg/dL
A/
 DM tipe II
 Melena ec ulkus peptikum dd/gastopati NSAID
P/
IGD
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Inj Lansoprazol 30 mg (IV)
 Inj Ondansentrone 4 mg (IV)
Rawatan
 1 st, NGT alir → puasa 8 jam → MC 4 x 150 cc
 Lansoprazole bolus 60 mg (IV) → drip Lansoprazole 60 mg dalam NaCl 0,9% 500 cc/10 jam
 Inj Asam tranexamat 3 x 500 mg (IV)
 Inj Vitamin K 3 x 1 amp (IV)
 Sucralfat syr 3 x cth II (PO)
 Transfusi PRC s/d Hb >10
 KSR 3 x 600 mg
 Inj Ondansentrone 3 x 4 mg (IV)
 Lantus 1 x 10 unit (SC)
 Apidra 3 x 4 unit (SC)
6. …
26-Feb-20
1. Ratna Juita/Perempuan/60 th
S/
PBM dating dengan nyeri perut sejak 1 hari yll, mual (+), muantah (-), nyeri saat BAK (+) sejak 7
hari yll, BAB tidak ada keluhan, riwayat hipertensi (-). Riwayat DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Thorax: sinetris kiri=kanan, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), rh (-/-), wh
(-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) di epigastrium dan suprapubik, nyeri lepas (-), BU(+)N
A/
 Sind dyspepsia
 ISK
P/
IGD
Rawatan
 IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
 Inj Ondansentron 3 x 4 mg (IV)
 Sucralfat 3 x cth II (PO)
 Inf Levoflaxacine 1 x 500 mg (IV)
2. Mawardi/Laki-laki/70 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas sejak hari SMRS, sesak diperberat bila beraktifitas, PND (+),
riwayat hipertensi (+) TDS >200 mmHg, nyeri dada (-), batuk (-), riwayat konsumsi OAT (-), riwayat
DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN
bronkovesikular (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
EKG: sinus rythm
Ro Thorax PA: bendungan paru
Lab:
 Darah rutin: Hb 10 gr/dL; leu 8.100 mm; erit 3,2 jt; Ht 28 %; trombo 158.000 mm
 GDS 117 mg/dL
A/
 Acute on CKD
P/
IGD
 O2 8 L/I via SRM
 IVFD RL 20 tpm
 Inj Furosemid 20 mg (IV)
Rawatan
 O2 8 L/I via SRM
 IVFD RL 1500 cc/24 jam
 Inj Furosemid 2 x 20 mg (IV)
 Biknat 3 x 500 mg (PO)
 As. Folat 1 x 1 tab (PO)
 Calc 1 x 1 tab (PO)
3. Yani/Perempuan/39 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri perut kanan bawah yang meningkat sejak 1 jam yll, nyeri sudah
dirasakan sejak 1 hari yll, mual (+), muntah (-), demam (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN vesikular
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Rovsing sign), Dunphy sign (+),
Obturator sign (-), Psoas sign (-), nyeri lepas (-), BU(+)N
Alvarado score: 9 (propable)
EKG: sinus rythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 12,3 gr/dL; leu 14.300 mm; erit 4,26 jt; Ht 38 %; trombo 265.000 mm
 GDS 106 mg/dL
A/
 Acute Appendicitis
P/
IGD
 O2 3 L/I via nasal canul
 IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
 OK CITO
4. Lendri Susrianto/Laki-laki/42 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 3 hari yll, demam terus menerus, demam tidak tinggi, tidak
menggigil, penurunan nafsu makan (+), mual muntah (+) 1x berisi sisa makanan ½ gelas, BAK tidak
ada keluhan, BAB encer 1x, lender (-), darah (-), warna kuning kecokelatan, gusi berdarah (-),
bercak merah di tubuh (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS 87 mg/dL
A/
 Demam dengue dd/typhoid fever
P/
 IST MB
 IVFD Asering 500 cc/6 jam
 Psidi 3 x 2 tab (PO) @500 mg
 PCT 3 x 500 mg (PO)
 Domperidone 3 x 10 mg (PO)
5. Darwis/Laki-laki/63 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas yang meningkat sejak 6 jam yll, sesak napas sudah dirasakan
sejak 7 hari yll, sesak tidak menciut, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, lebih senang tidur
menghadap ke kanan, sesak tidak dipengaruhi cuaca, keringat malam (-), penurunan BB (+),
riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat batuk lama/konsumsi OAT disangkal
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: dada kanan tertinggal, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), fremitus
(-/↑), perkusi (pekak/sonor), SN (-/bronkovesikular), rh (-/+), wh (-/-)
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS 168 mg/dL
A/
 Efusi pleura (D) massive ec susp Ca Paru dd/TB paru
 dd/hidropneumothorax (D)
P/
IGD
 O2 10 L/i via NRM
 Inj Dexamethason 8 mg (IV)
 Rujuk ke RSUD dr. M. Natsir (untuk pemeriksaan CT-Scan dan biopsy)
6. Lubis/Laki-laki/28 th (IGD)
S/
PBM datang dengan post KLL pada 1 jam yll, pasien tidak ingat mekanisme trauma, nyeri pada
kepala (+), mual muntah (-), penurunan kesadaran (-), riwayat patah pada tungkai kaki kanan pada
2 tahun yll, riwayat DM (+) tidak terkontrol, riwayat hipertensi (-)
O/
Primary survey:
 A: air way clear (gurgling (-), stridor (-)) & curiga trauma cervical (-)
 B: RR 22 x/i, clear
 C: TD 130/80 mmHg, bleeding (-)
 D: deformitas (-), GCS 15
Secondary survey:
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Kepala: hematom (+), 2 x 2 cm, nyeri tekan (+), krepitasi (-), perdarahan (-)
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N, vulnus laceratum (+),
perdarahan (+) minimal
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS 272 mg/dL
A/
 CKR GCS 15
 DM tipe II tidak terkontrol
P/
IGD
 Inj Tetagram I (IM)
 Observasi 2 jam
Rawat jalan
 Ibuprofen 3 x 400 mg (PO)
 Ranitidin 2 x 150 mg (PO)
 Metformin 1 x 500 mg (PO)
7. …
27-Feb-20
1. Mawardi/Laki-laki/67 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas yang semakin memberat sejak 3 jam yll, sesak napas sudah
dirasakan sejak 1 hari yll, orthopneu (+), sesak napas memberat saat aktivitas (+), riwayat
hipertensi (+) TDS >200 mmHg, nyeri dada (-), batuk lama (-), riwayat konsumsi OAT (-), riwayat
DM (-), riwayat batu ginjal (-), mual muntah (-), demam (+) sejak 1 minggu yll, tidak tinggi, tidak
menggigil, riwayat pengobatan (-)
O/
KU: sakit berat
Kesadaran: CM, gelisah
TTV: TD 130/80 mmHg; Nd 148x/i; Nf 38 x/I Kussmaul; T 36,2 C; SpO2 97 %
Leher: JVP 5+2 cm H2O
Thorax: sinetris kiri=kanan, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), retraksi (+)
intercostal dan epigastrium, SN bronkovesikular (+/+), rh (+/+), wh (+/+)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+)N, H/L tidak teraba,
nyeri ketok CVA (-/-), Mc Burney sign (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, pretibial edema (-/+)
EKG: sinustakikardi
Ro Thorax AP: bendungan paru
Lab:
Darah rutin: Hb 14 gr/dL; leu 19.600 mm; Ht 32 %; trombo 200.000 mm
GDS 88 mg/dL
Elektrolit: Na 130 mg/dL, K 6,0 mg/dL, Cl 101 mg/dL
Faal ginjal: Ur 111 mg/dL, Cr 9,0 mg/dL
A/
Sepsis ec BP
CHF FC III-IV
 ASHD
 AKI Riffle F dd/Cardiorenal synd
 Hiperkalemia
P/
IGD
 O2 8 L/I via NRM
Rawatan
 IST, DJ RP 40 gr
 Drip furosemide 5 mg/jam (2,5 cc/jam)
 Inj Ceftazidin 3 x 1 gr (IV)
 Inj Farmavon 3 x 1 amp (IV)
 Candesartan 1 x 8 mg (PO)
 As folat 2 x 1 tab (PO)
 Kalitake 3 x 1 sach (PO)
 Folley cath
2. Nurtini/Perempuan/82 th (IGD)
S/
PBM datang dengan pusing berputar yang memberat sejak 1 hari yll, sudah dirasakan sejak 3 hari
ini, pusing dipengaruhi dengan perpindahan posisi kepala (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati
(+), nafsu makan menurun (+), nyeri lutut kanan (+) sejak 1 tahun yll, riwayat hipertensi (+) sejak 4
tahun yll tidak terkontrol
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: TD 140/90 mmHg; Nd 87x/i; Nf 22 x/i; T 37,0 °C
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Thorax: sinetris kiri=kanan, Barrel chest, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),
SN bronkovesikular (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+)N, H/L tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, pretibial edema (+minimal)
EKG: sinustakikardi
Ro Thorax AP: normal
Lab:
 Darah rutin: Hb 12 gr/dL; leu 7.700 mm; Ht 35 %; trombo 288.000 mm
 GDS 405 mg/dL
 Elektrolit: Na 130 mg/dL, K 3,9 mg/dL, Cl 96 mg/dL
 Urinalisa: glukosa (+3); protein (-); bilirubin (-); urobilinogen (-); pH 6,0; SG 1.015; blood (-);
keton (+); nitrit (-); leukosit (-); warna kuning; sedimen: erit 0-1/LPB, leu 0-1/LPB, silinder (-),
epitel (+)
A/
 DM tipe II uncontrolled
 Geriatri synd
 BPPV
 Hipertensi essensial stg I
P/
IGD
 Betahistin 6 mg (PO)
 Flunarizin 5 mg (PO)
Rawatan
 IVFD NaCl 0,9 % 1000 cc/24 jam
 Diet DM 1500 kkal/hari
 Mini aspi 1 x 80 mg (PO)
 Lantus 1 x 16 IU (SC)
 Apidra 3 x 6 IU (SC)
 Betahistin 3 x 6 mg (PO)
 Flunarizin 1 x 5 mg (PO)
 Cek GDP, GD2PP
3. Murni/Perempuan/57 th (IGD)
S/
PBM dengan lemah anggota gerak kanan sejak 1 hari yll, terjadi tiba-tiba saat pasien beristirahat,
nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-), mual muntah (-), riwayat hipertensi (+) tidak kontrol
rutin TDS 180 mmHg, riwayat DM disangkal, riwayat stroke (-)
O/
KU: sedang
Kes: CM
TTV: TD 180/90 mmHg; Nd 76x/i; Nf 22 x/i; T 36,7°C, SpO2 96%
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm
Thorax: sinetris kiri=kanan, jejas (-) ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), rh
(-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+)N
Status Neurologikus:
 kes: CM GCS 15
 TRM: kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-)
 Sensorik: tidak ditemukan kelainan
 Motorik: atas 111/555, bawah 111/555
 Refleks fisiologis: reflex patella+ ++/++
 Refleks patologis: Babinski group (-)
 Pemeriksaan saraf khusus: (-)
Lab:
 GDS 124 mg/dL
A/
 Hemiparese (D) ec stroke iskemik dd/hemorragik
P/
IGD
 O2 via nasal canul 3 L/i
 IVFD Asering 20 tpm
 Inj Piracetam 1 gr (IV)
 Inj Citicolin 500 mg (IV)
 Rujuk ke RS dengan Sp.N
4. Zakaria/Laki-laki/72 th (IGD)
S/
PBM datang dengan kondisi tidak sadar, tidak bernafas, tampak pucat, tidak respon
berkomunikasi
O/
TTV: TD - mmHg; Nd 0 x/i; Nf 0 x/i; T -°C, SpO2 0%
Mata: pupil dilatasi maksmal (+/+)
Thorax: tidak ada gerakan napas, suara jantung (-), suara napas (-/-)
Ekstremitas: akral dingin, sianosis (+)
A/
 DOA
P/
-
5. Suhatri/Perempuan/68 th (IGD)
S/
PBM datang dengan batuk (+) sejak 1 minggu yll, batuk hilang timbul, memberat 3 hari ini,
berdahak (+) sulit dikeluarkan, sesak (+) jika udara dingin, mual (+), muntah (+) ±5x/hari berisi sisa
makanan sejak 3 hari yll, nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun (+) sejak 3 hari yll, BAK dan BAB
tidak ada keluhan, HIL (S) reponable, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat konsumsi OAT
(-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Leher: JVP 5-2 cmH2O
Thorax: sinetris kiri=kanan, Barrel chest, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),
SN bronkovesikular (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+)N, H/L tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, edema (-)
EKG: sinus rythm
Ro Thorax PA: infiltrat di kedua lapangan paru
Lab:
 GDS 154 mg/dL
 Faal ginjal: Ur 57 mg/dL, Cr 1,7 mg/dL
A/
 CAP
 Geriatri synd
 HIL (S) reponible
P/
IGD
 IVFD NaCl 0,9% 500 cc dalam 1 jam
Rawatan
 PCT 3 x 500 mg (PO)
 Vectryn 2 x cth II (PO)
 Azitromicin 1 x 500 mg (PO)
6. Muzammil Azini Rinaldi/Laki-laki/2 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 5 hari yll, demam naik turun, menggigil (-), riwayat kejang (-),
mual (+), muntah (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: anak kurang aktif
TTV: Nd 110x/i; Nf 24 x/i; T 38,1 °C
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N, H/L tidak teraba
Lab:
A/
 Observasi febris H-5 ec viral infection
P/
Rawat jalan
 Ambroxol syr 3 x cth I (PO)
 Methylprednisolon 4 mg 3 x 1 pulv (PO)
 CTM 4 mg 3 x 1 pulv (PO)
7. Anjelin Juliani/Perempuan/17 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yll, demam (-), mual (-), muntah (-),
nyeri yang berpindah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, haid teratur, haid terakhir 22-Feb-2020,
keputihan (-), nafsu makan menurun (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Rovsing sign), Dunphy sign (+),
Obturator sign (-), Psoas sign (+), nyeri lepas (-), BU(+)N
Lab:
 Darah rutin: Hb 11,8 gr/dL; leu 7.600 mm; Ht 35,7 %; trombo 395.000 mm
 Urinalisa: glukosa (-); protein (-); bilirubin (-); urobilinogen (-); pH 7,0; SG 1.020; blood (-);
nitrit (-); leukosit (-); warna kuning
 Plano test: negative
A/
 Susp appendisitis
P/
IGD
Rawat jalan
 Lansoprazol 2 x 30 mg (PO)
 Scopamin 3 x 1 tab (PO)
 PCT 3 x 500 mg (PO)
8. Kartini/Perempuan/62 th
S/
PBM datang dengan nafsu makan menurun sejak 1 bulan yll, mual (+), muntah (-), nyeri perut (-),
BAK tidak ada keluhan, riwayat BAB hitam pada 5 bulan yll, penurunan BB (+), keringat malam (-),
batuk (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat konsumsi OAT (-), riwayat ulkus peptikum
(+) pada 5 bulan yll
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: TD 110/70 mmHg; Nd 111 x/i; Nf 20 x/i; T 36,8 °C
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrium, BU(+)N, H/L tidak teraba
EKG: sinus rhythm
Ro thorax PA: infiltrat di kedua apeks paru
A/
 Susp TB paru
 Anoreksia
P/
IGD
Rawatan
 Diet MC 6 x 200 cc/hari
 IVFD NaCl 0,9 % 6 jam/kolf
 Meropenem 3 x 1 gr (IV)
 Azithromicin 1 x 500 mg (PO)
 Vectryn syr 2 x cth II (PO)
 Curcuma 3 x 1 tab (PO)
 Cek TCM
9. …
Dinas Malam, 28-29 Feb 2020 (dr. Nani)

1. Kartini/perempuan/62 th
S/
Pasien datang dengan keluhan utama penurunan nafsu makan sejak 1 bulan yang lalu, pasien
tidak makan makanan berat sejak 1 bulan yang lalu, pasien tidak minum yang adekuat sejak 4 hari
yang lalu, pasien tersedak setiap kali akan diberi makan dan minum. Batuk (-), keringat malam (-),
penurunan BB (+), demam (-), riwayat stroke sejak 3 tahun yang lalu dengan kelumpuhan pada sisi
kanan tubuh, belum dibawa berobat ke layanan kesehatan. Riwayat BAB hitam pada 4 bulan yang
lalu.
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
(-/-)
EKG: normal
Ro Thorax PA: infiltrat di apeks paru kiri (susp TB paru)
Lab:
 GDS 127 mg/dL
A/
- Anorexia
- Susp. TB paru
P/
Advice dr. Yeni Putri Sp.P
- IVFD NaCl 0,9% 6 jam/kolf
- Meropenem 3x1 gr (IV) -> ST
- Azithromicin 1x 500 mg (PO)
- Vectyrin syr 2x2 cth (PO)
- OMZ 1x40 mg (IV)
- Curcuma 3x1 tab (PO)
- Check TCM dahak pagi
2. Herlina/perempuan/40 th
S/
Nyeri perut sejak 1 hari yll, nyeri di buli-buli, BAK berdarah (+), nyeri saat BAK (+), demam (-),
pasien dikenal dengan tumor buli-buli dan sudah dianjurkan rujuk tetapi pasien menolak.
O/
(-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) suprapubic, nyeri lepas (-), BU(+)N
Lab: Hb 11,8 gr/dL; leu 6.100 mm; erit 4,3 jt; Ht 35 %; trombo 380.000 mm; GDS 111 mg/dL
A/
Tumor buli-buli susp. ganas
P/
Advice dr. ,Sp.B
- IVFD RL drip dexketoprofen 1 amp → 12 jam/kolf
- Ceftriaxone 1x2 gr (IV) → ST
- Rencana transfuse PRC 1 unit → pre Lasix 1 amp (IV)
- Ranitidin 2x1 amp (IV)
- Pronalges sup II (per rectal) → IGD
- MST 1x10 mg (PO)
3. Gisa/Perempuan/9 th
S/
Pasien kejang pada 4 jam yll sebanyak 4x, pasien sadar di antara fase kejang, mual (-), muntah (-),
demam (+), pasien sudah dikenal dengan epilepsi sejak 2 tahun yll dengan kontrol rutin ke
dr.,Sp.A dengan mendapat obat As.Valproat. Riwayat trauma kepala (-).
O/
TTV: Nd 90x/i; Nf 22 x/i; T 36,3 C
(-/-)
Status neurologikus: kesadaran CM GCS 15, kaku kuduk (-), tanda rangsang meningeal (-), refleks
fisiologis (+/+/+/+), refleks patologis (-/-), nervus cranial normal, kekuatan ekstremitas (5/5/5/5)
Lab: Hb 11,8 gr/dL; leu 6.100 mm; erit 4,3 jt; Ht 35 %; trombo 300.000 mm; GDS 111 mg/dL
A/
Status epileptikus
P/
Advice dr.,Sp.A
- IVFD KaEn 1B 10 gtt/i
- Valeptik syr 2x6 mL (PO)
- Vectrin syr 3x1 cth (PO)
- PCT syr 3x2 cth (PO)
- Jika kejang -> Diazepam 0,3 mg/kgBB -> jika masih kejang -> fenobarbital (lapor dokter jaga)
4. Dasma Warni/perempuan/58 th
S/
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 1 jam yll, pasien dikenal dengan DM tipe 2
dengan kontrol rutin ke Sp.PD dan mendapat insulin subkutan. Pasien menggunakan insulin
subkutan 1 jam sebelum mengalami penurunan kesadaran. Trauma (-), mual (-), muntah (-).
O/
Thorax: sinetris kiri=kanan, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), rh (+/+), wh (-/-)
EKG: normal
GDS/30 menit: 18 mg/dL -> 179 mg/dL
Lab: Hb 9,0 gr/dL; leu 11.000 mm; erit 3,3 jt; Ht 27 %; trombo 472.000 mm; GDS 234 mg/dL; Ur 26
mg/dL; Cr 1,0 mg/dL; Na 136 mg/dL; K 3,6 mg/dL; 104 mg/dL
A/
Penurunan kesadaran ec hipoglikemi
P/
- D 40% 2 flc + IVFD D 10% 20 gtt/i
- Ceftriaxone 2x1 gr (IV) -> ST
- OMZ 1x40 mg (IV)
- stop OAD
- check GDS per jam (s/d 3x normal)
5. Ronal Dianto Rahma/Laki-laki/17 tahun
S/
Pasien sulit tidur sejak 3 jam yll, gelisah (+), pasien dikenal dengan skizofrenia dengan kontrol
rutin ke dr.,Sp.KJ dengan mendapat obat THP 1 x 1 mg, Clozapin 1 x 12,5 mg, Depakote 1 x 125
mg, Risperidon 1 x 0,5 mg
O/
TTV: TD 120/80 mmHg; Nd 81x/i; Nf 18 x/i; T 36,5°C
(-/-)
A/
 Skizofrenia
P/
 THP 1 x 1 mg
 Clozapin 1 x 12,5 mg
 Depakote 1 x 125 mg,
 Risperidon 1 x 0,5 mg
 CTM 1x4 mg
6. Nurhaini/Perempuan/44 th
S/
Muntah-muntah sejak 30 menit yll sebanyak 5x, berisi makanan yang dimakan, pasien mengalami
KLL pada 30 menit yll, nyeri kepala (+), sesak nafas (+), nyeri perut (+), luka terbuka (+), luka lecet
(+)
O/
TTV: CMC, GCS 15, TD 110/70 mmHg; Nd 69x/i; Nf 20 x/i; T 36,3°C
(-/-), wh (-/-)
Abdomen: jejas (+), distensi (-), supel, nyeri tekan (+) di epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+)N
Ekstremitas: luka lecet/vulnus laceratum (+)akral hangat (+), CRT < 2 detik
Lab: Hb 14 gr/dL; leu 12.000 mm; erit 4,5 jt; Ht 40 %; trombo 233.000 mm; GDS 164 mg/dL
A/
- CKR GCS 15
- Observasi vomitus
P/
- IVFD NaCl 0,9 % 500 cc/8 jam
- PCT 3 x 500 mg (PO)
- Ceftriaxone 1x2 gr (IV) → ST
- Awasi peningkatan TIK
- Elevasi kepala 30 °
7. Abdurahman/Laki-laki/78 th
S/
Nyeri dada sejak 1 jam yll, nyeri menjalar ke bahu kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, sebelumnya
pasien minum kopi, riwayat sind. Dispepsia (+), riwayat GERD (-), pasien dikenal dengan hipertensi
dengan kontrol rutin ke puskesmas dengan mengkonsumsi obat antihipertensi yang tidak teratur
O/
(-/-), wh (-/-)
Lab: CKMB 20 U/L
EKG: normal
A/
Sind. Dispepsia
P/
OMZ 2 x 40 mg (IV)
PCT 3 x 500 mg (PO)
Sucralfat syr 3 x 2 cth (PO)
8. …
2-Mar-20
1. Synmaida/Perempuan/63 th
S/
Pasien datang ke IGD RSUD Sijunjung dengan keluhan nyeri kepala yang memberat sejak pagi ini.
Riwayat darah tinggi (+) sejak 1 tahun yll dengan tidak teratur kontrol ke puskesmas. Riwayat
berobat ke IGD RSUD Sijunjung pada hari sabtu 29 Februari 2020 dengan keluhan yang sama,
namun keluhan tidak kunjung menghilang. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
O/
(-/-), wh (-/-)
Lab: Hb 13 gr/dL; leu 5.900 mm; erit ? jt; Ht 39 %; trombo 87.000 mm; GDS 115 mg/dL, Ur 20
mg/L, Cr 0,5 mg/L
EKG: sinus rytm
A/
- Hipertensi stg II
- Trombositopenia ec ?
P/
- Amlodipin 1x10 mg (PO)
- Candesartan 1x16 mg (PO)
- Paracetamol 3x500 mg (PO)
- OMZ 1x40 mg (IV)
- Flunarizin 1x5 mg (PO)
- Betahistin 3x6 mg (PO)
2. Misnawati/Perempuan/.. th
S/
Pasien datang ke IGD RSUD Sijunjung dengan keluhan nyeri pada kaki kanan, sebelumnya pasien
terpijak jarum jahit, luka terbuka (-)
O/
(-/-), wh (-/-)
Lab: Hb 13 gr/dL; leu 5.900 mm; erit ? jt; Ht 39 %; trombo 87.000 mm; GDS 115 mg/dL, Ur 20
mg/L, Cr 0,5 mg/L
A/
P/
3. Samsiar/Perempuan/62 th (IGD)
S/
PBM datang dengan lemah pada anggota gerak kiri sejak 1 jam yll, mual muntah (-), nyeri kepala
(-), penurunan kesadaran (-), riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun yll, riwayat stroke (+) pada tahun
2018 kontrol rutin ke Sp.N Solok
O/
(-/-), wh (-/-)
 kes: apatis GCS 15
 Refleks fisiologis: reflex patella ++/++
Lab:
 Darah rutin: Hb 10,8 gr/dL; leu 9.700 mm; Erit 4,17 jt, Ht 35 %; trombo 230.000 mm
 GDS 115 mg/dL
 Faal ginjal: Ur 20 mg/L, Cr 0,5 mg/L
A/
Hemiparese (S) ec susp stroke iskemik
P/
- O2 3L via nasal canul
- IVFD Asering 500 cc/8 jam
- Inj Piracetam 1 gr (IV)
- Inj Citicolin 500 mg (IV)
- Rujuk ke RSUD M. Natsir Solok
4. Misna/Perempuan/34 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri di telapak kaki sejak 1 jam yllm tertusuk jarum jahit di telapak kaki kiri,
luka terbuka (-), perdarahan (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
(-/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, vulnus punctum a/r pedis (S), perdarahan (-), nyeri
tekan (+), luka tertutup
A/
 Vulnus punctum
P/
IGD
 Evakuasi jarum jahit
 Perawatan luka
 Inj Tetagram I (IM)
Rawat jalan
 Cefixime 2 x 200 mg (PO)
 As. Mefenamat 3 x 500 mg (PO)
5. Limo Cornelis/Laki-laki/51 th (IGD)
S/
PBM datang dengan post craniotomy 2 minggu yll di RSUP Dr. M. Djamil Padang ec abses serebri.
Awalnya pada 6 bulan yll sering keluar cairan yang busuk berwarna kuning dari telinga kanan yang
disertai nyeri kepala (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, 2 bulan yll pasien dibawa ke IGD dan
dirujuk ke RSUD M. Natsir dengan meningitis ec OMSK. Selama 2 minggu bedrest dengan makan
lunak dengan posisi didudukkan, kejang (+) 1x, kontak (+), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-),
riwayat konsumsi OAT (-).
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: apatis
Thorax: pectus excavatus, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+)N
Status neurologikus:
 kes: apatis GCS 15
 Motorik: sulit dinilai
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS 156 mg/dL
A/
 Post craniotomy ec abses cerebri ec OMSK
P/
IGD
 Konsul Sp.THT-KL
 Konsul Sp.PD
 Konsul Bedah
Rawatan
 Ceftazidine 3 x 1 gr (IV) → ST
 Metronidazole 3 x 500 mg (IV)
 Dexamethasone 3 x 4 mg (IV)
 OMZ 1 x 40 mg (IV)
 Concor 1 x 2,5 mg (PO)
 Trancetat 1 x 1 amp (IV)
6. Nur Afiza Ghania/Perempuan/8 bulan (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan demam H-4, disertai batuk dan pilek, riwayat imunisasi sesuai usia
(+), riwayat kejang (-)
O/
KU: anak kurang aktif
Kes: CM
TTV: Nd 142 x/i, RR 34 x/i, T 38°C
Mata: konj anemis (-), sklera ikteri (-)
Thorax: SN bronkovesikuler, rh (+/+), wh (-/-), retraksi (+) interkostalis dan epigastirum, S1-S2
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abd: supel, NT (-), NL (-), BU(+)N
Eks: akral hangat, CRT <2 dtk
Ro thorax AP: kesan BP
Lab:
 Hb 11 gr/dL, leu 16.500 mm, Ht 34 %; trombo 539.000 mm
 GDS: 111 mg/dL
A/
 BP
P/
IGD
 O2 3 L/i via nasal canul
 IVFD KaEn IB 25 cc/kgBB/24 jam
 Inj Pycin 4x25mg/kgBB
 Ambroxole 2 tab + Salbutamol 1 tab + Methylprednisolon 3 tab → No X/3x1 pulv (PO)
 Inf PCT 3xcth I (PO)
 Nebu Ventolin/8 jam
7. …
3-Mar-20
1. Dafri/Laki-laki/74 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas sejak 1 hari yll, terutama pada saat batuk, dipengaruhi posisi (-),
PND (-), OP (-), bengkak (-), batuk (+) sejak 2 hari yll, berdahak warna putih, demam (+) sejak 3
hari yll, hilang timbul, tidak tinggi, nyeri ulu hati (+) sejak 2 hari yll, sensasi panas di dada (+), nyeri
dada (+) saat batuk, riwayat HT disangkal, riwayat DM disangkal, riwayat OAT (+) 8 tahun yll
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: TD 140/90 mmHg; Nd 80 x/i; Nf 22 x/i; T 37,0 C, SpO2 96%
Leher: JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax: pectus excavatus, S1-S2 irreguler, gallop (-), murmur (-), SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh
(-/-)
EKG: sinus rhythm
Ro thorax PA: infiltrat di pericardial
Lab:
 GDS: 132 mg/dL
A/
 CAP
 Sindroma dyspepsia
 Movement disorder dd/ Parkinson disease
 Ht essensial stg I
P/
IGD
Rawatan
 IVFD NaCl 0,9 500 cc/8 jam
 Azitromisin 1 x 500 mg (PO)
 PCT 3 x 500 mg (PO)
2. Maswarti/Perempuan/66 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri pada kaki kanan sejak 2 jam yll setelah sebelumnya tertusuk paku
berkarat, nyeri (+), perdarahan (+) sedikit dan tidak aktif, demam (-), riwayat hipertensi (-),
riwayat DM (-), riwayat imunisasi TT tidak diketahui
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Status lokalis: vulnus punctum (+), perdarahan aktif (-), nyeri tekan (+), edema (+), eritem (+)
Lab:
 GDS: 189 mg/dL
A/
 Vulnus punctum et pedis (D)
 Selulitis a/r pedis (D)
P/
IGD
 Inj Tetagram I (IV)
Rawat jalan
 Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
 Ranitidine 2 x 25 mg (IV)
3. Feni/Perempuan/40 th (IGD)
S/
PBM datang dengan post KLL pada 15 menit yll, luka lecet (+), nyeri (+), benturan pada kepala,
dada, dan perut (-), mual muntah (-), penurunan kesadaran (-)
O/
Primary survey:
 D: fraktur pada pergelangan kanan, GCS 15
Secondary survey:
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: TD 110/70 mmHg; Nd 80 x/i; Nf 20 x/i; T 36,6 C
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (-)nyeri lepas (-), BU(+)N
Status lokalis:
 Pedis (D): vulnus laceratum (+), perdarahan (-), krepitasi (-)
 Manus (D): vulnus laceratum (+), perdarahan (-), krepitasi (-)
A/
 Vulnus laceratum a/r manus (D) dan pedis (D)
P/
IGD
 Perawatan luka
 Observasi 2 jam
Rawat jalan
 Gentamisin zalf suc
 PCT 3 x 500 mg (PO)
 Amoxicillin 3 x 500 mg (PO)
4. Nurjah/Perempuan/55 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan digigit ular sejak 6 jam SMRS, pasien sebelumnya bekerja di ladang
dan digigit ular di kaki kiri, demam (-), mual muntah (-), penurunan kesadaran (-), riwayat
hipertensi (-), riwayat DM (-).
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Status lokalis: tampak luka pada digiti I pedis (S), vulnus morsum (+), perdarahan (-), nyeri tekan
(+), edema (+), eritem (+)
Lab:
 GDS: 115 mg/dL
A/
 Snake bite
P/
IGD
 Drip ABU dalam NaCl 0,9 % habis dalam 2 jam
 Ceftriaxone 1 gr (IV)
 Dexamethason 4 mg (IV)
Rawatan
 Drip ABU 2 vial dalam NaCl 0,9 % habis dalam 2 jam → NaCl 0,9% 8 jam/kolf
 Ceftriaxone 2 x1 gr (IV)
 Dexamethason 3 x 4 mg (IV)
5. M. Zaini/Laki-laki/15 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 4 hari yll, demam terus-menerus, demam tinggi (+), menggigil
(-), mual (+), muntah (+) 2x berisi sisa makanan ½ gelas, nyeri perut (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: Nd 71x/i; Nf 21 x/i; T 37,5°C
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, ptekie (+)
Lab:
 GDS: 110 mg/dL
A/
 Obsevasi febris ec viral infection
 Susp/demam dengue
P/
IGD
 IVFD RL 20 tpm macro
 PCT 500 mg (PO)
Rawatan
 IVFD RL 30 tpm macro
 PCT 3 x 500 mg (PO)
 Cek ulang pemeriksaan darah rutin
6. Nurhayati/Perempuan/63 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri ulu hati sejak 3 hari yll, nyeri dada menjalar ke lengan kiri sejak 6 jam
yll, nyeri meningkat sejak 6 jam SMRS, nerkeringat dingin (+), nyeri tidak berkurang dengan
istirahat, nyeri kepala sejak 3 hari yll, meningkat sejak 1 hari yll, mual (+) sejak 3 hari yll, muntah
(+) 1x berisi sisa makanan pada 1 hari yll, sesak napas (-), demam (-), riwayat hipertensi (+), pasien
rutin kontrol jiwa dengan diagnose gangguan mood tipe depresi berat dengan ciri psikotik
halusinasi dan mendapat risperidone 1 x 0,25 mg, Clobazam 2 x 5 mg
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC GCS 15
Thorax: sinetris kiri=kanan, jejas (-) ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel (+), NT(+) di epigastrium, NL (-), BU (+) N, H/L tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, edem (-)
EKG: STEMI di V1-2
Lab:
 GDS 155 mg/dL
 Marker jantung: CKMB 36 U/L
A/
 STEMI anteroseptal
 Gangguan mood tipe depresi sedang dalam pengobatan
P/
IGD
 IVFD RL 20 tpm
 Aptor 160 mg (PO)
 CPG 300 mg (PO)
 ISDN 5 mg (SL)
 Ondansentron 4 mg (IV)
Rawatan
 Aptor 1 x 80 mg (PO)
 CPG 1 x 75 mg (PO)
 ISDN 3 x 5 mg (SL)
 Ondansentron 3 x 4 mg (IV)
7. …
4-Mar-2020
1. Alisman/Laki-laki/65 th (IGD)
S/
PBM datang dengan luka terbuka di telapak kaki dan lutut kanan post KLL sejak 1 jam SMRS,
pasien tidak ingat mekanisme trauma, mual muntah (-), penurunan kesadaran (-), jejas di dada
dan di perut (-), perdarahan aktif (+) sudah dibalut tekan, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
Primary survey:
Secondary survey:
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Status lokalis:
 Digiti III pedis (D): vulnus laceratum (+), perdarahan (-), krepitasi (+)
 Patella (D): vulnus laceratum (+), skin avultion (+), perdarahan (+) aktif, krepitasi (-)
Ro Cranii AP/lat: tidak tampak fraktur
Ro antebracii AP/lat (D): fr colles
Ro femur AP/lat (S): fr transversal et proximal femur
Lab:
Darah rutin: Hb 12,3 gr/dL; leu 18.400 mm; erit 4,8 jt; Ht 38,3 %; trombo 289.000 mm
A/
 Fraktur tertutup caput digiti III pedis (D)
 Skin avultion
 Vulnus laceratum pedis (D)
P/
IGD
 IVFD NaCL 0,9 % 20 tpm
 Perawatan luka, redressing, balut tekan pada perdarahan aktif
 Immobilisasi dengan spalak
 Inj Tetagram 1 amp (IM)
 Rujuk ke RS dengan Sp.OT
2. Barian/Laki-laki/70 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 5 hari yll, demam tidak tinggi, hilang timbul, BAB encer sejak 5
hari yll dengan frekuensi 3-4 x/hari, lender (-), darah (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan
menurun (+), nyeri ulu hati (+), sesak napas (-), mulut terasa pahit (-), pasien masih mau minum
(+), BAK tidak ada keluhan, riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Abdomen: distensi (+), supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+)N
EKG: sinus rhythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 11,3 gr/dL; leu 11.400 mm; erit 3,8 jt; Ht 35,3 %; trombo 189.000 mm
A/
 GEA dengan dehidrasi ringan-sedang
 Sindroma dispepsia
P/
IGD
 IVFD RL 20 tpm
 PCT 500 mg (PO)
Rawatan
 Ist, diet rendah garam
 Lansoprazol 1 x 30 mg (IV)
 Sukralfat syr 3 x ch I (PO)
 Domperidon 3 x 20 mg (IV)
 Cotrimoxazole 2 x 960 mg (PO)
 Interlac 1 x 1 sach (PO) → 3 hari
 PCT 3 x 500 mg (PO)
 Molgit 3 x 2
3. Dandra/Laki-laki/13 th (IGD)
S/
PBM datang dengan luka pada bibir atas sejak 3 jam yll, bibir pasien terkena jendela, perdarahan
(+), nyeri (+), demam (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Status lokalis:
 Labia superior: vulnus laceratum (+), perdarahan (+) tidak aktif, nyeri (+)
A/
 Vulnus laceratum et labia superior
P
IGD
 Hecting vulnus laceratum
 Perawatan luka
Rawat jalan
 PCT 3 x 500 mg (PO)
 Gentamicin zalf suc
4. Abdul Jalil/Laki-laki/77 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri di ulu hati sejak 1 hari yll, mual (+), muntah (-), nyeri dada (-), sesak (-),
BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat hipertensi (+) tidak rutin kontrol, riwayat DM (-), riwayat
konsumsi OAT (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: pectus excavatus, S1-S2 irreguler, gallop (-), murmur (-), SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh
(-/-)
EKG: AF
Lab:
 GDS: 128 mg/dL
A/
 HHD
 AF
 CAP
P/
IGD
 Mini aspi 80 mg (PO)
 CPG 75 mg (PO)
 Candesartan 8 mg (PO)
 Note: pasien menolak untuk dirawat → kontrol poli interne
Rawat jalan
5. …
5-Mar-2020
1. Salma Srinengsih/Perempuan/16 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas yang memberat sejak 2 jam yll, sesak napas sudah dirasakan
sejak 2 hari yll yang diawali dengan keluhan batuk, pasien sudah dikenal dengan asma sejak 1
tahun ini dengan terakhir serangan pada Desember 2019, pasien kontrol rutin ke klinik dengan
obat rutin Salbutamol 3 x 1 tab, demam (-), pilek (-), riwayat rhinitis (-), riwayat alergi (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: pectus excavatus, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN bronkovesikuler (+/+), rh (-/-),
wh (+/+)
A/
 Asma eksaserbasi akut serangan ringan-sedang
P/
IGD
 O2 3L/I via nasal canul
 Nebu combivent 2x (SpO2 95% → 98%)
Rawatan
 Nebu combivent/4 jam → s/d wheezing dan sesak napas minimal/hilang
 Inj Dexametason 3 x 5 mg (IV)
 Salbutamol 3 x 4 mg (PO)
 Ambroxol 3 x 30 mg (PO)
2. Defni/Perempuan/51 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas yang memberat sejak 1 jam SMRS, sesak napas sudah dirasakn
sejak 3 hari yang lalu, sesak napas sering muncul saat malam hari, batuk (+) berdahak warna
putih, batuk darah (-), nyeri dada (-), nyeri pada ulu hati (+), mual muntah (+) 1 x berisi sisa
makanan, 4 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di RS, riwayat merokok (-), riwayat memasak
dengan tungku (+), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat konsumsi OAT (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: TD 120/80 mmHg; Nd 47 x/i; Nf 26 x/i; T 36,9 C, SpO2 87 %
Thorax: pectus excavatus, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN bronkovesikuler (+/+), rh (-/-),
wh (+/+)
EKG: OMI di anteroseptal
Lab:
 GDS: 115 mg/dL
A/
 PPOK eksaserbasi akut
 OMI
P/
IGD
 Nebu combivent 2 respul (SpO2 81% → 92%)
Rawatan
 Drip Aminofilin 1 amp dalam NaCl 0,9% 500 cc/8 jam
 Nebu combivent/6 jam → s/d sesak napas dan wheezing minimal/hilang
 Inj Methylprednisolon 2 x 6,25 mg (IV)
 Aspilet 1 x 80 mg (PO)
3. Erdin Kurnia Saputra/Laki-laki/28 th (IGD)
S/
PBM datang dengan post KLL 30 menit SMRS, terdapat luka lecet pada kepala belakang telinga
dengan ukuran 0,5 x 0,5 cm, luka lecet pada telinga kanan dengan ukuran 1 x 0,5 x 0,5 cm, luka
lecet pada hidung dengan ukuran 0,5 x 0,5 cm, luka pada mata kaki kanan bagian dalam dengan
ukuran 0,5 x 0,5 x 0,5 cm. Tampak perubahan bentuk pada pergelangan dan bahu kanan.
O/
Primary survey:
Secondary survey:
KU: sakit berat
Kesadaran: somnolen
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+
Status lokalis:
 Regio mastoid (D): vulnus laceratum (+) dengan ukuran 0,5 x 0,5 cm, perdarahan (+), nyeri
(+)
 Auricula (D): vulnus laceratum (+) dengan ukuran 1 x 0,5 x 0,5 cm, perdarahan (+), nyeri
(+)
 Wrist (S): deformitas (+), angulasi (+) ke dorsum, luka robek (-), nyeri (+)
 Femur (D): deformitas (+), angulasi (+), luka robek (-), nyeri (+)
Ro antebracii AP/lat (D): fr colles
Ro femur AP/lat (S): fr transversal et proximal femur
Lab:
A/
 Closed fracture a/r femur (S) proximal
 Closed fracture type colles (D)
P/
IGD
 IVFD NaCl 0,9 % guyur s/d TDS 100 mmHg (1000 cc)→ 500 cc/8 jam
 Inj Tetagram (IM)
 Inj Ceftriaxone 1 gr (IV)
 Inj Asam tranexamat 500 mg (IV)
 Inj Vit K 1 amp (IV)
 Drip Dexketoprofen 1 amp dalam NaCl 0,9% 20 tpm
 Rujuk ke RS dengan Sp.OT
4. Definar Rianto/Laki-laki/30 th
S/
PBM datang dengan post KLL 30 menit SMRS, benturan pada bagian kepala (+), keluar darah dari
hidung dan mulut (+), luka terbuka pada kaki kanan dengan ukuran 5 x 2 x 3 cm, dasar tulang,
tulang terlihat menonjol, perdarahan aktif (+), trauma pada dada (+), jejas pada dada (+), luka
lecet pada tangan kanan (+) dengan ukuran 10 x 3 cm, ibu jari kaki kiri tampak bengkok. Riwayat
DM (-), riwayat alergi (-).
O/
Primary survey:
Secondary survey:
KU: sakit berat
Kesadaran: somnolen
Status lokalis:
 Bibir atas: vulnus laceratum (+) dengan ukuran 0,5 x 0,5 cm, perdarahan (+) aktif, nyeri (+)
 Auricula (D): vulnus laceratum (+) dengan ukuran 1 x 0,5 x 0,5 cm, perdarahan (+) tidak aktif,
nyeri (+)
 Columela nasi: vulnus laceratum (+) dengan ukuran 0,5 x 0,5 x 0,5 cm, perdarahan (+), nyeri
(+)
 Antebraciii (S): vulnus laceratum (+) dengan ukuran 0,5 x 0,5 x 0,5 cm, perdarahan (+) tidak
aktif, nyeri (+)
 Cruris (D): vulnus laceratum (+) dengan ukuran 5 x 0,5 x 1 cm dasar tulang, dengan tulang
mencuat keluar, perdarahan (+) aktif, nyeri (+)
 Digiti V Pedis (S): deformitas (+), angulasi (+), luka robek (-), nyeri (+)
Ro Cruris AP/lat (D): fr obliq medial cruris (D)
Ro Pedis AP/lat (S): dislokasi phalang distal digiti I
Lab:
Darah rutin: Hb 14,2 gr/dL; leu 4.400 mm; Ht 44 %; trombo 212.000 mm
A/
 CK GCS 15
 Trauma tumpul thorax dengan vulnus ekskariotum
 Open fracture a/r cruris (D)
 Dislokasi a/r phalang proximal digiti I pedis (S)
P/
 IVFD NaCl 0,9 % guyur s/d TDS ≥ 100 mmHg
 Inj Tetagram (IM)
 Inj Ceftriaxone 1 gr (IV)
 Inj Asam Tranexamat 500 mg (IV)
 Inj Vit K(IV)
 Drip dexketoprofen 1 amp dalam NaCl 0,9 % 20 tpm (IV)
5. Sritaltati/Perempuan/43 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 1 bulan yll, tidak tinggi, tidak disertai menggigil, batuk (-), sesak
napas (-), nafsu makan menurun (+), nyeri ulu hati (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, mual
muntah (-), riwayat hipertensi disangkal, riwayat OAT (-), riwayat DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS: 104 mg/dL
A/
 Febris lama ec ?
 CAP
 Hipertensi essensial
P/
 PCT 3 x 500 mg (PO)
6. Busrimin/Laki-laki/40 th (IGD)
S/
PBM datang dengan batuk berdarah sejak 1 hari yll, 1x sebanyak 1 sendok teh, riwayat batuk
berdarah (+) pada 1 tahun yll, riwayat OAT (-), penurunan berat badan (+), keringat malam (+),
BAB encer sejak 1 hari yll, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: pectus excavatus, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN bronkovesikuler (+/+), rh (+/+),
wh (-/-)
EKG: sinus rhythm
Ro thorax PA: TB paru duplex aktif
Lab:
 GDS: 104 mg/dL
A/
 Hemaptoe ec TB Paru
P/
IGD
 Inj Asam Tranexamat 500 mg (IV)
 Inj Vit K 1 amp (IV)
 Inj Vit C 1 amp (IV)
Rawatan
 Inj Asam Tranexamat 3 x 500 mg (IV)
 Inj Vit K 3 x 1 amp (IV)
 Inj Vit C 3 x 1 amp (IV)
 PCT 3 x 500 mg (PO)
 Cek TCM
7. Nurmaleli/Perempuan/70 th (IGD)
S/
PBM datang dengan lemah pada anggota geraj bawah sejak 1 minggu yll, terjadi secara mendadak
(+) saat bangun tidur, penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), lidah terasa berat (+), mual
muntah (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat hipertensi (+)
dan riwayat DM (+) tidak rutin kontrol ke puskesmas, riwayat trauma (-), riwayat stroke (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
 kes: CMC GCS 15
EKG: sinus takikardi
Lab:
 GDS 456 mg/dL
A/
 Hemiparese (S) ec stroke iskemik
P/
IGD
 Atorvastatin 40 mg (PO)
 Metformin 500 mg (PO)
8. Hana Hidayat/Laki-laki/30 th (IGD) (bedah minor –jahit)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri pada jari tangan kanan sejak 1 jam SMRS, setelah sebelumnya
tertimpa kayu, perdarahan (+), riwayat perdarahan sukar berhenti (-), riwayat asma (-), riwayat
hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
Primary survey:
A: air way clear, stridor (-), gurgling (-)
B: breathing clear, RR 21x/i, fail chest (-)
C: TD: 130/80 mmHg, bleeding (+) minimal
Secondary survey:
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Status lokalis (manus (D): lacerasi a/r digiti III-IV,dasar tulang a/r digiti IV, darah (+) minimal, nyeri
(+), deformitas digiti IV (+), gerak digiti III-IV terbatas nyeri
Lab:
 GDS 107 mg/dL
 Faal hemostasis: CT 4’, BT 2’
A/
 Fraktur caput phalang distal digiti IV manus (D)
 Vulnus laceratum digiti III-IV manus (D)
P/
 Hecting situasi
 Inj ATS1.500 IU (IM)
 Inj Pycin 2x750 mg (IV)
 Ketorolac 2x1 amp (IV)
 Pro Operasi amputasi
9. …
6-Mar-2020
1. Ikhwanul Riski/Laki-laki/16 th
S/
PBM datang dengan muntah pada 3 jam yll, 1x berisi sisa makanan, mual (+), nyeri perut (+) di ulu
hati, kembung (+), demam (-), batuk (-). pilek (-), nyeri tenggorok (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan, riwayat alergi (-), riwayat asma (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Lab:
 GDS: 135 mg/dL
A/
P/
IGD
 IVFD RL 500 cc 20 tpm
 Ondansentron 4 mg (IV)
Rawatan
 Inj. OMZ 1 x 40 mg (IV)
 Antasid syr 3 x cth I (PO)
2. …
10-Mar-20
1. Nur Insani/Perempuan/59 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam meningkat sejak 4 hari yll, demam hilang timbul, demam sudah
dirasakan sejak 1 bulan yll, batuk (+) sejak 3 hari yll, tidak berdahak, mual (+), muntah (-), nyeri ulu
hati (+), keringat malam (+), penurunan nafsu makan (+), kentut (+), BAK dan BAB tidak ada
keluhan, pasien sudah berobat ke puskesmas tanjung ampalu dengan didiagnosis anemia ec ? dan
mendapat obat Asetilsistein 3 x 200 mg, PCT 3 x 500 mg, As folat 3 x 1 tab, domperidone 3 x 10 mg
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Lab:
 Profile eritrosit: MCV 69 fl, MCH 22 pg, MCHC 32 g/l
 GDS: 111 mg/dL
A/
 Ileus obstruksi partial
 Anemia sedang ec ?
P/
IGD
Rawatan
 Aminofluid 2000 cc/24 jam
 Pasang NGT alir
 SF 3 x 1 tab (PO)
 Transfusi 3 kantong PRC (1 kantong/12 jam)
2. Harun Mursyid/Laki-laki/17 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri di ulu hati sejak 2 jam yll, nyeri menyesak ke dada, mual (+), muntah (-),
kembung (+), sering kentut (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan, nyeri dada (-), demam (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
A/
P/
IGD
 OMZ 40 mg (IV)
Rawat jalan
 Lansoprazol cap 1 x 30 mg (PO)
 Sucralfat syr 3 x 1 cth I (PO)
3. Akief al-Mayka/Laki-laki/3 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 2 hari yll, demam sepanjang hari, menggigil (-), mual (-), muntah
(-), kejang (-), minum dan makan masih bias, nyeri perut (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: Nd 91 x/i; Nf 20 x/i; T 37,3 C
A/
 Observasi febris H-2 ec susp viral infection
P/
IGD
 PCT sup 125 mg
Rawat jalan
 Ambroxol 3 x ¼ tab → pulv (PO)
 CTM 3 x 1 mg → pulv (PO)
 Prednison 3 x 2 mg → pulv (PO)
 Salbutamol 3 x 0,8 mg → pulv (PO)
 PCT syr 3 x cth 1 ½ (PO)
 Cefadroxil syr 2 x cth I (PO)
4. Sendra Elnofitria/Perempuan/29 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 2 hari yll, demam terus menerus, menggigil (-), gusi berdarah (-),
bercak merah di tubuh (-), mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan,
riwayat hiipertensi (-). Riwayat DM (-), riwayat konsumsi OAT (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Lab:
 Darah rutin: Hb 12 gr/dL; leu 4.100 mm; Ht 39 %; trombo 192.000 mm
 GDS: 124 mg/dL
A/
 Observasi febris ec viral infection
P/
IGD
Rawat jalan
 PCT tab 3 x 500 mg (PO)
 OMZ cap 1 x 20 mg (PO)
 Ambroxol tab 3 x 30 mg (PO)
5. By Lesi Getri/Laki-laki/0 hari (Perina)
S/
PBM kiriman kebidanan post SC 30 menit yll, SC a.i KPD + kontraksi + BSC 2x UK 34-35 minggu (pre-
term), menangis (+) kuat (+), sudah dilakukan pematangan paru 2 minggu sebelum lahir
O/
JK: laki-laki
A/S: 8/9
BBL: 2600 gr
Down score: 1
Pulmo: retraksi (-)
Cor: S1-S2 reguler, suara tambahan (-)
Ekstremitas: akral hangat (+/+), CRT >2 dtk
A/
 NBBLC 2600 gr KMK
 Obs hipotermi
 dd/RDS ec TTN
P/
 Hangatkan
 Pantau 2 jam → cek GDS → jika hipoglikemi < 50 mg/dL → lapor dr. jaga
6. Nurbaiti/Perempuan/70 th (IGD)
S/
PBM datang dengan mual muntah sejak 6 jam yll, berisi sisa makanan, nyeri perut (+) epigastrium,
nyeri dada kiri (+) > 20 menit, tidak menjalar, sensasi seperti ditusuk-tusuk, pasien dikenal dengan
STEMI anteroseptal post PCI di RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan kontrol rutin ke Sp.JP dan
mendapat obat Ramipril 1 x 2,5 mg, Atorvastatin 1 x 20 mg, Furosemid 1 x 20 mg, Spinorolakton 1 x
25 mg
O/
KU: sakit sedang
Kes: CM
TTV: TD 140/90 mmHg; Nd 97 x/i; Nf 30 x/i; T 36,5°C; SpO 2 99 %
Leher: JVP 5+2 cmH2O
Thorax: sinetris kiri=kanan, jejas (-) ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
EKG: gel T inverted V1-4
Lab:
 GDS 172 mg/dL
 CKMB: 78 U/L
A/
 NSTEMI Anteroseptal
P/
IGD
 IVFD RL 20 tpm
 Aspilet 100 mg (PO)
 CPG 75 mg (PO)
 Furosemid 20 mg (IV)
 Rujuk ke RS dengan Sp.JP/Sp.PD dengan fasilitas trombolitik
7. Raisa/Perempuan/6 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 2 hari yll, demam terus-menerus, menggigil (-), gusi berdarah (-),
bercak merah di tubuh (-), batuk (+) tidak berdahak, flu (-), nyeri menelan (+), BAK dan BAB tidak
ada keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kes: CM
TTV: Nd 97 x/i; Nf 28 x/i; T 37,4°C
Faring: hiperemis (+), tonsil T2-T2, uvula di tengah
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax: sinetris kiri=kanan, jejas (-) ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Lab:
 GDS 93 mg/dL
A/
 Tonsilofaringitis Akut
P/
IGD
 PCT sup 125 mg
Rawatan
 IVFD KaEn IB 20 tpm makro
 PCT infus 20 cc/kgBB/jam (IV)
 Inj Ampisilin 4 x 500 mg (IV)
 PCT syr 3 x cth I ½ (PO)
8. …
11-Mar-20
1. Raisa/Perempuan/6 th (IGD)
S/
O/
A/
 Tonsilofaringitis akut
P/
2. Ermiwati/Perempuan/60 th (IGD)
S/
PBM datang dengan kelemahan pada kedua kaki sejak post KLL pada 3 jam SMRS diserempet
motor lalu jatuh terduduk, benturan di kepala (-), di dada (-), perdarahan (-), pingsan (-), riwayat
DM (+) terkontrol, riwayat hipertensi (-), riwayat stroke (-), riwayat trauma sebelumnya disangkal
O/
Primary survey:
 D: paraparese extremitas bawah, GCS 15
Secondary survey:
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
 kes: CMC GCS 15
 Refleks fisiologis: reflex patella +/+
EKG: sinus rythm
Ro Lumbal AP/lat: spodilosis et L4-5
Lab:
 GDS 257 mg/dL
A/
 Spinal cord injury dengan deficit neurologis
P/
 Anjuran dirujuk ke RS dengan Sp.BS
 Inj Methylprednisolon 3 x 2 amp (IV)
 Drip Dexketoprofen 3 x 30 mg dalam NaCl 0,9% 500 cc
3. Rafika/Perempuan/20 th
S/
PBM merupakan rujukan dari puskesmas Gambok dengan G1P0A0H0 gravid 24-25 minggu + PEB +
febris H-1, suhu saat di puskesmas 39°C dengan sudah diberikan PCT tab 500 mg, demam sejak 1
hari yll, menggigil (-), batuk (+) sejak 1 hari yll dahak (-), flu (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan,
keluar air-air (-), keluar darah yang banyak (-), keluar lender bercampur darah (-), nyeri ari-ari (-),
HPHT tidak jelas
O/
KU: sakit sedang
Kes CM
Abdomen:
 TFU: 2-3 jari di atas pusar
 Leopold I: massa lunak berbenjol-benjol
 Leopold II: teraba tahanan terbesar di kanan, teraba massa kecil-kecil di kanan(pu-ka)
 Leopold III: teraba massa keras, besar
 Leopold IV: -
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, pitting edem (-/-)
CTG: fetal distress, DJJ 114-118
Lab:
 GDS 110 mg/dL
 Urinalisa: glukosa (-); protein (+2); bilirubin (-); urobilinogen (-); pH 6,0; SG 1.015; blood (-);
A/
 G1P0A0H0 gravid 29-30 minggu
 Febris H-1
P/
IGD
 PCT 500 mg (PO)
Rawatan
 IVFD RL 500 cc dalam 1 jam → NaCl 0,9% 500 cc/8 jam
 Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)
 PCT 3 x 500 mg (PO)
4. …
12-Mar-20
1. Hasbi/Laki-laki/15 bulan (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 3 hari yll, demam terus-menerus, batuk (+) sejak 3 hari yll,
mencret (+) sejak 1 hari yll 2x dengan ½ gelas kecil, anak malas untuk makan dan menyusu (+),
minum tidak adekuat (+), kejang (-), riwayat kejang (-), muntah (+) setiap mencoba untuk makan
O/
KU: sakit berat
Kesadaran: spmnolen
TTV: Nd 105x/i; Nf 23 x/i; T 39,0 C
Mulut: mukosa kering (+), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris ki-ka, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT = 2 detik
Lab:
 GDS 101 mg/dL
A/
 Febris H-3 ec bacterial infection
 GEA dengan dehidrasi sedang berat
P/
IGD
 IVFD KaEn IB 15 tpm micro
 Dumin sup 125 mg
Rawatan
 IVFD KaEn IB 500 cc/6 jam 15 tpm micro
 Inj Ampicillin 4 x 400 mg (IV)
 Inj Gentamicin 1 x 40 mg (IV)
 Inj Dexamatason 4 x 1 mg (IV)
 PCT infus 120 mg (IV) → bila suhu > 39°C
 PCT syr 3 x cth ½ (PO) → bila suhu < 39°C
 Ambroxol syr 3 x cth ½ (PO)
2. Rospidi/Perempuan/67 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas sejak 2 hari yll, sesak napas menciut (-), demam (-), batuk (-),
sesak meningkat saat beraktifitas (+), nyaman tidur dengan 2 bantal, pasien sudah dikenal dengan
gagal jantung dengan dirawat terkahir di RSUD Sijunjung pada November 2019, obat rutin yang
dikonsumsi tidak ingat tetapi sudah tidak dikonsumsi lagi sejak 2 minggu ini, riwayat hipertensi (+)
tidak terkontrol, sulit makan dan minum sejak 2 hari ini, BAK dan BAB tidak ada keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: TD 130/80 mmHg; Nd 135 x/I; HR 155 x/i; Nf 20 x/i; T 36,5°C, SpO2 98 %
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 irreguler, gallop (-), murmur (-), vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, edema (-/-)
EKG: AF
Lab:
 Darah rutin: Hb 11,4 gr/dL; leu 7.300 mm; erit 3, 6 jt; Ht 34,8 %; trombo 207.000 mm
 GDS 123 mg/dL
A/
 AF RVR
 CHF fc II-III
P/
IGD
 IVFD RL 20 tpm
 Digoxin ½ amp (IV)
Rawatan
 Digoxin ½ amp /6 jam s/d HR < 100 x/i
 Inj OMZ 1 x 40 mg(PO)
 Ramipril 1 x 5 mg (PO)
3. Ratna Juwita/Perempuan/34 th
S/
PBM datang dengan muntah-muntah sejak 3 hari ini, muntah setiap kali mencoba untuk makan,
frekuensi muntah 4-6 x/hari, demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (+), lidah terasa pahit, ini
merupakan kehamilan ke-5, nyeri di ulu hati (+), HPHT tidak jelas, pada kontrol kehamilan terakhir
TP Agustus 2020, G5P3A1H3
O/
Abdomen:
 TFU: setinggi antara umbilikus dan pubis
 Leopold I: belum dapat dilakukan
CTG: normal, DJJ 133
Lab:
 Darah rutin: Hb 13,4 gr/dL; leu 13.700 mm; erit 4, 5 jt; Ht 36,4 %; trombo 233.000 mm
 GDS 96 mg/dL
A/
 G5P3A1H3 Gravid 16-17 minggu
 HEG dengan dehidrasi ringan
P/
IGD
Rawatan
 Asam folat 1 x 1 tab (PO)
4. Ny. Wisma Ningsih/Perempuan/33 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri dada sebelah kanan sejak 6 jam yll, nyeri dada di awali dengan sensasi
nyeri yang menyesak pada ulu hati yang menjalar hingga ke punggung, mual (+), muntah (-),
demam (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan, batuk (-), riwayat hipertensi dan DM disangkal
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, edema (-/-)
EKG: Sinus rhythm
Ro thorax PA: Infiltrat di kedua lapangan paru
Lab:
 Darah rutin: Hb 12,3 gr/dL; leu 12.200 mm; erit 4, 86 jt; Ht 38 %; trombo 331.000 mm
 GDS 98 mg/dL
A/
 Pneumonia
 Sindroma dyspepsia dd/GERD
P/
IGD
Rawatan
 Azitromicin 1 x 500 mg (PO)
 Inhaler combivent 4 x 1 k/p
5. Rena Asni Putri/Perempuan/34 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas sejak 2 jam yll, sesak kambuh setiap malam hari dalam 1 minggu
ini, sudah berobat ke Sp.PD dengan mendapat obat Teofilin 3 x 150 mg, Ambrixol 3 x 30 mg,
Dexametason 2 x 0,5 mg, riwayat asma (+) sejak 4 tahun terakhir, riwayat rhinitis alergi (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: TD 130/80 mmHg; Nd 104x/i; Nf 24 x/i; T 36,8°C, SpO2 98 %
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), bronkovesikuler (+/+), rh (-/-), wh
(+/+)
A/
 Asma eksaserbasi akut serangan ringan-sedang
P/
IGD
 Nebu ventolin I respul
Rawat jalan
 Teofilin 3 x 150 mg (PO)
 Ambrixol 3 x 30 mg (PO)
 Dexametason 2 x 0,5 mg (PO)
 Edukasi: hindari pencetus
6. Sucipto/Laki-laki/60 th (IGD)
S/
PBM datang dengan kaki kanan terasa berat sejak 1 hari yll terjadi saat istirahat, nyeri kepala (-),
mula muntah (-), riwayat hipertensi disangkal, riwayat sakit jantung (+) dilakukan PCI pada 5 tahun
yll, riwayat merokok (+) sudah berhenti sejak 5 tahun yll, bicara pelo (-), kontrol ke Sp.PD dengan
mendapat obat Nitrokaf, concor, dan calac
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Status neulorogikus:
 kes: somnolen GCS 15
 Reflex fisiologi: atas ++/++, bawah +++/++
 Refrex patologis: babinski grup (-)
 Pemeriksaan saraf khusus: -
EKG: Sinus rythm
Lab:
 GDS 106 mg/dL
A/
 Hemiparese (D) ec stroke iskemik
P/
IGD
Rawatan
 Inj Piracetam 3 x 1 gr (IV)
 Inj Citicolin 2 x 500 mg (IV)
 Asam folat 2 x 1 tab (PO)
 Atorvastatin 1 x 20 mg (PO)
 Nitrokaf 2 x 2,5 mg (PO)
7. Samsiar/Perempuan/78 th (IGD)
S/
PBM datang dengan luka pada derah dahi kanan setelah terjatuh dari tangga pada 4 jam yll, mual
muntah (-). Penurunan kesadaran post trauma (-), pusing (-), nyeri kepala (-), kelemahan anggota
gerak (-), riwayat hipertensi dan DM disangkal
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Kepala: luka terbuka di frontalis dextra, dengan ukuran 3 cm x 0,5 cm
 Reflex fisiologi: atas ++/++, bawah ++/++
Pemeriksaan saraf khusus: -
A/
 CK GCS 15
 VL a/r frontalis (D)
 Hipertensi urgensi
P/
IGD
 Perawatan + hecting VL
 Candesartan 16 mg (PO)
Rawat jalan
 PCT 3 x 500 mg (PO)
8. …
13-Mar-20
1. Simerlis/Perempuan/60 th
S/
O/
A/
 Hipoglikemia ec ?
 CKD
P/
IGD
Rawatan
2. Yus/Perempuan/60 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri pada kaki kanan setelah digigit lipan sejak 1 jam yll, gatal (+), riwayat
DM (-), riwayat alergi (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Thorax: simetris ki-ka, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN esikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A/
 Centepede bite
P/
IGD
 Inj dexametason 1 amp (IV)
 Cetirizine 10 mg (PO)
 Ibuprofen 400 mg (PO)
 Observasi
Obat pulang
 Cetirizine 1 x 10 mg (PO)
 Ranitidine 2 x 150 mg (PO)
3. Rusman/Laki-laki/69 th
S/
PBM datang dengan lemas sejak 15 hari yll, pasien tidak mau makan (+), demam (+), sesak napas
(+), tidur dengan bantal yang tinggi (-), PND (-), ortopneu (-) nyeri ulu hati (+), mual (+), keringat
malam (+), batuk (+) berdahak sejak 1 bulan yll, riwayat konsumsi OAT (-).
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: spmnolen
Thorax: pectus excavatus, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN bronkovesikuler (+/+), rh (+/+),
wh (-/-)
 kes: CMC GCS 14
 TRM: kaku kuduk (+), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-)
EKG: P pulmonal
Ro Thorax PA: infiltrat kedua di apeks paru
Lab:
 Darah rutin: Hb 10,0 gr/dL; leu 11.700 mm; erit 4 jt; Ht 29 %; trombo 89.500 mm
 GDS 91 mg/dL
A/
 TB paru terkonfirmasi klinis
 CAP dengan sepsis
 Susp meningitis TB
P/x
IGD
 Inj dexametason 1 amp (IV)
 Cetirizine 10 mg (PO)
 Ibuprofen 400 mg (PO)
Rawatan
 FDC OAT sesuai BB
 Inj dexamatason 3 x 1 amp (IV)
 Levofloxacine 1 x 500 mg (IV)

4. …
14-Mar-20
1. Rika Ovendra/Perempuan/34 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri di ulu hati sejak 5 jam yll, kembung (-), mual muntah (-), demam (-),
BAK dan BAB tidak ada keluhan, BAK berpasir dan atau berdarah (-)
O/
(-/-), wh (-/-)
A/
P/
IGD
 Scopamin 1 amp (IV)
 Prnalges sup II
Obat pulang
 Sucralfat syr 3 x cth I (PO)
2. …
17-Mar-20
1. Arvan Triyulianda/Laki-laki/1,5 th (IGD)
S/
PBM datang dengan batuk sejak 1 minggu yll, berdahak (-), meningkat dalam 2 hari ini, sesak
napas (+) dirasakan saat batuk, batuk berdarah (-), demam (-), riwayat demam (+) 1 minggu yll,
anak masih kuat menyusu (+), keringat malam (+), penurunan BB (+) 0,5 kg dalam 1 bulan ini,
nafsu makan menurun (+), kontak dengan penderita batuk lama (+)
O/
TTV: Nd 80 x/i; Nf 20 x/i; T 36,7 C
Faring: hiperemis (-), tonsil T1-T1
(-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (-) epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+) N
Lab:
 GDS 125 mg/dL
A/
 ISPA
P/
IGD
Obat pulang
 Vectryn 3 x 1 cth I (PO)
 PCT syr 3 x cth I (PO)
 Cetirizin syr 2 x cth I (PO)
2. Riza Fauziana/Perempuan/36 th (IGD)
S/
PBM rujukan dari RS Alya Padang Sibusuk dengan gravid 32-33 minggu + PEB dalam regimen
MgSO4 dosis maintenance, nyeri ari-ari (-), keluar air yang banyak (-), keluar lender bercampur
darah (-), keluar darah yang banyak (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual muntah (-),
demam (-), ini merupakan kehamilan pertama, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), HPHT 8-8-
2019, gejak janin (+)
O/
Abdomen:
 TFU: 28 cm
 Leopold IV: konvergen
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, pitting edem (+/+)
EKG: sinus rythm
CTG: fetal distress, DJJ 140
Lab:
 GDS 90 mg/dL
 Urinalisa: glukosa (-); protein (+1); bilirubin (-); urobilinogen (-); pH 6,0; SG 1.015; blood (+3);
A/
 Gravid preterm 32-33 minggu (G1P0A0H0)
 PEB
P/
 IVFD RL dengan regimen MgSO4 (15 mL larutan MgSO4 40% dalam 500 cc RL) 28 tpm → 24
jam
 Metildopa 3 x 250 mg (jika TDS ≥ 140-170 → 3 x 500 mg; jika TDS ≥ 170 → 3 x 750 mg)
 Inj Dexametason 2 x 2 amp (IV) → 2 hari
 Kalsium Laktat 1 x 1
 Balance cairan
 Kotrol ketat BJA
 Cek SGOT, SGPT, Ur, Cr, Alb, DR
3. Aprison/Laki-laki/50 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri pinggang sejak 1 minggu yll, nyeri tidak menjalar, BAK perih (+), BAK
berpasir (-), BAK berdarah (-), BAB tidak ada keluhan, riwayat hipertensi tidak jelas jarang kontrol,
mual muntah (-), riwayat merokok (+) berhenti pada tahun 1994, riwayat makan jengkol (+) pada
1 minggu yll, nyeri kepala (+), nyeri dada disangkal, pasien sering mengkonsumsi antinyeri
(Bodrex)
O/
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+)N, nyeri ketok CVA
(+/+) Murphy sign (-/-)
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS 127 mg/dL
 Urinalisa: glukosa (+1); protein (-); bilirubin (-); urobilinogen (-); pH 7,0; SG 1.020; blood (-);
A/
 Colic renal ec vesikolithiasis dd/nephrolithiasis
 Hipertensi essensial tidak terkontrol
P/
IGD
Rawatan
 VFD RL 500 cc/12 jam
 Inj. Dexketoprofen 3 x 1 amp (IV)
 Moxifloxacin 1 x 500 mg (IV)
 Calc 1 x 500 mg (PO)
 Amlodipin 1 x 5 mg (PO)
4. Syaripudin/Laki-laki/69 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri dada kiri menjalar ke punggung sejak 4 jam yll, sensasi seperti rasa
terbakar, sesak napas (+) sejak 4 jam yll bila diperberat dengan aktivitas, PND (-), OP (-) pasien
tidur dengan 1 bantal, mual (-), muntah (-), demam (-), penurunan kesadaran (-), riwayat
hipertensi (+), riwayat DM disangkal, riwayat konsumsi OAT (-)
O/
KU: sakit sedang
TTV: TD 120/80 mmHg; Nd 103x/i; Nf 25 x/i; T 36,6°C, Sp02 95%
Thorax: sinetris kiri=kanan, jejas (-) ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (+), murmur (-),
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel (+), NT(+) epigastrium, NL (-), BU (+) N, H/L tidak teraba
EKG: STEMI anteroseptal, VES multifokal
Lab:
 Darah rutin: Hb 13,4 gr/dL; leu 7.500 mm; Ht 37 %; erit 4,42 jt; trombo 275.000 mm
 GDS 183 mg/dL
A/
 STEMI anteroseptal onset 4 jam
 VES multifocal
 CHF fc II-III
P/
IGD
 O2 4L/i via nasal canul
 IVFD Asering 500 cc
 Aspilet 160 mg (PO)
 CPG 300 mg (PO)
 ISDN 5 mg (SL)
Rawatan
 Anjuran dirujuk ke RS dengan Sp.N (keluarga menolak)
 O2 3L/i via nasal canul
 Diviti 1 x 2,5 mg (SC)
 Miniaspi 1 x 80 mg (PO)
5. Nurlianti/Perempuan/56 th (IGD)
S/
PBM datang dengan kelemahan pada anggota gerak kanan sejak 3 hari yll, bicara pelo (+),
kelemahan ini terjadi saat bangun tidur pada 3 hari yll, nyeri kepala (-), riwayat nyeri kepala pada
3 hari yll (+), penurunan kesadaran (-), riwayat hipertensi (+) sejak 7 tahun yll tidak terkontrol,
riwayat DM (-), riwayat hiperkolesterol (-), mual (-), muntah (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
 Reflex fisiologi: atas +++/++, bawah +++/++
EKG: Sinus rythm
Lab: GDS 134 mg/dL
A/
 Hemiparese (D) ec Stroke Iskemik
P/
IGD
 IVFD Asering 500 cc
Rawatan
 Disarankan untuk dirujuk (keluarga pasien menolak)
6. Maulidya/Perempuan/2 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 4 hari yll, demam tinggi (+), menggigil (-), batuk (+), pilek (+),
anak tampak malas makan, minum, dan menyusu, mual (-), muntah (-), BAK sesuai intake, BAB
tidak ada keluhan
O/
KU: sakit berat
Kes: apatis
TTV: Nd 148 x/i; Nf 41 x/i; T 39,4°C
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+, pupil isokor 3 mm/3 mm
Wajah: mongoloid face (+)
Thorax: sinetris kiri=kanan, retraksi epigastrium (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT = 2 detik
Lab:
 GDS 108 mg/dL
A/
 Hiperpireksia
 Dehidrasi ringan-sedang ec low intake
P/
IGD
 IVFD KaEn 1B 15 tpm
 Dumin supp I
Rawatan
 Amoxicillin syr 3 x cth I (PO)
 Vectrin syr 3 x cth I (PO)
 Cetirizine syr 2 x cth I (PO)
7. Eriasman/Laki-laki/15 th
S/
PBM datang dengan nyeri pada mata kanan sejak 1 hari yll setelah terkena percikan las besi,
sensasi mata terkalang-kalang (+), mata memerah (+), demam (-), penurunan ketajaman
pengelihatan (-), bengkak dan kemerehan pada kelopak mata (-)
O/
KU: sakit sedang
Kes: CMC
TTV: TD 110/70 mmHg; Nd 73 x/i; Nf 17 x/i; T 36,7°C
Mata:
 konjungtiva anemis -/-
 sklera ikterik -/-
 mata cekung -/-
 pupil isokor 3 mm/3 mm
 palpebra tenang (+/+)
 injeksi silier (+/+)
 injeksi konjungtiva (-/-)
 sklera intak (+/+)
 visus 6/6 (+/+)
 reflex cahaya (+/+)
A/
 Corpus alienum OD
P/
IGD
 Irigasi OD
 Floxa tube 4 x 2 gtt OD
 PCT 3 x 500 mg (PO)
8. Mija/Perempuan/59 th
S/
PBM datang dengan nyeri di ulu hati dan dibawah pusar serta di pinggang kiri dan kanan sejak 2
minggu yll, memberat sejak 6 jam yll, nyeri terus-menerus, mual (+), muntah (-), perut kembung
(-), 1 minggu yll pasien berobat ke Sp.PD dengan mendapat obat cefixime 2 x 100 mg, lansoprazol
1 x 30 mg, bicnat 3 x 500 mg, sucralfat syr 3 x cth I, belum ada perbaikan, riwayat alergi (+) putih
telur, riwayat atopi (-), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
O/
KU: sakit sedang
Kes: CMC
Thorax: sinetris kiri=kanan, jejas (-) ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),SN
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrium dan suprapubik, nyeri lepas (-), BU(+)N,
nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan titik Murphy (-/-)
EKG: sinus rythm
A/
P/
IGD
 Inj. OMZ 40 mg (IV)
Obat pulang
 PCT 3 x 500 mg (PO)
 Mecobalamin 3 x 500 mg (PO)
9. Burhanudin/Laki-laki/70 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri pada kantung kemih sejak 4 jam SMRS, keluhan disertai nyeri saat BAK
(+), BAK berdarah (+) sejak 4 jam yll, ± ½ gelas/x BAK, mual (-), muntan (-), demam (-), pasien post
TURP dan lithotripsy pada 2 minggu yll dan mendapat obat Cefixime 2 x 200 mg, PCT 3 x 500 mg,
pasien kontrol ke Sp.PD dengan NSTEMI lateral + hipertensi essensial + CHF fc I-II dengan
mendapat obat rutin Atorvastatin 1 x 20 mg, Herbesser 1 x 200 mg, Candesartan 1 x 16 mg, CPG 1
x 75 mg, Aspilet 1 x 80 mg, ISDN 3 x 5 mg, Furosemid 1 x 20 mg.
O/
KU: sakit sedang
Kes: CMC
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) suprapubik, nyeri lepas (-), BU(+)N
EKG: VES trigemini
Lab:
 GDS 123 mg/dL
A/
 Grosshematuri ec susp BSK
 Post op BPH & vesikolithiasis
 VES trigemini
 CHF fc I-II
 Hipertensi essensial stg II
P/
IGD
 Asam tranexamat 500 mg (IV)
 Vit K 1 amp (IV)
 Vit C 1 amp (IV)
Rawatan
 Diet jantung II
 Harnal ocas 1 x 1 tab (PO)
 Inj Moxifloxacin 1 x 400 mg (IV)
 Asam tranexamat 500 mg (IV)
 Vit K 1 amp (IV)
 Vit C 1 amp (IV)
 Amiodaron 3 x 200 mg (IV)
 Aspilet 1 x 80 mg (PO)
 ISDN 3 x 5 mg (PO) (aff jika TDS < 100 mmHg)
 Furosemid 1 x 20 mg (IV)
10. …
18-Mar-20
1. Rosti Maisuri/Perempuan/56 th (IGD)
S/
PBM dating dengan nyeri dada sejak 5 jam yll, lokasi nyeri di tengah dada yang menjalar ke
punggung, keringat dingin (-), mual (-), muntah (-), sesak napas (-), batuk (-), riwayat sakit jantung
(-), riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM (-), pasien sering mengkonsumsi obat anti nyeri
O/
KU: sakit sedang
Kes: CMC
TTV: TD 110/70 mmHg; Nd 78 x/i; Nf 22 x/i; T 36,6°C; SpO 2 98 %
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
EKG: VES quadrimini + AF + T inverted di lead V1-5
Lab:
 GDS 107 mg/dL
 CKMB: 100 U/L
A/
 VES quadrimini
 AF dd/AMI
P/
IGD
 Inj. OMZ 40 mg (IV)
Rawatan
 Diet Jantung II
 Amiodaron 3 x 200 mg (IV)
 Scopamin 3 x 1 amp (IV)
 Clobazam 1 x 20 mg (IV)
2. Keyzha A/Laki-laki/8 th
S/
PBM datang dengan kedua teliga kemasukan gabus yang dimainkan oleh pasien, gabus pada
telinga kanan sudah keluar, nyeri (-), penurunan pendengaran (-/+), riwayat kelainan kongenital (-)
O/
KU: sakit sedang
Kes: CM
Telinga: telinga eksterna tenang (+/+), liang telinga (lapang/tertutup benda asing)
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A/
 Corpus alienum et AS
P/
 Pro op extraction corpus alienum AS
3. Devano Andika/Laki-laki/4 th (IGD)
S/
PBM datang dengan demam sejak 10 hari yll, demam tinggi terutama pada mala hari, menggigil
(+), batuk (+) dahak sulit untuk dikeluarkan, pilek (-), keringat malam (-), penurunan BB (+), BAB
dan BAK tidak ada keluhan, penurunan nafsu makan (+), riwayat kejang demam (+) pada 1 bulan
yll, pasien sudah berobat ke dokter pada 5 hari yll dengan mendapat obat PCT syr 3 x cth I,
diazepam 10 mg supp bila kejang.
O/
KU: sakit sedang
Kes: CM
TTV: Nd 121 x/i; Nf 25 x/i; T 36,5°C
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Lab:
 Darah rutin: 14,6 gr/dL; leu 9.800 mm; Ht 40 %; trombo 225.000 mm
 GDS 109 mg/dL
A/
 Bronkitis akut
P/
 Amoxicillin syr 3 x cth I (PO)
 PCT 250 mg 3 x 1 pulv (PO)
 Methylprednisolon 0,5 mg 2 x 1 pulv (PO)
4. …
19-Mar-20
1. Anri Syukma/Laki-laki/44 th
S/
PBM dating dengan nyeri dada seperti terbakar sejak 3 hari yll, nyeri dada menjalar ke punggung
(-), keringat dingin (-), nyeri ulu hati (+), dada berdebar (-), sesak napas (-), mual (+), muntah (-),
riwayat sakit maag (+), riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
(-/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, pedis dextra: edem (+), eritem (+), nyeri (+)
A/
 Sind Dispepsia
 GERD
P/
Rawat jalan
 Lansoprazol 1 x 30 mg PO
 Sucralfat syr 3 x cth I PO
2. Jamedi/Laki-laki/49 th
S/
PBM datang dengan nyeri dada kiri yang menjalar ke punggung sejak 1,5 jam yll, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri tidak membaik dengan istriahat, keringat dingin (+), mual (+), muntah (-),
riwayat hipertensi (+) tidak kontrol teratur, riwayat DM (+) kontrol teratur
O/
KU: sakit sedang
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel (+), NT(-), NL (-), BU (+) N, H/L tidak teraba
EKG: STEMI anteroseptal
Lab:
 GDS 145 mg/dL
 Marker jantung: CKMB 35 U/L
A/
 STEMI anteroseptal
 DM tipe II terkontrol
P/
IGD
 CPG 300 mg (PO)
 ISDN 50 mg (SL): 140/90 → 100/70
 OMZ 40 mg (IV)
 Folley cath
 Rujuk ke RS dengan fasilitas PCI atau trombolitik
3. Ayu Sandra Saskia/Perempuan/22 th
S/
PBM datang dengan nyeri dada sejak 1 jam yll, nyeri dada di bagian tengah, nyeri dada menjalar
(-), nyeri seperti rasa terbakar, mual (+), muntah (-), sendawa (+), kembung (+), nyeri perut (-),
demam (-), riwayat sakit maag (+), pusing (+) sensasi seperti berputar, kepala semakin pusing bila
mata dibuka, BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat
vertigo (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM GCS 15
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A/
 GERD
 BPPV
P/
IGD
 FLunarizin 5 mg (PO)
 Betahistin 6 mg (PO)
Rawatan
 Diet lambung III
 IVFD D 5% 8 jam/kolf
 Sucrafat syr 3 x cth I (PO)
 Clobazam 1 x 10 mg (PO)
 Domperidon 3 x 10 mg (PO)
 Betahistin 3 x 6 mg (PO)
4. Roslaini/Perempuan/82 th
S/
PBM datang dengan muntah darah pada 2 jam yll, frekuensi muntah 1x berisi makanan dan
gumpalan hitam, nyeri perut (+) di ulu hati, BAB hari ini belum ada, BAK tidak ada keluhan, riwayat
muntah darah (+) pada agustus 2019 dengan dirawat di RSUD Sinjunjung, riwayat mengkonsumsi
obat analgetik (+) sejak 4 hari yll karena keluhan nyeri pada panggul
O/
KU: sakit sedang
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
EKG: sinus rythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 10,2 gr/dL; leu 11.800 mm; Ht 29 %; trombo 391.000 mm, erit 3,33 jt
 GDS 128 mg/dL
A/
 Hematemesis ec perdarahan SCBA
 LBP
 Geriatri synd
 Anemia ringan
P/
IGD
 Inj lasoprazol 1 vial
 Drip lansoprazol 2 vial dalam IVFD NaCl 0,9% 500 cc/10 jam
 NGT alir: jernih
Rawatan
 Asam tranexamat 3 x 500 mg (IV)
 MC 6 x 150 cc/hari
 Paracetamol 2 x 2 tab (PO)
5. Abu Mansur/Laki-laki/88 th
S/
PBM datang dengan sesak napas yang semakin memberat sejak 1 jam yll, sesak mulai dirasakan
sejak 2 hari yll, sesak napas mengganggu akifitas, batuk (+) berdahak warna kuning, batuk darah
(-), demam (+), riwayat merokok (+), riwayat DM (-), riwayat minum OAT (-), riwayat hipertensi (+)
tidak kontrol rutin
O/
KU: sakit sedang
TTV: TD 150/90 mmHg; Nd 121x/i; Nf 28 x/i; T 37,0°C, SpO2 94 %
bronkovesikuler (+/+), rh (-/-), wh (+/+)
Lab:
 Darah rutin: Hb 15,9 gr/dL; leu 11.000 mm; Ht 47 %; trombo 212.000 mm, erit 5,20 jt
 GDS 144 mg/dL
A/
P/
IGD
Rawatan
 Drip aminofilin 1 amp dalam NaCl 0,9% 500 cc/12 jam
 Azitromicin tab 1 x 500 mg (PO)
 Inj Metilprednisolon 2 x 62,5 mg (IV)
 Vectrin syr 2 x cth II (PO)
6. Mega/Perempuan/39 th
S/
PBM datang dengan nyeri dada kiri sejak 30 menit yll, nyeri menjalar ke punggung (+), sensasi
seperti ditusuk-tusuk, mual (-), muntah (-), demam (-), keringat dingin (-), sesak napas (+) bila
beraktivitas sedang, riwayat hipertensi (+) sejak 2017 kontrol teratur, riwayat pembesaran
jantung (+) sejak 2018 dengan kontrol rutin ke Sp.JP dengan obat rutin Bisoprolol 2 x 1 tab,
Ramipril 2 x 5 mg, Spinorolakton 1 x 25 mg, pemeriksaan echocardiogram terakhir dengan EF > 67
%
O/
KU: sakit sedang
Thorax: sinetris kiri=kanan, jejas (-) ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur
(-),vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel (+), NT(-), NL (-), BU (+) N, H/L tidak teraba
EKG: sinus takikardi,cardiomegali (LVH, RVH)
A/
 GERD
 dd/Angina pectis stabil
P/
IGD
 ISDN 5 mg (PO)
Rawat jalan
 ISDN tab 5 mg k/p (PO)
7. …
21-Mar-20
1. Andi Pranata/Laki-laki/46 th
S/
PBM datang dengan nyeri untuk menapak kaki kanan sejak 12 jam yll, pasien sudah dikenal
dengan penyakit sendi asam urat dengan post operasi tofus pada punggung kaki kiri pada bulan
Februari 2020, pasien tidak minum obat rutin asam uratnya sejak 5 hari yll, riwayat Ht (-), riwayat
DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
(-/-), wh (-/-)
A/
 Acute Gout Arthritis
P/
 Colchisine 2 x 0,5 mg (PO)
2. Candra Kartika Murni/Perempuan/35 th
S/
PBM merupakan pasien rujukan puskesmas Gambok dengan post partus per vagina pada pukul
06.30 WIB, pasien melahirkan anak ke 5, setelah 45 menit melahirkan keluar darah segar per
vagina yang menyemprot, membasahi 2 underpad, plasenta tidak lahir setelah 30 menit kala I.
riwayat retensio sebelumnya (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+
(-/-), wh (-/-)
Abdomen: TFU 2 jari di atas pusar, kontraksi (+)
Genitalia: tampak tali pusar dan selaput plasenta
Lab: Hb 9,1 gr/dL; leu 22.600 mm; Ht 26 %; trombo 163.000 mm; GDS 155 mg/dL
A/
 P5A5H5 post partum pervagina
 Early HPP ec retensio plasenta + rupture portio
P/
IGD
 IVFD 2 line
Line I : guyur RL 500 cc
Line II : HES 20 tpm
 Kala III → plasenta lahir lengkap
 Eksplorasi → tampak rupture portio di arah pukul 3 dengan perdarahan tidak aktif
 Tampon vagina
Rawatan
 IVFD RL 8 jam/kolf
 Inj Cefotaxime 2 x 1 gr (IV) → ST
 Tampon vagina dievaluasi dalam 24 jam]
 Asam mefenamat 3 x 500 mg (PO)
 Pantau tanda-tanda perdatahan + TTV
3. …
23-Mar-20
1. Ratnawilis/Perempuan/59 th
S/
PBM datang dengan lemas letih lesu sejak 6 hari yll, nafsu makan menurun, batuk (+) kering sejak
1 tahun yll, demam (-), keringat malam (+), penurunan BB (+), nyeri dada (-), riwayat rhinitis alergi
(+), sering kambuh pada malam hari dan cuaca dingin sejak 1 bulan yll, pasien sudah dikenal
dengan DM dengan GDS terakhir 460 mg/dL tidak kontrol teratur, riwayat Ht (+) tidak kontrol
teratur, riwayat asma (-), riwayat OAT (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
(-/-), wh (-/-)
EKG: Sinus rythm
Lab: Hb 10,4 gr/dL; leu 9.200 mm; Ht 29 %; trombo 365.000 mm; GDS 535 mg/dL
A/
 Pteregium grd III
 Rinitis alergi
P/
 IVFD NaCl 0,9% 1000 cc habis dalam 1 jam → 500 cc/8 jam
 Inj OMZ 40 mg IV
 Lantus 1 x 14 SC
 Apidra 3 x 8 SC
 Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
 Cetirizine 1 x 10 mg PO
2. Jafri/Laki-Laki/55 th
S/
PBM datang dengan nyeri bahu menjalar ke bawah (lengan) sejak 15 hari yll, kesemutan (+). Kebas
(+), nyeri hilang timbul dipengaruhi oleh perubahan posisi, riwayat trauma daerah leher (-), gerak
lengan terbatas nyeri
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
(-/-), wh (-/-)
 kes: CMC GCS 15
 Pemeriksaan saraf khusus: Nafziger (+), lesseque (-), patrict (-), contra petrict (-)
EKG: Sinus rythm
Lab: Hb 15,5 gr/dL; leu 7.900 mm;Erit: 5,68 jt; Ht 46 %; trombo 367.000 mm; GDS 98 mg/dL
Ro Cervival: tidak tampak ada kelainan
A/
 Radikulapathy ec susp HNP cervical
 dd/ Frozen shoulder
P/
IGD
Bangsal
 1 st, MB
 Drip Tramadol 2 amp dlm 500 cc NaCl 0,9% 12 jam/kolf
 PCT 3 x 500 mg PO
 Dexametason 3 x 1 amp (IV)
 Mecobalamin 3 x 1
 Sukralfat syr 3 x 1 cth (PO)
 Clobazam 1 x 10 mg (PO)
3. Daniar/Perempuan/44 th
S/
PBM datang dengan nyeri lutut yang bertambah hebat sejak 3 hari yll, pasien sudah dikenal
dengan OA sejak 2 tahun yll dengan kontrol dan mendapat obat rutin analgetik. Pasien baru
pulang dari Bandung (daerah pandemic COVID-19) pada tanggal 11 Maret 2020, demam (-), batuk
(-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
(-/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, ROM genu terbatas nyeri
A/
 ODP COVID-19
 OA genu bilateral
P/
Obat pulang:
 Na diclofenact 2 x 10 mg (PO)
 Methylprednisolon 2 x 0,5 mg (PO)
 Sucralfat syr 3 x 1 cth (PO)
 Self monitoring
4. Ahmad Tibri/Laki-laki/65 th
S/
PBM datang dengan nyeri dada kiri sejak 1,5 jam yll, nyeri dada kiri menjalar ke punggung (+),
keringat dingin (-), pusing (-), penurunan kesadaran (-), pasien sudah kontrol di RSUD Solok
dengan penyempitan pembuluh darah coroner dan diberi obat concor 1 x 2,5 mg, CPG 1 x 75 mg,
Simvastatin 1 x 20 mg, Tanapres 1 x 10 mg, Aspilet 1 x 80 mg, ISDN 1 x 2,5 mg.
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
(-/-), wh (-/-)
EKG: sinus bradikardi
Lab: Ur/Cr: 27/0,8 mg/dL; GDS: 96 mg/dL; CKMB: 30 U/L
A/
 Bradikardi asimptomatik
 NSTEMI Inferior
P/
IGD
 Sulfas atrophin 2 amp (IV): Nd 48 x/i → 68 x/i
Rawatan
 Loading CPG 300 mg (PO)
 Loading Aspilet 160 mg (PO)
5. …
25-Mar-2020
1. Sidai/Perempuan/50 th
S/
PBM datang dengan nyeri pada telapak kaki kanan setelah tertusuk kayu saat berjalan sejak 1 jam
yll, berdarah (+), demam (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
KU: sakit ringan
Kesadaran: CMC
Status lokalis: vulnus punctum (+), perdarahan aktif (-), nyeri tekan (+), edema (-), eritem (+)
A/
 Vulnus punctum
P/
IGD
 Eksplorasi luka
 Tetagram 1 amp
Obat pulang
 Ranitidine 2 x 150 mg (PO)
2. Alhamda/Laki-laki/22 th
S/
PBM datang dengan demam sejak 1 hari yll, batuk (+) sejak 1 hari yll berdahak warna putih, pilek
(+) secret jernih, bercak merah di kulit (-), gusi berdarah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, mual
muntah (-), riwayat kontak/berpergian dengan daerah pandemic COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
A/
 Observasi febris H-1 ec susp viral infection
P/
Obat pulang
 Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
 Ambroxol syr 3 x cth II (PO)
 CTM 3 x 4 mg (PO)
3. Yustinah/Perempuan/80 th
S/
PBM dating dengan kejang berulang sejak 5 jam yll dengan frekuensi 5x, sifat kejang umum, tidak
sadar antar episode kejang, muntah (+) darah pada 6 jam yll, riwayat stroke (+) pada 2005 dengan
kelemahan pada anggota gerak kiri, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat kejang (-)
O/
KU: sakit berat
Kesadaran: somnolen
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), bronkovesikuler (+/+), rh (+/+),
wh (-/-)
 Reflex fisiologi: atas ++/+++, bawah ++/+++
EKG: Sinus rythm
Lab: Hb 14,1 gr/dL; leu 37.500 mm;Erit: 4,69 jt; Ht 41 %; trombo 277.000 mm; GDS 158 mg/dL, Ur
31 mg/dL; Cr 1,0 mg/dL
A/
 Penurunan kesadaran ec ?
 Sequele stroke iskemik
 Sepsis
 Aspirasi pneumonia
 Konvulsi ec ?
P/
IGD
 Bolus pelan diazepam 1 amp diencerkan menjadi 10 cc (IV)
Rawatan
 Inj Ceftazidine 3 x 1 gr (IV) → ST
 Simvastatin 1 x 20 mg (PO)
 Piracetam 3 x 1 gr (IV)
 Citicolin 2 x 500 mg (IV)
 Diet MC 6 x 150 cc /hari
4. Nasrun/Laki-laki/40 th
S/
PBM datang dengan nyeri perut kiri sejak 6 jam yll, nyeri hilang timbul, nyeri mulai dirasakan sejak
1 hari yll, nyeri menjalar ke pinggang, mual (+), muntah (+) 1x berisi air ± ½ gelas, nafsu makan
menurun, demam (+) sejak 1 hari yll, BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat hipertensi (-),
riwatay DM (-), riwayat batu di saluran kencing (-), riwayat kontak dengan daerah pandemic
COVID-19 (-)
O/
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) et regio lumbal (S), nyeri lepas (-), BU(+)N
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS 111 mg/dL
 Urinalisa: glukosa (-); protein (+2); bilirubin (-); urobilinogen (-); pH 6,0; SG 1.025; blood (+3);
nitrit (-); leukosit (-); warna kuning; sedimen: erit 15 LP, leu 0-2 LP, silinder (-) kristal (-), epitel
(+)
A/
 Colic ureter ec BSK
P/
IGD
Rawatan
 Drip dexketoprofen dalam RL 500 cc/8 jam
 Moxifloxacin inf 1 x 400 mg (IV)
 Ranitidin 2 x 1 amp (IV)
5. …
26-Mar-2020
1. Bambang Edi Hermanto/Laki-laki/67 th (IGD)
S/
PBM dating dengan penurunan kesadaran sejak 3 jam yll, nyeri kepala (-), kejang (-), intake
terakhir 8 jam yll, riwayat penurunan kesadaran berulang (+) akibat hipoglikemi,riwayat stroke (+)
pada 6 bulan yll dengan sequel, riwayat DM (+) sejak 7 tahun yll sudah tidak kontrol sejak 8 bulan
yll, riwayat CKD (+) sejak 2 minggu yll, riwayat hipertensi (-).
O/
KU: sakit berat
Kesadaran: sopor
wh (-/-)
 kes: CMC GCS 15
EKG: Sinus rythm
Lab: Hb 9,8 gr/dL; leu 15.900 mm;Erit: 3,67 jt; Ht79 %; trombo 244.000 mm; GDS 42 mg/dL, Ur 90
mg/dL; Cr 2,8 mg/dL
A/
 Penurunan kesadaran ec hipoglikemia
 Cronik kidney injury
 CAP
P/
IGD
 Inj D 40 % 2 flc
 IVFD D 10 % 20 tpm
 Inj lansoprazol 30 mg IV
Rawatan
 IVFD D 10 % 500 cc/8 jam
 Protap hipoglikemia → cek GDS/4 jam
 Bicnat 3 x 1 tab (PO)
 As. Folat 1 x 1 tab (PO)
 Inj ceftriaxone 2 x 1 mg (IV)
2. Syafril/Laki-laki/60 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas sejak 3 jam yll, menciut (+), batuk (-), flu (-), demam (-), nyeri
dada (-), keringat dingin (-), sesak biasanya muncul bila cuaca dingin, riwayat alergi disangkal,
riwayat bersin di pagi hari disangkal, riwayat asma di keluarga disangkal, riwayat DM (-), riwayat
hipertensi (-), riwayat asma (+), riwayat stroke (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
(+/+)
A/
 Asma eksaserbasi akut serangan ringan
 Hipertensi stg II
P/
IGD
 Nebu combivent 1 respul
Obat pulang
 Salbutamol 1 x 1 tab (PO)
3. Fadlan Nur Ramadan/Laki-laki/9 bulan (IGD)
S/
PBM datang dengan kejang sejak 10 menit yll, kejang dengan frekuensi 1x, durasi kejang 15 menit,
sifat kejang umum, demam sejak 2 hari ini, demam bersifat tinggi, batuk (+) sejak 2 hari yll, batuk
berdahak, dahak sulit dikeluarkan, pilek (+), sebelumnya ada BAB encer frekuensi 4x dan telah
berobat dan mendapat obat colin pectin serta cotrimoxazole, riwayat kejang (-).
O/
KU: sakit berat
Kesadaran: somnolen
TTV: Nd 150x/i; Nf 52 x/i; T 38,8°C; SpO2 98 %
wh (-/-)
 kes: somnolen
Lab:
 Darah rutin: Hb 9 gr/dL; leu 15.600 mm; erit: 4,03 jt; Ht 28 %; trombo 344.000 mm;
 Profil eritrosit: MCV 69 fl; MCH 22 pg; MCHC 32 g/l; G2PP 248 mg/dL
 Urinalisa: Glukosa (3+); protein (-); bilirubin (-); urobilinogen (-); pH 6.0; SG 1.030; darah (-);
keton (-); nitrit (-); warna kuning muda
A/
 Kejang demam kompleks
 BP
 DM tipe 1 dd/ hiperglikemia reaktif
P/
IGD
 Stesolit 5 mg 2x
 Inj diazepam 2,7 mg (0,3 mg/kgBB)
Rawatan
 Inj ceftriaxone 1 x 500 mg (IV)
 Paracetamol syr 3 x cth 1 (PO)
 Cetirizine syr 2 x cth ½ (PO)
 Nebu NaCl 0,9 % 3 cc/8 jam
 Susu via NGT
 Bila kejang: phenobarbital 20 mg/kgBB (loading dose)→ maintenance 10 mg/kgBB
 Cek ulang GDS dan glukosa urine
4. Asril Katib Sutan/Laki-laki/67 th (HCU)
S/
PBM merupakan rujukan dari puskesmas Tanjung Ampalu dengan Hipertensi Emergensi, nyeri
perut (+) di ulu hati, mual (+), muntah (-), penurunan nafsu makan (-), demam (-), BAB encer (-),
BAB terakhir 2 hari yll, flatus (+), pandangan kabur (-), nyeri kepala (-), nyeri perut seperti
tersengat (-), kelemahan anggota gerak (-), bangkak pada lutut (+) sejak 2 hari yll
O/
KU: sakit berat
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, iktus cordis tampak 2 jari LMCS, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),
bronkovesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
Abdomen: distensi (+), tegang (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+) N
EKG: LVH
Ro thorax PA: peningkatan corakan paru peri hiller dan peri cardiac
Lab:
 Darah rutin: Hb 15,4 gr/dL; leu 18.100 mm; erit: 5,53 jt; Ht 46,7 %; trombo 197.000 mm;
 GDS: 95 mg/dL
A/
 Hipertensi emergensi
 Edema paru
P/
 Diet RG 1500 cc/24 jam
 Drip nicardipin sesuai protap
 Levofloxacine inf 1 x 500 mg (IV)
 Folley cath
5. …
27-Mar-20
1. Junaidi/Laki-laki/55 th (HCU)
S/
PBM datang dengan nyeri dada kiri yang menjalar ke punggung sejak 12 jam yll, nyeri hilang
timbul, nyeri berkurang dengan istirahat, sensasi nyeri seperti ditindih, nyeri tidak berubah saat
inspirasi, riwayat nyeri dada menjalar ke punggung (+) pada 5 bulan yll, riwayat DM disangkal,
riwayat hipertensi disangkal, riwayat hiperkolesteronemia disangkal, riwayat hernia (+) pada
tahun 2008, mual (-), muntah (-), demam(-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Leher: JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax: sinetris kiri=kanan, iktus cordis tidak tampak, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+) N
EKG: sinus rythm
Ro thorax PA: cardiomegali
Lab:
 GDS: 116 mg/dL
 CKMB 73 IU
A/
 NSTEMI dd/UAP
P/
 Inj. Furosemid 1 x 20 mg (IV)
 Miniaspi 1 x 80 mg (PO)
 ISDM 3 x 5 mg k/p (SL)
 Diviti 1 x 2,5 SC
2. Jusma/Perempuan/79 th
S/
PBM datang dengan penurunan kesadaran sejak 2 jam yll, nyeri kepala (+), meracau (+), kejang (-),
riwayat hipertensi (+) TDS > 180 mmHg, riwayat DM (-), riwayat stroke (-), riwayat konsumsi OAT
(-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Leher: JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax: sinetris kiri=kanan, iktus cordis tidak tampak, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+) N
 kes: coma GCS 4
 Sensorik: tidak dapat dinilai
 Motorik: tidak dapat dinilai
EKG: sinus rythm
Ro thorax PA: infiltrat di kedua basal paru
Lab:
 Darah rutin: Hb 12,3 gr/dL; leu 7.300 mm; erit: 4,4 jt; Ht 37 %; trombo 313.000 mm
 GDS: 209 mg/dL
A/
 Penurunan kesadaran e c susp stroke hemoragik
 Pneumonia aspirasi
P/
 Folley cath
 NGT
3. Sudirman/Laki-laki/67 th (HCU)
S/
PBM dating dengan keluhan nyeri perut di ulu hati sejak 3 hari yll, riwayat minum OAT (+) pada 3
tahun yll (tuntas), BAB warna hitam sejak 1 hari yll, riwayat mengkonsumsi obat antinyeri
disangkal, mual muntah (+) 3x berwarna kehitaman , riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM
disangkal
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
EKG: Sinus rythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 5,4 gr/dL; leu 8.400 mm;Erit: 1,9 jt; Ht 16,3 %; trombo 307.000 mm;
 Profil erit: MCV 81 fl; MCH 27 pg; MCHC 33 g/l
 GDS 114 mg/dL
A/

 Melena et gastropati NSAID
 dd/rupture varises esofagus
P/
 Bolus Lansoprazol 2 amp → lanjut drip Lansoprazol 2 amp dalam NaCl 0,9% 500 cc/10 jam
 Triway NaCl 0,9% : D5% = 1:1 /24 jam
 Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg (IV)
 Inj. Vit K 3 x 1 amp (IV)
 Sucralfat syr 3 x cth I
 Pasang NGT alir + puasa s/d NGT jernih
 Transfusi PRC s/d Hb > 10 gr/dL
 Inj Furosemid 20 mg post transfusi
4. Zainal/Laki-laki/54 th (Bangsal Interne)
S/
PBM dating dengan nyeri di ulu hati sejak 1 minggu yll, mual (+), muntah (+) frekuensi >5x, leher
pasien tampak bengkak sejak tahun 2000 dan belum berobat, penurunan berat badan (+), dada
berdebar-debar (+), riwayat sakit jantung (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan, batuk (-), demam (-),
riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Leher: massa (+) di kedua sisi leher, konsistensi kenyal, ukuran 5x5x2 cm, tidak terfiksir, ikut
bergerak saat menelan, pembesaran KGB (-)
EKG: Sinus rythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 7,2 gr/dL; leu 6.200 mm; Ht 22 %; trombo 338.000 mm;
 Elektrolit: Na130 mg/dL; K 3,7 mg/dL; Cl 101 mg/dL
 GDS 128 mg/dL
 Hormon tiroid: FT4 66,19 Pmol/L; TSH < 0,05 Uul/mL
A/
 Hypertiroidism
 Anemia sedang ec low intake
 Malnutrisi
P/
 SF 3 x 100 mg (PO)
5. …
28-Mar-20
1. Yandri Yanti/Laki-laki/49 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan lemas dan berkeringat dingin sejak 1 jam yll, pasien dikenal DM tipe II dengan
OAD Apidra 3 x 20 IU, Lantus 1 x 22 IU, dengan GDS tertinggi 300-an, pasien sempat pingsan
selama 15 menit ketika sampai di IGD, mual (-), muntah (-), riwayat hipertensi disangkal, riwayat
penyakit jantung disangkal.
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, iktus cordis tidak tampak, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
EKG: sinus rythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 12,9 gr/dL; leu 8.500 mm; erit: 4,5 jt; Ht 28 %; trombo 389.000 mm;
 GDS: 95 mg/dL
A/
 DM tipe II dengan hipoglikemi
P/
 IVFD sesuai protap hipoglikemi
 Cek GDS/4 jam
 Calc 3 x 500 mg (PO)
2. Siti Komah/Perempuan/63 th (Rawatan Interne)
S/
PBM datang dengan demam sejak 4 hari yll, bersifat tidak tinggi, terus menerus, riwayat
perdarahan spontan (-), menggigil (-), keringat (-), riwayat kontak/terpapar COVID-19 (-), mual (-),
muntah (-), batuk (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Thorax: sinetris kiri=kanan, iktus cordis tidak tampak, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),
vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
EKG: OMI anterior
Lab:
 Darah rutin: Hb 15,1 gr/dL; leu 4.300 mm; erit: 4,0 jt; Ht 43 %; trombo 27.000 mm
 GDS: 110 mg/dL
A/
 DHF grd II
 CAD OMI Anterior
P/
 Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV) →ST
 PCT 3 x 500 mg (PO)
3. Susi Ardianti/Perempuan/43 th (Rawatan Interne)
S/
PBM datang dengan nyeri ari-ari sejak 1 jam yll, nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) 2x, demam
(-), riwayata batu ginjal sebelumnya (+) dengan ukuran batu 0,4 cm dari hasil USG dan sudah
dinyatakan sembuh oleh Sp.PD RSUD Solok, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N, nyeri ketok CVA (+/-), nyeri
tekan CVA (-/-)
Lab:
 Darah rutin: Hb 9 gr/dL; leu 15.600 mm; erit: 4,03 jt; Ht 28 %; trombo 344.000 mm;
 Profil eritrosit: MCV 69 fl; MCH 22 pg; MCHC 32 g/l; G2PP 248 mg/dL
 Urinalisa: Glukosa (-); protein (+1); bilirubin (-); urobilinogen (N); pH 7.0; SG 1.015; darah (-);
keton (-); nitrit (-); warna kunin; sedimen: erit 0-2/LPB, leu 1-2/LPB, silinder (-), kristal (-),
epitel (+)
A/
 Nefrolithiasis
 dd/ISK
 dd/Myalgia
P/
 Urinter 2 x 400 mg (PO)
 Bicnat 3 x 500 mg (PO)
 Inj Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
4. Imran/Laki-laki/39 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan nyeri perut bawah sejak 2 hari yll, nyeri saat BAK (+), sensasi panas saat BAK
(-), BAK berpasir dan berdarah disangkal, BAB tidak ada keluhan, demam (-), mual (-), muntah (-),
riwayat memakan petai (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) suprapubik, nyeri lepas (-), BU(+)N, nyeri ketok CVA
(-/-), nyeri tekan CVA (-/-)
Lab:
 GDS: 142 mg/dL
 Urinalisa: Glukosa (+2); protein (+3); bilirubin (-); urobilinogen (+); pH 7.0; SG 1.015; darah
(+3); keton (-); nitrit (+2); leukosit (+3); warna kuning kemerahan; sedimen: erit >30/LPB, leu
>27/LPB, silinder (-), kristal (-), epitel 3-5/LPB
A/
 ISK
 dd/urolithiasis
P/
 PCT 3 x 500 mg (PO)
 Levofloxacin 1 x 500 mg (PO)
 Bicnat 3 x 500 mg (PO)
5. Samsari/Laki-laki/50 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan demam sejak 10 hari yll, demam tinggi (+), menggigil (+), mual (+), muntah
(-), batuk (+) kering sejak 10 hari yll, mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak napas (-), nyeri kepala (+),
penurunan nafsu makan (+), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat mengkonsumsi OAT (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, mata cekung -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm
EKG: sinus rythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 14,4 gr/dL; leu 13.800 mm; Ht 40 %; erit 4,83 jt; trombo 115.000 mm;
 GDS: 138 mg/dL
 Faal hepar: SGOT 48 mg/dL; SGPT 35 mg/dL
 HbsAg: (-)
 AntiHcV: (-)
 Sifilis: reaktif
 TCM: (-)
A/
 Sifilis
P/
 Sistenol 3 x 1 tab (PO)
 Tracetat 1 x 1 tab (PO)
 Vectrin 2 x cth II (PO)
 Benzatin penisilin G 2,4 jt IU
6. …
6-Apr-2020
1. Darmawi/Laki-laki 52 th (Bangsal Paru)
S/
PBM datang dengan sesak napas sejak 3 hari yll, batuk (+) berdahak warna putih, demam (-), mual
muntah (-), riwayat batuk lama/kensumsi OAT (-), riwayat merokok (+) dengan indeks Briekman
berat, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat kontak/berpergian dari daerah terjangkit
COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, retraksi intercostal dan epigastrium (+), S1-S2 reguler, gallop (-),
murmur (-), SN bronkovesikuler (+/+), rh (-/-), wh (+/+)
EKG: gelombang P pulmonal
Ro thorax PA: hiperinflasi di kedua paru, pelebaran intercosta, jantung pendulum
Lab:
 GDS: 109 mg/dL
A/
P/
 Drip Aminofilin dalam NaCl 0,9% 500 cc/8 jam
 Inf Levofloxacin 1 x 750 mg (IV)
 Nebu Combivent/6 jam
 Inj Methylprednisolon 2 x 62,5 mg (IV)
2. …
7-Apr-20
1. Sari’ah/Perempuan/58 th (Bangsal Paru)
S/
PBM datang dengan sesak napas 6 hari yll, meningkat, sesak menciut, dipengaruhi aktivitas, batuk
(+) berdahak warna putih, riwayat masak dengan kayu bakar (+), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-),
BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat perjalanan ke daerah pandemic/kontak degan penderita
COVID-19 (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat konsumsi OAT (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
murmur (-), vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (+/+)
EKG: gelombang P pulmonal
Ro thorax PA: hiperinflasi di kedua paru, pelebaran intercosta, jantung pendulum
Lab:
 GDS: 129 mg/dL
A/
P/
 Drip Aminofilin 1 amp dalam NaCl 0,9% 12 jam/kolf
 Azitromicine 1 x 500 mg (IV)
 Inj Methylprednisolone 2 x 125 mg (IV)
 Nebu Combivent k/p
2. Basarudin/Laki-laki/67 th (Bangsal Paru)
S/
PBM datang dengan sesak napas sejak 3 hari yll, demam (+) tinggi, batuk (+) berdahak warna hijau,
riwayat hiipertensi (+), riwayat TB (+) sejak 10 tahun yll, riwayat DM (-), riwayat kontak dengan
pasien COVID-19 (-),coughing cough (-)
EWS CIVID-19: 13
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
murmur (-), SN bronkovaskuler (+/+), rh (+/+), wh (+/+)
EKG: sinus rythm
Ro thorax PA: infiltrat di kedua basal paru, cavitas di paru kiri
Lab:
 Darah rutin: Hb 15,3 gr/dL; leu 10.800 mm; Ht 42,4 %; trombo 210.000 mm;
 GDS: 120 mg/dL
A/
 CAP ec susp TB paru relaps
 Bekas TB dengan SOPT
P/
 Drip aminofilin 1 amp dalam NaCl 0,9% 12 jam/kolf
 Methylprednisolon 2 x 125 mg (IV)
 PCT 3 x 500 mg (PO)
 Furosemid 1 x 40 mg (IV)
 Check TCM
3. Rustam/Laki-laki/62 th (Bangsal Paru)
S/
PBM datang dengan badan lemah sejak 5 hari yll, nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+)
2x berisi sisa makanan sejak tadi pagi, demam (-), pasien sudah dikenal dengan TB on OAT kat II H-
27, terakhir kontrol ke poli pada 26/3/2020, pusing (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
murmur (-), vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
EKG: sinus rythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 11,4 gr/dL; leu 4.400 mm; Ht 33,7 %; trombo 269.000 mm; erit 3,8 jt
 GDS: 108 mg/dL
 Faal hepar: SGOT 55 mg/dL, SGPT 45 mg/dL
 Bil tot 0,3 mg/dL, bil direct 0,1 mg/dL, bil indirect 0,2 mg/dL
 Elektrolit: Na 168 mg/dL, K 5,0 mg/dL, 129 mg/dL
A/
 TB paru kategori II dalam pengobatan
P/
 IVFD D5 ½ NS 20 tpm
 Inj Streptomicin 1 x 1 gr (IV)
 Ambroxol 3 x 30 mg (PO)
 Curcuma 3 x 2 tab (PO)
 INH 1 x 300 mg (PO)
 Ethambutol 1 x 1000 mg (PO)
 Rifampisin 1 x 450 mg (PO)
 Cetiriizine 1 x 10 mg (PO)
 Vit B6 1 x 1 tab (PO)
4. Suci Cipta Maulana/Perempuan/26 th (Bangsal Paru)
S/
PBM seorang ibu hamil dengan usia kehamilan 31-32 minggu datang dengan sesak napas yang
meningkat sejak 3 jam SMRS, sesak tidak menciut, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, batuk (+) sejak 3
hari SMRS berdahak putih, sejak tadi malam hadak bercampur darah segar kira-kira 1 sendok
makan, terakhir batuk dari pada 2 jam SMRS, batuk lama disangkal, kontak dengan pasien TB
disangkal, penurunan BB (-), keringat malam (-), HPHT 16/8/2019, TP 23/5/2020
O/
KU: sakit sedang
Kes CM
TTV: TD 100/70 mmHg; Nd 98 x/i; Nf 24 x/i; T 37,1 C, SpO2 97%
Abdomen:
 TFU: 28 cm
 Leopold IV: -
CTG: normal, DJJ 150-170
Lab:
 GDS 127 mg/dL
 Feses:
Makroskopis: warna kuning kehijauan, konsistensi lunak, lendir (-), darah (-)
Mikroskopis: erit 1-2/LPB, leu 0-1/LPB, amoeba (-), telur cacing (-)
A/
 Hemaptoe ec ?
 Anemia ringan
P/
 IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
 Inj Vit K 3 x 1 amp (IV)
 Inj Vit C 3 x 1 amp (IV)
 SF 2 x 1 tab (PO)
 Calcium 1 x 1 tab (PO)
 Check BJA berkala
 Pematangan paru (sudah)
5. …
8/4/2020
1. Darma Yinusnita/Perempuan/60 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang mem berat sejak 3 hari SMRS,
sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah, mual (-), muntah (-), demam (+) hilang
timbul, tidak terlalu tinggi, BAB sulit dan keras, BAB terakhir pagi ini, kentut (+), BAK tidak ada
keluhan, riwayat perjalan ke daerah terjangkin COVID-19 (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan
(-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) seluruh lapanga abdomen, nyeri lepas (-), BU(+)N,
psoas sign (+), obturator sign (+)
EKG: sinus ryhtm
Lab:
 GDS: 109 mg/dL
 Faal hemeostatis: CT 3’, BT 2’
 Rapid test COVID: non-reaktif
 Diff count: lym36,7%, neut 50,6%
A/
 Peritonitis difusa ec massa abses intraperitoneal
P/
 IVFD Aminofluid 1500 cc/24 jam
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr (IV)
 Inf PCT 3x1 gr (IV)
 Pro Laparatomi eksplorasi CITO
2. …
11-Apr-20
1. Marwilis/Laki-laki/63 th (Bangsal Paru)
S/
PBM datang dengan nyeri ulu hati sejak 1 hari yll, mual (+), muntah (-), demam (-), batuk (+)
berdahak, sesak napas (-), rasa menyesak ke atas (+), keluarga pasien ada yang baru pulang dari
Jakarta 13 hari yll, batuk berdarah (+) 1x 1-2 sendok makan dalam 3 hari ini, riwayat DM (-), riwayat
Hipertensi disangkal, riwayat konsumsi OAT (-)
EWS CIVID-19: 9
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), vesikuler (+/+), rh (+/-), wh (-/-)
EKG: gelombang Q patologis
Lab:
 GDS: 162 mg/dL
 Elektrolit: Na 135 mg/dL, K 3,6 mg/dL, Cl 94 mg/dL, Ca 8,0 mg/dL
A/
 Bronkiektasis dd/TB Paru
 Old MCI
P/
 IVFD NaCl 0,9 % 12 jam/kolf
 Azitromicin 1 x 500 mg (IV)
 Amlodipine tab 1 x 10 mg (PO)
 Concord 1 x 2,5 mg (PO)
2. …
15-04-2020
1. Raisyah/Perempuan/101 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri kepala sejak 5 jam yll, kepala terasa seperti mau pecah, mual (+) sejak 5
jam yll, muntah (+) 2x dengan jumlah 1 gelas kecil berisi sisa makanan, demam (-), riwayat
hipertensi (+) tidak terkontrol, riwayat kontak/berpergian dari daerah terjangkit COVID-19 (-),
pasien sebelumnya berobat ke puskesmas dengan mendapat obat Captopril 25 mg, Amlodipin 10
mg, TDS di puskesmas 200/100 mmHg
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: somnolen
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN bronkovesikuler (+/+), rh (+/+),
wh (-/-)
 kes: somnolen GCS 6 (E3V2M1)
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS: 170 mg/dL
 Diff count: limfosit 2,5%, neutrofil 93%
A/
 Penurunan kesadaran ec susp stroke iskemik
 Hipertensi emergency
 Aspirasi pneumonia
 Sepsis
P/
IGD
 Piracetam 1 gr (IV)
 Citicolin 500 mg (IV)
 Pasang folley cath
 Pasang NGT
2. …
17-04-2020
1. Ratna Willis/Perempuan/42 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri pada bahu s/d lengan atas kanan sejak 2 jam yll setelah bangun dari
tidur, pasien ragu apakah digigit serangga atau bukan, kemerahan (+), gatal (-), demam (-), riwayat
alergi (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat kontak/berpergian dari daerah terjangkit
COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Leher: eritem (+), nyeri (+), gatal (-), vulnus morsum (-)
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
A/
 Insect bite
P/
IGD
 Inj Dexamethasone 10 mg (IV)
 Inj Diphenhidramine 10 mg (IV)
Rawat jalan
 Dexamethasone 3 x 0,5 mg (PO)
2. Ali Jasman/Laki-laki/31 th (IGD)
S/
PBM datang dengan tidak sadar sejak 6 jam SMRS, pasien dikenal dengan DM tipe II dengan obat
rutin insulin 10 unit , nafsu makan ↓, pasien sedang dalam pengobatan TB paru kategori II
O/
KU: sakit berat
Kesadaran: sopor
wh (-/-)
Ekstremitas: akral dingin, CRT < 2 detik
Lab:
 GDS 49 mg/dL
 Diff count: limfosit 7,4 %; neutrofil 85 %
A/
 Penurunan kesadaran ec hipoglikemia
 Hiperkalemia
 Syok sepsis
 DM tipe 2 tidak terkontrol
 TB paru reaktif dengan OAT kategori II
P/
IGD
 Bolus D 40% 2 fls (IV)
 Inj Ca glukonas 1 amp (IV)
 Insulin 10 unit (SC)
 Check GDS tiap 15 menit
 Vascon 0,1 mcg/kgBB
 Ceftazidine 3 x 1 gr (IV)
Note: pasien apneu setelah pertolongan selama 3 jam → RJP 5 siklus → asistol + tanda-tanda
kematian primer → dinyatakan kematian
3. Fitri Wahyuni/Perempuan/24 th (IGD)
S/
PBM datang dengan tersedak sejak 1 jam yll setelah makan bakso, sesak napas (-), nyeri menelas
(+), pasien tidak bias makan dan minum, hypersalivasi (+), pasien sedang hamil G2P1A0H1 gravid
32-33 minggu dengan BSC 1x, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat kontak/berpergian dari
daerah terjangkit COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Leher: benjolan (+)
 TFU: 3 jari di bawah prosesus xyphoideus
 Leopold III: teraba massa keras, besar, melenting
 Leopold IV: -
A/
 Corpus alienum (makanan) et esofagus
P/
IGD
 Rujuk ke RS dengan Sp.THT-KL dan fasilitas endoskopi
 Inj Ranitidine 2 x 50 mg (IV)
 Pasang NGT
4. Buyung Gadang/Laki-laki/67 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas sejak 8 jam yll, sesak dirasakan tiba-tiba saat bangun tidur, sesak
dipengaruhi aktivitas (-), sesak dipengaruhi oleh cuaca atau makanan (-), batuk (+) berdahak warna
putihkental. Pasien sudah datang ke IGD kemarin sore dengan sesak napas dan telah dinebulisasi
Combivent, inj OMZ 40 mg, inj Scopamin 20 mg, Digogsin tab 0,25 mg, dan diberi obat pulang
Spinorolacton 1 x 25 mg, Salbutamol 2 x 4 mg, Lansoprazole 1 x 30 mg, CPZ 1 x 75 mg, Barotect 2 x
1 puff, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat batuk lama/konsumsi OAT (-), riwayat
kontak/berpergian dari daerah terjangkit COVID-19 (-), EWS Score: 3
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Leher: JVP 5+2 cm H2O, pembesaran KGB (-)
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN bronkovesikuler (+/+), rh (-/-),
wh (+/+)
EKG: LBBB
Foto thorax PA: hyperinflasi, sela iga melebar, jantung pendulum (kesan: atelectasis)
Lab:
 Darah rutin: Hb 12,4 gr/dL; leu 4.400 mm; Ht 36,5 %; erit 4,1 jt; trombo 220.000 mm;
 GDS: 102 mg/dL
 Rapid test COVID: negative
 Diff count: limfosit 35,2%; neutrofil 53,5%
A/
 CHF Fc I-II
 LBBB
P/
IGD
 Nebulisasi Combivent 2 respul (SpO2 96%→98% )
Rawatan
 Nebulisasi Combivent/6 jam → s/d Wh hilang/minimal
 Azitromicine 1 x 500 mg (PO)
 Barotec inhaler 2 x 1 puff
 Spiriva 2 x 1 puff
 Seretide disk 50/500 2 x 1 puff
5. Andi/Laki-laki/55 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri pada tangan kanan sejak 2 jam yll setelah sebelumnya tangan pasien
terluka tertusuk kayu, perdarahan (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), vesikuler (+/+), rh (+/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, corpus alienum et manus (D), nyeri (+), perdarahan (-)
A/
 Corpus alienum a/r manus (D)
P/
IGD
 Evakuasi corpus alienum
Rawat jalan
6. …
18-04-2020
1. Adis/Laki-laki/44 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri ulu hati s/d perut kanan atas sejak 6 jam yll, mual muntah (-), kembung
(-), nyeri perut yang melilit (-),nyeri tidak menjalar , BAK dan BAB tidak ada keluhan, pasien
terlambat makan, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat batuk lama/konsumsi OAT (-),
riwayat kontak/berpergian dari daerah terjangkit COVID-19 (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri
tenggorokan (-), EWS score 2
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrik s/d kuadran kanan atas, nyeri lepas (-),
BU(+)N
A/
 Syndroma dispepsia
P/
IGD
 Inj Scopamin 20 mg (IV)
Rawat jalan
 Scopamin 3 x 10 mg (PO)
2. Lasmiati/Perempuan/65 th (IGD)
S/
PBM datang dengan badan lemas sejak 4 hari yll, pasien tidak mau makan sejak 4 hari yll, nafsu
makan menurun sejak 2 minggu yll, nyeri ulu hati (+), kembung (-), mual muntah (-), demam (-),
batuk (+) sejak 1 bulan yll, berdahak warna kuning, pilek (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat
hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat batuk lama/konsumsi OAT (-), riwayat kontak/berpergian dari
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: somnolen
wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrik, nyeri lepas (-), BU(+)N
Lab:
 GDS 132 mg/dL
 Diff count: Limfosit 12,9 %; neutrofil 78 %
A/
 Anemia berate ec ?
 Hyponatremia
 BP dd/TB paru
P/
IGD
 IVFD NaCl 0,9% 500 cc/1 jam → 20 tpm
Rawatan
 Triway NaCl 3% 500 cc/12 jam
 Inj Levofloxacine 1 x 500 mg (IV)
 Transfusi PRC s/d Hb >8 mg/dL
 Inj Furosemid post transfuse 2 mg (IV)
 Pasang NGT
3. Marwita Boef/Laki-laki/68 th (IGD)
S/
PBM datang dengan BAB berwarna hitam sejak 1 hari yll, frekuensi 5x, BAB berdarah (-), muntah
atau batuk darah (-), nyeri perut (+) di ulu hati, riwayat BAB hitam sebelumnya (+) pada 6 bulan yll,
riwayat sering makan terlambat (-), riwayat rutin minum kopi (+), riwayat merokok (+) dengan
indeks Brikman berat, demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), riwayat hipertensi (-),
riwayat DM (-), riwayat batuk lama/konsumsi OAT (-), riwayat kontak/berpergian dari daerah
terjangkit COVID-19 (-).
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: somnolen
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) epigastrik, nyeri lepas (-), BU(+)N
RT: Anus tenang, Sfingter menjepit, Mukosa licin, Ampula tidak kolaps, Handscoen feses bercampur
gumpalan hitam
EKG: sinus rythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 9 gr/dL; leu 6.400 mm; Ht 26 %; trombo 312.000 mm; erit 2,91 jt
 GDS 118 mg/dL
 Faal ginjal: Ur 18 gr/dL; cr 0,7 mg/dL
A/
 Melena ec susp perdarahan saluran cerna atas
P/
IGD
 Inj Asam tranexamat 500 mg (IV)
 Inj Vitamin K 1 amp (IV)
 Inj Vitamin C 1 amp (IV)
Rawatan
 IVFD NaCl 0,9% 500 cc + drip Lansoprazol 60 mg/10 jam
 Pasang NGT alir
 Inj Lansoprazole 1 x 60 mg (IV)
 Inj Asam tranexamat 3 x 500 mg (IV)
 Inj Vitamin K 3 x 1 amp (IV)
 Inj Vitamin C 3 x 1 amp (IV)
4. …
19-04-2020
1. Hadzana Zalesya/Laki-laki/9 bulan (IGD)
S/
PBM datang dengan kejang pada 2 jam yll, kejang 2x pada jam 16.00 dan 17.00-18.30, kejang pada
tubuh sisi kanan, kejang tidak didahului dengan demam, mual (-), muntah (-), pasien sudah dikenal
dengan epilepsy dengan mendapat obat puyer 1 macam yang dikonsumsi ketika kejang dari Sp.A,
sesak (-), batuk (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat kontak/berpergian dari daerah
pandemic COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
TTV: Nd 140x/i; Nf 40 x/i; T 37,4°C, SpO2 96%
Mulut: sumbing (+)
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (+), vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Lab:
 GDS: 137 mg/dL
A/
 KDK dd/Epilesi
 Labiopalatoschizis
 PJV non-sianotik ec susp VSD
P/
IGD
 Pasang NGT
Rawatan
 Inj Fenobarbital 2 x 10 mg (IV)
 PCT syr 3 x 2 cc (PO)
 Diet SF SGM BBLR 8 x 50 cc (via NGT)
2. Dauricsa Armel/Perempuan/29 th (IGD)
S/
PBM datang dengan luka lecet post KLL, luka lecet di lengan kiri, tangan kiri, lutut kiri, punggung
kaki kiri, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
Primary survey:
Airway: clear, trauma cervical (-)
Breathing: 17 x/i, clear
Circulation: TD 110/70 mmHg, bleeding (-)
Secondary survey:
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, vulnus laceratum (+), bleeding (-), nyeri (+)
A/
 Vulnus laceratum
P/
IGD
 Irigasi + perwatan luka
 Gentamicin zalf
Rawat jalan
 Gnetamicin zalf SUC
 Kontrol ke puskesmas setiap 2-3 hari
3. Fathur Rahman/Laki-laki/20 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri menelan sejak 3 hari yll, pilek (-), sesak napas (-), batuk (-), demam (+)
sejak 1 hari yll tidak tinggi, naik turun, tidak meggigil, riwayat batuk lama/konsumsi OAT (-), riwayat
kontak/berperngian dari daerah terjangkit COVID-19 (+)
O/
KU: sakit sedang
Mulut: faring hiperemis (+), uvula di tengah, tonsil T1-T1
A/
 Faringitis akut ec ?
P/
Rawat jalan
 Methylprednisolon 3 x 4 mg (PO)
 B comp 1 x 1 tab (PO)
4. …
23-04-2020
1. Rina Eliza/Perempuan/23 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 1 hari yll, keluar lendir (+) tidak
bercampur, keluar air-air yang merembes dari kemaluan sejak tadi malam. Merupakan kehamilan
pertama, HPHT 25/7/2019, TP 2/5/2020, demam (+) sejak 2 hari yll tidak tinggi, hilang timbul, batuk
(-), pilek (-), sesak (-), nyeri menelan (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat batuk
lama/konsumsi OAT (-), riwayat sakit kuning (-), riwayat kontak/perjalanan dari daerah terjangkit
COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kes CM
Abdomen:
 TFU: 35 cm → TBJ: 3565 gr
 Leopold IV: -
VT: pembukaan 5-6 cm
CTG: DJJ 145-150
Lab:
 GDS 118 mg/dL
 Homeostatis: CT 3’, BT 3’
 Diff count: Limfosit 4,7 %; neutrofil 91,7 %
A/
 G1P0A0H0 gravid aterm in partu kala I fase aktif dengan sepsis
P/
IGD
 Ruruk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang
 IVFD RL 20 tpm makro
 Inj Cefotaxime 2 gr (IV) → ST
 PCT inf 1000 mg (IV)
 Inj Dexamethasone 2 amp (IV)
 Inf Metronidazole 500 mg (IV)
2. Mukhtar/Laki-laki/79 th (IGD)
S/
PBM datang dengan rutin mengganti folley cath setiap 2 minggu sejak 1 tahun yll, pasien dikenal
dengan PBH sejak 1 tahun yang lalu dengan mendapat obat rutin dari Sp.B dan dianjurkan
menggunakan folley cath, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat kontak/berpergian dari
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
RT: Anus tenang; sfingteng menjepit; mukosa licin, teraba massa kenyal di arah jam 12; ampula
tidak kolaps; handscoen tidak ada darah
A/
 BPH dd/Ca prostat dan/ Ca buli
P/
IGD
 Ganti folley cath
 Edukasi: kontrol poli bedah
3. …
24-04-2020
1. Yusri Ani/Perempuan/33 th (IGD-Ponek)
S/
PBM datang dengan perdarahan dari kemaluan pada 4 jam yll, sekarang tidak ada perdarahan lagi,
keluar gumpalan darah (-), keluar massa seperti mata ikan (-), HPHT 20/01/2020, riwayat hipertensi
(-), riwayat keguguran (-), riwayat DM (-), riwayat kontak/berpergian dari daerah pandemic COVID-
19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Genitalia: perdarahan (-), massa seperti mata ikan (-)
Lab:
 GDS 114 mg/dL
A/
 Early Fethal dead
P/
IGD
 Pro kuretase
 Inj Cefotaxime 1 gr (IV)
Rawatan
2. Elfira Yunita/Perempuan/26 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri pada telapak kaki kanan sejak 2 jam yll setelah sebelumnya terpijak paku
paying (berkarat), perdarahan (-), kejang (-), kebas (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri
tenggorok (-), riwayat batuk lama/kansumsi OAT (-), riwayat kontak /berpergian dari daerah
pandemic COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, vulnus punctum a/r metatarsal (D), bleeding (-), nyeri
tekan (+), bersih
A/
 Vulnus pucntum a/r metatarsal (D)
P/
IGD
 Eksplorasi luka + perawatan luka
 Observasi
Rawat jalan
3. Fathir/Laki-laki/9 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri pada telapak kaki kanan sejak 1 hari yll setelah sebelumnya terpijak paku,
perdarahan (-), kejang (-), kebas (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), riwayat batuk
lama/kansumsi OAT (-), riwayat kontak /berpergian dari daerah pandemic COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
TTV: Nd 97x/i; Nf 20 x/i; T 36,6°C
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, vulnus punctum a/r plantar (D), bleeding (-), nyeri tekan
(+)
A/
 Vulnus punctum dengan resiko tinggi tetanus
P/
IGD
 Eksplorasi luka + perawatan luka
 Inj Tetagram 250 IU
Rawat jalan
4. Novia Mega Rani/Perempuan/30 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak 1 minggu yll dengan frekuensi
>5x/hari, keluar air-air yang banyak (-), keluar lendir bercampur darah (-), keluar darah dari liang
kemaluan (-), mual (-), muntah (-), keluar flek saat hamil muda (-), perdarahan saat hamil muda (-),
demam (-), pilek (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat batuk lama/konsumsi OAT (-),
riwayat sakit kuning (-), riwayat kontak/berpergian ke daerah pandemic COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kes CM
Abdomen:
 TFU: 32 cm
 Leopold IV: -
CTG: DJJ 142-150
Lab:
 GDS 100 mg/dL
A/
 G2P1A0H1 gravid aterm dengan kotraksi
 BSC 1x
P/
 Pro SC CITO
5. Afifah Fitya Anura/Perempuan/6 th (IGD)
S/
PBM datang dengan telinga kemasukan kapas sejak 1 hari yll setelah sebeumnya pasien mencoba
membersihkan telinganya dengan cottonbud, nyeri (-), pendengaran kiri berkurang, demam (-),
batuk (-), flu (-), riwayat kontak/berpegian dari daerah pandemic COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: Nd 92x/i; Nf 19 x/i; T 36,5°C
Telinga: liang telinga (lapang/lapang), nyeri tarik (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), hiperemis (-/-),
refleksi membrana tympani (+/tertutup corpus alienum)
A/
 Corpus alienus a/r AS
P/
IGD
 Ekstraski corpus alienum
6. …
25-04-2020
1. Novi/Perempuan/71 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas sejak 2 jam yll, sesak menciut (+), sesak dipicu oleh cuaca dingin
(+), pasien sudah dikenal dengan asma dengan mendapat obat rutin Salbutamol 2 x 4 mg, riwayat
hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat atopi (-), riwayat rhinitis alergi (-), riwayat
alergi makanan/obat (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+)
EKG: sinus rhythm
A/
 Asma eksaserbasi akut serangan ringan
P/
IGD
 Nebulisasi ventolin 1 respul (SpO2 95% → 98%)
Rawat jalan
26-04-20
1. Buyung Gadang/Laki-laki/67 th (IGD)
S/
PBM datang dengan sesak napas yang semakin memberat sejak 1 jam yll, sasak napas mulai
dirasakan sejak 5 jam yll, sesak napas tidak menciut, tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, dan makan,
pasien tidur dengan 1 bantal, bangun ditengah malam karena sesak napas (-), riwayat merokok
dengan indeks Brinkman berat, pasien post rawatan di RSUD Sijunjung 4 hari yll dengan PPOK
eksasebasi akut + CHF + synd dyspepsia dengan mendapat obat pulang Barotect 3 x puff I, Spiriva 3
x puff I, Seritife 2 x puff I, Cefixime 2 x 200 mg, Azitromicin 1 x 500 mg, Lorazepam 1 x 1 gr, CPG 1 x
75 mg, Spinorolactone 1 x 25 mg, Lansoprazol 1 x 30 mg, Sucralfat syr 3 x cth I, mual muntah (-),
demam (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat kontak/perjalanan dengan COVID-19 (-),
riwayat batuk lama/konsumsi OAT (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-).
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan,Barrel checst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), bronkovesikuler
(+/+), rh (-/-), wh (+/+)
EKG: sinus rhythm
Ro thorax: hiperaerasi, jantung pendulum, intercosta melebar (kesan: atelektasis)
Lab:
 GDS: 87 mg/dL
 Rapid test COVID-19: Negative
 Diff count: Neutrofil 51,7%, Limfosit 35,2%
A/
 PPOK Eksaserbasi Akut
 CHF Fc I-II
 Synd Dispepsia
P/
IGD
 Nebulisasi Combivent respul II (SpO2 93% → 98%)
Rawatan
 Nebulisasi Combivent/6 jam
 Azitromicine 1 x 500 mg (PO)
 Sucralfat 3 x cth II (PO)
2. Yulia Agustina/Perempuan/31 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri perut sejak 3 hari yll, nyeri perut seperti dililit, nyeri di uluhati (+),
mencret (+) sejak 1 hari yll 8x, berupa air sedikit bercampur ampas BAB tidak berdarah, tidak
berlendir, tidak seperti air cucian beras, BAK sedikit warna kuning jernih, mual (+), muntah (-),
riwayat batu empedu (+) pada 1 tahun yll dengan kontrol ke Sp.PD, riwayat hipertensi (-), riwayat
DM (-), riwayat batuk lama/konsumsi OAT (-), riwayat kontak/perjalanan dari daerah pandemi
COVID-19 (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+, pupil isokor 3 mm/3 mm
Thorax: sinetris kiri=kanan,Barrel checst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),SN vesikuler (+/+),
rh (-/-), wh (-/-)
Lab:
 GDS: 78 mg/dL
 Rapid test COVID-19: Negative
 Diff count: Neutrofil 66,4%, Limfosit 25,4%
 Plano test: negative
 Urinalisa: glukosa (-); protein (-); bilirubin (-); urobilinogen (N); pH 5,0; SG 1.020; blood (-);
keton (-); nitrit (-); leukosit (N); warna kuning; sedimen: erit 0-1/LPB, leu 1-3/LPB, silinder (-),
kristal (+)
A/
 GEA dengan dehidrasi sedang
P/
IGD
 Inj Scopamin 1 amp (IV)
Rawatan
 Inj Scopamin 3 x 1 amp (IV)
 Inj Ondansentrone k/p (IV)
 Molagit 3 x 1 tab (PO)
3. Tria Elnita/Perempaun/28 th (IGD-Ponek)
S/
PBM datang dengan perdarahan post partum di puskesmas sejak 4 jam yll, G2P2A0H0 dengan berat
anak 3300 gr, perdarahan aktif (+) darah mengalir dari jalan lahir, laserasi sudah di hecting di
puskesmas, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat perdarahan sukar berhenti (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
Thorax: sinetris kiri=kanan,Barrel checst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),SN vesikuler (+/+),
rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: TFU 2 jari di bawah pusar, tonus baik, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N
Genitalia: perdarahan (+) pengalir, hecting (+), storecell (+), portio masih terbuka
Lab:
 GDS: 166 mg/dL
A/
 Ealry HPP
P/
IGD
 Explorasi
 Re-hecting laserasi jalan lahir
Rawatan
 Cefotaxime 2 x 1 gr (IV)
 Metronidazole 3 x 500 mg (PO)
 Inj Asam Tranexamat 3 x 1 amp (IV)
 Na diclovenact 2 x 50 mg (PO)
 SF 2 x 1 (PO)
4. …
7/5/2020
1. Yasna/Perempuan/68 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan demam sejak 1hari SMRS, demam hilang timbul, menggigil (-), bercak
kemerahan di tubuh (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), nyeri perut (+), kembung (+), BAK dan BAB
tidak ada keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan,Barrel checst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN vesikuler (+/+),
rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, NTE (+), nyeri lepas (-), BU(+)N
Lab:
A/
 ODP COVID-19
P/
 Inf PCT 1 gr (IV)
Obat pulang:
 PCT 3x500 mg (PO)
 Lansoprozole 1x30 mg (PO)
2. Osrita/Perempuan/23 th (Ponek-IGD-Bantu persalinan)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 2 hari yll, keluar blood slam
dari jalan lahir (+), keluar air-air dari jalan lahir (-), kehamilan ke-4, ketiga anak sebelumnya lahir
pervaginam dengan BBL normal, demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), riwayat
kontak/perjalan ke daerah terjangkit COVID-19 (-), HPHT: 20/8/2019, TP: 29/5/2020
O/
Abdomen:
 TFU: 28 cm
VT: pembukaan 7-8 cm, ketuban intak
EKG: sinus rythm
CTG: fetal distress, DJJ 155-160 x/I, His 3x/30”/10’
Lab:
 GDS 110 mg/dL
A/
 G1P0A0H0 inparturien preterm 33-34 minggu kala I fase aktif
 ODP COVID-19
P/
 Induksi persalinan (drip oksitosin 1 amp dalam RL 500 cc, 20 tpm menetap)
 Inj Cefotaxime 2x1 gr (IV)
 Inj Dexamethasone 2 amp (IV)
3. …
8/5/2020
1. Candia/Perempuan/30 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, hilang timbul, mual (+), muntah (+)
3x berisi sisa makan,mencret (+) sejak 2 hari yll, frekuensi 3x/hari, demam (-), batuk (-), pilek (-),
sesak napas (-), riwayat berpergian ke daerah terjangkit COVID-19 (-)
O/
KU: sedang
Kes: CM
Abdomen: supel, NTE (+), NL (-), BU(+)N
A/
 GEA
P/
 Scopamin I tab (PO)
 Inj Ondan sentron 4 mg (IV)
 Pronalges sup k/p
Obat pulang:
 Lansoprazole 1x30 mg (PO)
 Scopamin 2x1 tab (PO)
 Lodia 2x1 tab (PO)
 Ondansentrone 3x4 mg (PO)
2. Susi Meida/Perempuan/40 th (Ponek-IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 1 hari SMRS, keluar blood
slam dari jalan lahir (-), keluar air-air dari jalan lahir (+), demam (-), ini merupakan kehamilan ke 4
dengan 3 anak sebelumnya jahir pervaginam dengan BB normal, riwayat hipertensi (-), riwayat
DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kes CM
Abdomen:
 TFU: 34 cm → TBJ: 3255 gr
VT: pembukaan 1 cm
CTG: fDJJ 145-150
USG
Lab:
 GDS 70 mg/dL
 Diff count: lym 21,5%, neut 70,5%
 Faal homeostasisL CT 4’30”, BT 2’
A/
 G4P3A0H3 gravid aterm 37-38 minggu kala I fase laten pres-kep JTHIU
 Susp macrosomia
P/
 Pro SC CITO
3. Andi/Laki-laki/17 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 2 hari SMRS, telinga berair (+), darah (-),
nanah (-), pendengaran telinga kiri menurun, demam (-), batuk (-), pilek (+), nyeri tenggorok (-)
O/
KU: sedang
Kes: CM
Telinga: nyeri tarik (-/+), nyeri tekan tragus (-/+), liang telinga (lapang/sempit), refleks membran
timpani (+/sulit dinilai)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), NL (-), BU(+)N
A/
 Otitis eksterna difusa
P/
 Tampon telingan dengan Klorfeson zalf
Obat pulang:
 Cefadroxil 2x500 mg (PO)
 Rinos 2x1 tab (PO)
 Methylprednisolon 3x4 mg (PO)
4. Wenniati/Perempuan/41 th (IGD)
S/
PBM rujukan dari puskesmas dengan curiga janin besar, nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+),
keluar blood slam dari jalan lahir (-), keluar air-air dari jalan lahir (-), riwayat asma (-), riwayat
hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kes CM
Abdomen:
 TFU: 1-2 jari di bawah prosesus xyphoideus
CTG: DJJ 150-155
Lab:
 GDS 101 mg/dL
 Faal homeostatis: CT 1”, BT 1”
A/
 G4P3A0H3 gravid aterm 37-38 minggu kala I fase laten preskep JTHIU
 Susp makrosomia
P/
 Pro SC CITO
5. Meta Darmawati/Perempuan/28 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS, keluar blood slam
dari jalan lahir (+), nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-), ini merupakan kehamilan pertama,
riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-)
O/
KU: sakit sedang
Kes CM
Abdomen:
 TFU: 42 cm
CTG: fDJJ 140-145
Lab:
 GDS 111 mg/dL
 Faal hemostatis: CT 1’30’, BT 2”
A/
 G1P0A0H1 gravid postterm
 Oligohidramnion
 KPD
P/
 Pro SC CITO
6. …
9/5/2020
1. Endri Besmen/Laki-laki/55 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri sejak 1 jam SMRS setelah sebelumnya tertusuk
paku, riwayat alergi (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
KU: sedang
Kes: CM
Abdomen: supel, NT (-), NL (-), BU(+)N
Status lokalis (pedis (S)): vulnus punctum (+), bleeding (+) minimal, nyeri (-)
A/
 Vulnus punctum a/r pedis (S) dengan resiko tetanus
P/
IGD
 Wound toilet
 Inj Tetagram
Obat pulang:
 Asam mefenamat 3x500 mg (PO)
2. Khairi Hidayat/Laki-laki/21 th (IGD)
S/
PBM datang dengan perdarahan dari hidung sejak 1 hari SMRS, hilang-timbul sebanyak 2x,
membasahi 1 sapu tangan setiap kali perdarahan, riwayat trauma (+) di hidung pada 2 hari yll dan
perdarahan berhenti, pasien sudah dikenal dengan polip nasi (S) dari puskesmas sejak 1 bulan yll,
riwayat perdarahan sulit berhenti (-)
O/
KU: sedang
Kes: CM
Hidung:vestibulum (lapang/lapang), krusta (-/+), bleeding (-/+)
Abdomen: supel, NT (-), NL (-), BU(+)N
A/
 Epistaksis anterioir
P/
IGD
 Dep tekan
Obat pulang:
 Asam traneksamat 2x500 mg (PO)
 Vit K 3x1 tab (PO)
 Vit C 3x1 tab (PO)
3. …
10/5/2020
1. Zulastri/Perempuan/48 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 jam SMRS, nyeri dirasakan terus-menerus, mual
(-), muntah (-), demam (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
O/
KU: sedang
Kes: CM
RT: Anus tampak massa hemmoroid eksterna berukuran 2x2 cm nyeri (+), Sfingter menjepit,
Mukosa licin, Ampula tidak kolaps, Handscoen darah(-)
A/
 Hemmoroid eksterna
P/
IGD
 Pronalgess sup I
Obat pulang:
 Anti hemmoroid supp 1x1
 Anjuran: kontrol ke poli bedah
2. Orin/Perempuan/10 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, nyeri dirasakan terus-menerus,
nafsu makan menurun (+), demam (-), sesak (-), batuk (-)
O/
KU: sedang
Kes: CM
TTV: Nd 108 x/i; Nf 20 x/i; T 36,6 C, SpO2 98%
A/
P/
IGD:
 Inj Ranitidine 1 amp (IV)
Obat pulang:
 Ranitidine 2x75 mg (PO)
 Lacto B sach 2x1 (PO)
3. Nurhayati/Perempuan/75 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan BAB encer sejak 1 hari SMRS, darah (-), lender (-), frekuensi 4x/hari,
mual (+), muntah (+) 2x berisi sisa makanan, demam (-), batuk (-), nyeri ulu hati (+), BAK tidak ada
keluhan
O/
KU: sedang
Kes: CM
TTV:TD 100/60 mmHg; Nd 76 x/i; Nf 20 x/i; T 36,3 C, SpO2 96%
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS 111 mg/dL
 Diff countL lym 8,9%, neut 82,5%
A/
 GEA dengan dehidrasi ringan
P/
IGD
Obat pulang:
 Molagit sprn (2-1-1) (PO)
 Domperidone 3x10 mg (PO)
4. …
15/5/2020
1. Darman/Laki-laki/65 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari SMRS, nyeri perut sudah dirasakan sejak 3
hari yll, nyeri hilang timbul, nyeri tidak dapat ditunjuk, mual (+), muntah (-), demam (-), BAB tidak
ada sejak 1 hari yll, kentut (+), BAK tidak ada keluhan, riwayat hipertensi dan DM disangkal
O/
KU: sedang
Kes: CM
Abdomen: distensi (+), nyeri tekan (+) di seluruh lapangan abdomen, NL (-), BU(+)↓
Lab:
 GDS 406 mg/dL
A/
 Ileus obstruksi dd/paralitik
 Hipertensi essensial stage I uncontrolled
P/
 Pasang NGT
 Diet cair 6x150 kkal/24 jam
 KSR 2x600 mg (PO)
 Sliding scale dengan Apidra/6 jam
 CPG 1x75 mg (PO)
 Candesartan 1x8 mg (PO)
 Inj OMZ 1x40 mg (IV)
2. Zul Indra/Laki-laki/68 th
S/
PBM datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak 3 minggu SMRS, penurunan nafsu makan
(+) sejak 3 minggu yll, kaki terasa berat sejak 1 minggu yll, demam (-),riwayat konsumsi OAT (-),
keringat malam (-), batuk (+) sejak 1 minggu yll, berdahak (+) berwarna hijau kental, riwayat
berobat ke RSAM Bukittinggi 1 minggu yll dan mendapat prevital dan curcuma, riwayat hipertensi
(-), riwayat DM (-)
O/
KU: sedang
Kes: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN bronkovesikuler (+/+), rh
(+/+), wh (-/-)
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS 110 mg/dL
A/
 CAP
 PDP berat
P/
 O2 3l/I via nasal canul
 Rujuk ke RSUD M. Natsir Solok
3. …
16/5/2020
1. Rohyeti Syofiani/Perempuan/50 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan cotton bud tertinggal di telinga kiri sejak 2 jam SMRS setelah
sebelumnya membersihkan telinga dengan menggunakan cotton bud, nyeri (-), demam (-), darah
(-)
O/
KU: sedang
Kes: CM
Telinga: nyeri tarik (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), liang telinga (lapang/tampak benda asing), refleks
membran timpani (+/sulit dinilai)
A/
 Corpus alienum et AS
P/
 Ekstraksi benda asing AS
Obat pulang:
 Cefixime 2x100 mg (PO)
 Ibuprofen 3x400 mg (PO)
 Ranitidine 2x150 mg (PO)
2. Sandra Fitri/Perempuan/40 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan plasenta belum lahir sejak jam 07.00, pasien partus di puskesmas
dengan P5A1H5, riwayat sebelumnya (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat berpergian
dari daerah terjangkit COVID-19 (-), anak lahir hidup dengan BBL 3100 gr
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, normochecst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),SN vesikuler
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: fundus uteri teraba 2 jari di atas pusar, kontraksi (+), BU(+)N
Genitalia: tampak umbilical cord
Lab:
 Darah lengkap: Hb 7,5 gr/dL; leu 13.800 mm; Ht 21,5 %; trombo 131.000 mm
 GDS:151 gr/dL
A/
 Retensio plasenta
 Anemia sedang
P/
 Drip cepat RL 500 cc/2 jam (2 siklus)
 Inj SA 2 amp (IV)
 Manual plasenta
Rawatan:
 Drip Metargin + Oxitosin dalam RL 500 cc 20 tpm
 Gastrul tab II supp
 Transfusi 2 unit PRC → 1 unit/hari
 As mefenamat 3x500 mg (PO)
 SF 2x1 tab (PO)
 Pantau tanda-tanda perdarahan
3. …
18/5/2020
1. Jufri/Laki-laki/68 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan badan lemas sejak 1 minggu SMRS, nafsu makan ↓ (+), penurnan
kesadaran (-), mata berkunang-kunang (+), pasien sudah dikenal dengan DM tipe II dengan
mendapat Insulin dan Metformin, batuk berdarah (-), sesak napas (-), demam (-), mual muntah
(-), kelemahan anggota gerak (-), riwayat stroke (-), riwayat hipertensi (-)
O/
KU: sedang
Kes: CM
TTV: TD 120/80 mmHg, Nd 76 x/i, Nf 20 x/i, T 36,6°
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, edema pre tibial (-/-)
EKG: sinus rhythm
Lab:

A/
 Hipoglikemia ec OAD
 Eritemadosa
P/
 IVFD D10% 20 tpm → bila GDS >200 g/dL, swith NaCl 0,9% 20 tpm
 Inj D40% 2 fls → (GDS 54 → 259)
Rawatan:
 Protap hipoglikemia
 Calc 1x500 mg (PO)
 Citerizine 1x10 mg (PO)
 Mometason zalf 3x sue
2. …
26/5/2020
1. Rama/Perempuan/30 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 6 jam SMRS, terlambat makan (+), kembung (+),
sensasi menyesak (+), sensasi panas di tenggorokan (-), riwayat DM, hipertensi , dan jantung
disangkal
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, normochecst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),SN vesikuler (+/+),
rh (-/-), wh (-/-)
EKG: sinus rythm
A/
P/
Obat pulang:
 Sucralfat 3xcth II (PO)
 Scopaplus 3x1 tab (PO)
 Vit B comp 3x1 (PO)
 Curcuma 2x1 (PO)
2. Findi/Laki-laki/21 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri perut kanan bawah menjalar ke pinggang sejak 4 jam SMRS, nyeri hilang
timbul, demam (-), batuk (-), mual (+), muntah (+) 2x berisi sisa makanan, BAK dan BAB tidak ada
keluhan, pasien sudah diberi obat anti nyeri di puskesmas tapi belum ada perbaikan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, NTE (+), nyeri lepas (-), BU(+)N, nyeri tekan di titik Mc Burney (+), Rovsing sign (-),
Blumber sign (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-), Murphy sign (-/-), nyeri ketok CVA (+/-)
EKG: sinus rythm
Lab:
A/
 BSK dd/Appendisitis akut
P/
 Drip dexketoprofen 1 amp dalam RL 500 cc/8 jam
 Inf Levofloxacine 1x500 mg (IV)
 Inf Metronidazole 3x500 mg (IV)
 Inj Ranitidine 2x1 amp (IV)
 Rawat di bangsal bedah
3. Isromanita/Perempuan/35 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri di luka bekas operasi SC sejak 3 hari SMRS, demam (-), keluar
nanah dari luka operasi (+) pada 3 hari yll saat membersihkan luka, batuk (+) sejak 3 hari yll, tidak
berdahak, flu (-), nyeri tenggorokan (-), sesak (-), pasien post op SC pada senin 18/5/2020 a/I PEB
P3A1H3
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, tampak luka operasi SC, eritem (+), darah (+) minimal, pus (-), nyeri (+), nyeri lepas
(-), BU(+)N,
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDSL 107 mg/dL
A/
Infeksi post SC
P/
 Redressing
Obat pulang:
 Asam mefenamat 3x500 mg (PO)
 OMZ 1x20 mg (PO)
 SF 2x1 tab (PO)
 Ambroxol syr 3xcth I (PO)
4. …
30/5/2020
1. Bestari/Laki-laki/46 th (IGD)
S/
PBM datang dengan mata kiri kabur sejak 1 jam SMRS setelah sebelumnya mata kiri terkena
lentingan ketapel, mual (-), muntah (-), darah (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, normochecst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN vesikuler
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N
Status lokalis (mata): injeksi silier (-/+), injeksi konjungtiva (-/+), pupil isokor (3 mm/3 mm), kornea
intak (+/+), palpebra intak (+/+), darah di anterior chamber (-/+) <1/4 , visus (6/6 ; 2/100)
A/
 Hifema grd I OS
P/
 Anjuran rawat inap → pasien menolak
 Elevasi kepala 30°
 Bed rest total
 Floxa eye drop 6x1 gtt
 Polydex eye drop 8x1 gtt
 Atropin eye drop 3x1 gtt
2. Jasmi/Perempuan/ 32 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan cottonbud ketinggalan di liang telinga kiri sejak 1 jam SMRS, nyeri (-),
pendengaran menurun (-/+), keluar cairan dari liang telinga (-/+)
O/
Status otology: nyeri tarik daun telingan (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran menurun (-/+),
keluar cairan dari liang telinga (-/-), reflek cahaya (-/+), membrane tympani (intak/tertutup benda
asing)
A/
 Corpus alienum AS
P/
 Ekstraksi benda asing AS
3. Ertila/Perempuan/42 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 jam SMRS setelah sebelumnya terjatuh dari
motor, pinsan (-), mual (-), muntah (-), perdarahan (-), nyeri (+) kepala kiri, riwayat Hipertensi (-),
riwayat DM (-)
O/
Primary survey
A: airway clear, stridor (-), gurgling (-)
B: RR 21 x/I, SpO2 96%
C: TD 130/80 mmHg, bleeding (-)
D: GCS 15, motoric atas 555/555 bawah 555/555, sensorik baik
Secondary survey
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-), jejas (-)
Abdomen: supel (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N
Status lokalis (kepala): hematoma a/r temporal (S), 3x3 cm, nyeri tekan (+), bleeding (-), laserasi (-)
A/
 CKR GCS 15
 Hematoma a/r temporal (S)
P/
 Rawat bedah: observasi minimal 24 jam
 Inj Ondansentron 3x4 mg (IV)
 As. Mefenamat 3x500 mg (PO)
4. Rudy Kartim/Laki-laki/50 th (IGD)
S/
PBM datang dengan nyeri perut sejak 2 jam SMRS, kembung (+), mual (+), muntah (-), demam (+),
tinggi, naik turun, kemerahan di kulit (-), riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yll terkontrol dengan
Amlodipin 1x5 mg
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel (+), NYE (+), nyeri lepas (-), BU(+)N
Lab:
A/
 Obs febris H3 ec viral infection
P/
Obat pulang:
 OMZ 1x20 mg (PO)
 Amlodipin 1x5 mg (PO)
5. Shafi Rahayu/Perempuan/16 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan kulit melepuh sejak 1 hari yll, pasien dikenal dengan TB paru duplex on
therapy OAT fase intersif dan dengan riwayat epilepsi, demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri
tenggorok (-), sesak napas (-), warna BAK agak pekat, jumlah biasa sesuai intake, BAB tidak ada
keluhan, mual (+), muntah (+) 3 kali berisi sisa makanan,
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, mata cekung -/-
Thorax: sinetris kiri=kanan, normochecst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN
bronkovesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel (+), NTE (+), nyeri lepas (-), BU(+)N, H/L tidak teraba
Status dermatologi:
 Lokasi: seluruh tubuh
 Distribusi: universal
 Ruam: vesikel eritematosa (+), bullae eritematosa (+)
EKG: sinus rythm
Lab:
 Urinalisa: protein (+)2, bilirubin (+)1, nitrit (+)1, leukosit (+)2, keton (+)1
A/
 Drug eruption
 TB paru duplex on OAT fase intensif susp DIH
 Epilepsi in therapy
 Hiponatremia
P/
 Koreksi Natrium: (100-89)x0,6xBB = 2640 meq
 IVFD NaCl 0,9% + 4 cc NaCl 3%
 Loading NaCl 3% 48 cc/20 menit
 Ibuprofen 3x200 mg (PO)
 Cetirizine 1x10 mg (PO)
 Asam valproate 2x1 cth
6. Atika Handayani/Perempuan/31 th (IGD)
S/
PBM kiriman dari poli kebidanan dengan didiagnosa dengan blighted ovum setelah di USG, usia
gestasi 7-8 minggu, perdarahan (-), ini merupakan kehamilan pertama
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N, H/L tidak teraba
USG: blighted ovum
A/
 Blighted ovum
P/
 Pro kuretase
 Pasang laminaria
7. …
31/5/2020
1 Rosnian/Perempuan/74 th (IGD)
S/
PBM datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS, pasien tiba-tiba tidak
sadarkan diri saat di kamar mandi, nyeri kepala sebelumnya (-), kepala terbentur (-), muntah (+) 1x
berisi sisa makan, tidak menyemprot, kelemahan anggota gerak (-), batuk (+), riwayat stroke (-),
riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
O/
Primary survey:
 D: GCS 6 (E1M3V2), kesadaran sopor
Secondary survey:
KU: sakit berat
Kesadaran: sopor
Thorax: sinetris kiri=kanan, ukuran cor normal, S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN
bronkovesikular (+/+), rh (+/-), wh (-/-)
 kes: CM GCS 6 (E1M3V2), kesadaran sopor
 TRM: kaku kuduk (-), Brudzinsky I (+), Brudzinsky II (+)
 Sensorik: sulit dinilai
 Motorik: sulit dinilai
 Lateralisasi (+) ke kanan
 Pemeriksaan saraf khusus: CN VII (parese kiri sentral), CN XII (parese kiri)
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS 138 mg/dL
 Diff count lym 7,6%, neut 88,0%
A/
 Penurunan kesadaran ec susp stroke hemmoragik
P/
 O2 10 L/I via NRM (SpO2 80% → 94%)
 Pasang NGT
 Pasang folley cayh
 Anjuran rujuk → keluarga menolak
Rawatan:
 Inj Piracetam 3x1 gr (IV)
 Inj Citicolin 2x500 mg (IV)
 Inj Ceftazidine 3x1 gr (IV) → ST
2 …
19/6/2020
1. Asnida/Perempuan/52 th (Bangsal Bedah)
S/
PBM datang dengan nyeri pinggang kanan sejak 3 jam SMRS, nyeri hilang timbul, nyeri menjalar ke
perut kiri bawah, mual (+), muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat penyakit jantung (+)
dengan dipasang cincin jantung 1 th yll, rutin kontrol ke poli interne
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (-), supel, nyeri tekan (+) suprapubik, nyeri lepas (-), BU(+)N, Murphy sign (-/-),
nyeri ketok CVA (+/-)
EKG: sinusrythm
Lab:
 GDS: 233 mg/dL
 Diff count: lym 15,3%, neut 75%
 Urinalisa: glukosa (-); protein (+)1; bilirubin (-); urobilinogen (N); pH 5,0; SG 1.030; blood (+)3;
keton (-); nitrit (-); leukosit (N); warna kuning muda; sedimen: erit 9-10/LPB, leu 1-3/LPB,
silinder (-), kristal (-), epitel (+)
A/
 Colic renal ec nephrolithiasis (D)
P/
 Inj Dexketoprofen 2x30 mg (IV)
 Inj Ranitidin 2x50 mg (IV)
 Urispas 3x500 mg (PO)
2. Jasril/Laki-laki/48 th (Bangsal Bedah)
S/
PBM datang dengan keluhan kaki kiri yang menghitam sejak 1 minggu SMRS, kaki mulai menghitam
sejak 1 bulan yll, tidak terasa sensasi pada kaki kiri, pasien sudah dikenal dengan DM tipe II yang
jarang kontrol, riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yll jarang kontrol, kesemutan di tapak tangan
dan kaki (+), ketajaman mata kabur (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: TD 140/90 mmHg; Nd 72 x/i; Nf 20 x/i; T 36,4°C, SpO2 98%
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Status lokalis (pedis sinistra): CRT (-), netrorik digiti III, sensorik (-), motorik (-), krepitasi (+)
EKG: sinusrythm
Ro pedis sinistra Ap/Obliq: Gas gangren pedis (S)
Lab:
 Darah rutin: Hb 14,1 gr/dL; leu 17.900 mm; Ht 42,1 %; erit 5, 4 jt; trombo 314.000 mm;
 GDS: 525 mg/dL
A/
 Gas gangrene pedis (S) + Necrotic digiti III pedis (S)
 Hipertensi stg I
P/
 Inj Pycin 2x1 gr (IV) → ST
 Protokol critical ill
 Pro Debridement pedis (S) dan amputasi digiti III pedis (S)
3. M. Nasikin/Laki-laki/57 th (Bangsal Bedah)
S/
PBM datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 3 hari SMRS, BAB berdarah sudah dirasakan sejak
1 tahun yll, hilang timbul terutama bila BAB keras dan mengejan, benjolan di anus (+), nyeri (+),
riwayat DM (+) jarang kontrol, riwayat hipertensi (+) jarang kontrol
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
RT: Anus (tampak massa kemerahan dari anus, darah mengalir (-)), Sfingter menjepit, Mukosa sulit
diraba, Ampula tidak kolaps, handscoen (terdapat darah segar)
EKG: sinusrythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 15 gr/dL; leu 7.600 mm; Ht 42,5 %; erit 5,3 jt; trombo 282.000 mm;
 GDS: 143 mg/dL
 Faal pembekuan: CT 4’, BT 2’
A/
 Hemmoroid interne grd IV
P/
 Pro Hemmoroidektomi
4. Miswandi/Laki-laki/65 th (Bangsal Bedah)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri perut semakin meningkat sejak 1 jam SMRS, nyeri perut sudah
dirasakan sejak 2 hari yll, nyeri terus menerus, di seluruh perut, mual (-), muntah (-), BAB tidak ada
sejak 2 hari yll, flatus (+), BAK tidak ada keluhan, demam (-), riwayat DM (-), riwatar hipertensi
disangkal
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: distensi (+), nyeri tekan (+) seluruh lapangan abdomen, nyeri lepas (-), BU(+)↑, massa (-)
EKG: sinusrythm
Lab:
 GDS: 85 mg/dL
A/
 Colic abdomen ec ileus obstruksi
P/
 Inj Ranitidine 2x1 amp (IV)
 Pasang NGT alir
 Puasakan
5. Andri Donwori/Laki-laki/21 th (Bangsal Bedah)
S/
PBM datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 hari SMRS, BAB berdarah sudah dirasakan sejak
6 bulan yll, hilang timbul terutama bila BAB keras dan mengejan, benjolan di anus (+), nyeri (+),
riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
RT: Anus (tampak massa kemerahan dari anus, darah mengalir (-)), Sfingter menjepit, Mukosa sulit
diraba, Ampula tidak kolaps, handscoen (terdapat darah segar)
EKG: sinusrythm
Lab:
 GDS: 112 mg/dL
 Diff count: lym 28,5%, neut 63%
 Faal pembekuan: CT 4’, BT 2’
A/
 Hemmoroid interne grd IV
P/
 Drip Dexketoprofen dalam RL 500 cc/8 jam
 Inj Ranitidin 2x1 amp (IV)
 Rendam bokong 2x15 menit
 Pro hemmoroidektomi
6. Mursal Muhammad/Laki-laki/86 th (Bangsal Bedah)
S/
PBM datang dengan kaki kiri menghitam sejak 1 minggu SMRS, kaki mulai menghitam sejak 1 bulan
yll, riwayat DM disangkal, riwayat hipertensi (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Status lokalis (pedis D): necrosis (+), CRT (-), sensorik (-), motorik (-)
EKG: sinusrythm
Ro pedis (D) AP/Obliq: gas gangren (-)
Lab:
 GDS: 133 mg/dL
 Faal pembekuan: CT 2’ 30”, BT 1’ 30”
A/
 Necrotic pedis (D)
P/
 Inj Ceftriaxone 2x1 mg (IV)
 Pro debridement pedis (D)
7. …
3/6/2020
1 Ori Sildeka Pitri/Perempuan/29 th (IGD) (Bantu Partus)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar blood slam (+), keluar air-
air dari jalan lahir (+) sejak 2 jam yll, riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-)
O/
KU: sakit sedang
Kes CM
Abdomen:
 TFU: 2-3 jari di bawah prosesus xyphoideus
CTG: fDJJ 140-145
Lab:
 GDS 91 mg/dL
A/
 G4P3A1H2 gravid aterm 38-39 minggu inparturien kala I fase laten + KPD
P/
 Drip Oksitosin ½ amp
 Ikuti persalinan
 Pantau DJJ
2 …
10/6/2020
1 Amsir/Laki-laki/65 th (HCU)
S/
PBM datang dengan keluhan sesak napas semakin meningkat sejak 1 jam SMRS, sesak napas sudah
dirasakan sejak 3 hari yll, sesak napas memberat dengan aktivitas, tidur dengan 2-3 bantal,
terbangun pada malam hari karena sesak (+), pasien lebih senang duduk diabndingkan terlentang,
batuk (+) sejak 3 hari yll kering, demam (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), riwayat penyakit jantung (+)
kontrol ke poli interne dengan mendapat obat Spinorolaktone 1x25 mg, Furosemida 1x20 mg,
Concor 1x2,5 mg, riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat merokok (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, normo checst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN vesikuler
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, edema pre-tibial (+/+)
EKG: OMI anteroseptal
Lab:
 GDS: 192 mg/dL
A/
 CFH fc II-III
 CAP
P/
 Diet jantung II
 Drip Furisemida 5 amp dalam 50 cc D5% 5 cc/jam
 Aptor 1x100 mg (PO)
2 …
20/6/2020
1. Fazel Mahavira A/Lak-laki/4 th (Bangsal Anak)
S/
PBM datang dengan keluhan kulit melepuh berisi cairan sejak 3 hari SMRS, sebelumnya pasien
berobat ke dokter dengan keluhan sariawan di mulutnya, diberi obat Cefadroxil, demam (-), mual
(-), muntah (-), nyeri uluhati (+), riwayat alergi (-), riwayat bersin-bersin pagi hari (-)
O/
Primary survey:
C: Nd 98 x/I, bleeding (-)
A: airway clear, stridor (-), gurgling (-)
B: RR 22 x/I, SpO2 98%
D: GCS 15, anak aktif
Secondary survey:
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
TTV: Nd 98 x/i; Nf 22 x/i; T 37,2°C
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-, injeksi konjungtiva (+/+)
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, NYE (+), nyeri lepas (-), BU(+)N
Status dermatologi:
 Lokasi: seluruh tubuh (±50%)
 Distribusi: universal
 Ruam: vesikel eritematosa (+), bullae eritematosa (+), hemmoragic crust (+) pada bibir
Lab:
 GDS: 144 mg/dL
A/
 TEN
P/
 IVFD KaEn 3B 50 mg/kgBB/24 jam
 Inj Dexamethason 1x18 mg (IV) → 3 hari
 Inj Ampicilin 4x600 mg (IV)
 Anjuran: Rujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang (keluarga menolak)
 Pasang NGT
 Diet MC
 Redressing luka 1x/hari dengan sufratul + aspirasi bullae
 Bioplacenton sue 3dd
2. …
1-7-2020
1. Yulizar/Laki-laki/47 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam tinggi, tidak disertai dengan
menggigil, nyeri ulu hati (+) sejak 1 hari SMRS, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), nyeri ari-ari (+),
sejak 5 hari yll, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-), BAB cair 3x, ampas (+), lendir (+), darah (-), nyeri
sendi-sendi (+), riwayat DM (-), riw hipertensi (+) sejak 2 tahun yll terkontrol dengan Amlodipin 1x5
mg
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, NTE (+), nyeri lepas (-), BU(+)N, Murphy sign (-/-), nyeri ketok CVA (+/-)
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS: 161 mg/dL
 Urinalisa: protein (+)3; nitrit (+)2; leukosit (+)3, blood (+)1
A/
 ISK
 Susp ureterolithiasis
 Ht esssensial
P/
 Bicnat 3x500 mg (PO)
 Inj Ondansentrone 3x4 mg (IV)
2. Canika Wana Okta/Perempuan/20 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan nyeri perut sejak 2 hari SMRS, nyeri dirasakan di uluhati sampai perut kiri,
nyeri dada (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, menstruasi teratur, terakhir 7 hari yll, demam(-), riw
dyspepsia (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (+) epigastrium, umbilikal, dan lumbal krii, nyeri lepas (-), BU(+)N
Lab:
 Urinalisa: protein (+)1; nitrit (-); leukosit (-), blood (-), epitel (+)
 Plano test: negatif
A/ Sindroma dispepsia
P/
 Inj Lansoprazole 1x30 mg (IV)
 Domperidone 3x10 mg (PO)
 Sucralfat syr 3xcth I (PO)
 Betahistin 3x6 mg (PO)
 Flunarizine 1x5 mg (PO)
3. Yulidar/Perempuan/69 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, nyeri hilang timbul, nyeri menjalar ke lengan
(+) dan menembus ke punggung, nyeri kepala (+), kembung (+), sendawa (+), demam (-), sesak (-),
batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), riw DM (-), riw hipertensi (+) sejak 2 tahun yll, terkontrol
dengan Amlodipin 1x5 mg, pasien tidak makan sejak 2 hari yll
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, NTE(+), nyeri lepas (-), BU(+)N
EKG: OMI anterior
Lab:
 GDS: 112 gr/dL
 Faal ginjal: 36 mg/dL; Cr 0,9 mg/dL
 Biomarker jantung: CKMB 21 U/L
A/
 CHF fc I-II
P/
 SUcralfat syr 3xcth I (PO)
 Miniaspi 1x80 mg (PO)
 Concor 1x2,5 mg (PO)
 Simvastatin 1x20 mg (PO)
4. Syahrizal/Laki-laki/42 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan keluhan mual muntah sejak 9 jam SMRS, muntah 2x berisi sisa makanan,
pusing (+) berputar saat berubah posisi, nyeri perut (-), demam (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan,
batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), nyeri dada (-), sesak napas (-), riw DM (-), riw Ht (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (+) suprapubik, nyeri lepas (-), BU(+)N
EKG: Sinus takikardi
Lab:
 GDS: 176 gr/dL
 Urinalisa: nitrit (+)2, protein (+)1, blood (-), leukosit (+)1
A/
 BPPV
 ISK
P/
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr (IV) → ST
 Amlodipine 1x5 mg (PO)
 Concor 1x2,5 mg (PO)
5. Yunifriati/Perempuan/56 th (HCU)
S/
PBM datang dengan sesak napas yang meningkat sejak 1 hari SMRS, sesak napas sudah dirasakan
sejak 3 hari yll, sesak napas menciut (+), DOE (+), PND (+), tidur dengan 1 bantal, batuk (+) sejak 1
hari yll dahak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggokrokan (-), pasien sudah dikenal dengan
DM tipe 2 dan jantung dengan mendapat obat rutin Amlodipin 1x5 mg, Gliquidon 1x30 mg, Bicnat
3x500 mg, As. Folat 1x1 tab
O/
Primary survey:
- C: TD 190/120 mmHg, bleeding (-), CRT <2 dtk
- A: clear, gurgling (-), stridor (-)
- B: RR 30x/I, SpO2 86%
- D: GCS 15; kes CM
Secondary survey:
KU: sakit berat
Kesadaran: CM
Thorax: sinetris kiri=kanan, normo checst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-), SN
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, edem pretibia (+/+)
Rontgen thorax PA: Kardiomegali dengan edema paru dd/BP, efusi pleura kiri minimal
Lab:
 GDS: 214 gr/dL
A/
 ALLO
 DM tipe II
 Hipertensi stg II
P/
 O2 8 L/I via NRM (SpO2 86% →95%)
 Drip Furosemide 5 amp dalam 500 cc NaCl 0,9% kecepatan mulai 5 cc/jam
 Lantus 1x10 IU (SC)
 Inj Ceftazidine 3x1 gr (IV)
6. Warnalis/Perempuan/69 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan keluhan badan lemas sejak 3 jam SMRS, pusing (+) tidak berputar, tidak
dipengaruhi posisi, mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri dada disangkal, BAK
dan BAB tidak ada keluhan, pasien sudah dikenal dengan DM tipe II sejak 3 tahun yll, 6 bulan yll
pasien dirujuk ke RSUD Solok karena penyakit jantung, terakhir kontrol ke poli 3 hari yll dengan
mendapat obat Glimepirid 1x2 mg, Acarbose 3x100 mg, Metformin 3x500 mg, Mecobalamin 2x500
mg, Alpentin 1x100 mg
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
EKG: Sinus rhythm, T inverted di V1-6
Lab:
 GDS 34 mg/dL, GDP 465 mg/dL, G2PP 488 mg/dL
 Biomarker jantung: CKMB 72 U/L
A/
 NSTEMI dd/UAP
 DM tipe II dengan hipoglikemia
P/
 Stop OAD, protap hipoglikemi
 Bolus D40% 2 flc (GDS 34 → 183)
 IVFD 10% 1000 cc/24 jam → NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam
 Cek GDS/2 jam → 24 jam
 Aspilet 1x80 mg (PO)
 Atorvastatin 1x20 mg (PO)
7. Yusnidar/Perempuan/59 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS, demam naik-turun, tidak menggigil, tidak
berkeringat, mual (+), muntah (+) 3x berisi sisa makanan, nyeri perut (+) di ulu hati, BAK tidak ada
keluhan, BAB encer sejak 6 hari SMRS dengan frekuensi 2x/hari, ampas (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, NTE (+), nyeri tekan supra pubis (+), nyeri lepas (-), BU(+)N, Murphy sign (-/-),
nyeri ketok CVA (-/-)
EKG: Sinus rhythm
Lab:
 Darah rutin: Hb 9,5 gr/dL; leu 10.700 mm; Ht 29,6 %; erit 3,6 jt; trombo 81.000 mm
 GDS 86 mg/dL
 Urinalisa: protein (+)2, blood (+)3, leu (+)1, erit 10-12/LPB, leu 4-5/LPB, epitel (+)
A/
 ISK dd/nefrolithiasis
 AKI riffle I
P/
8. Duski/Laki-laki/80 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan nyeri lutut meningkat sejak 1 hari SMRS, nyeri kedua lutut sudah dirasakan
mulai sejak 1 bulan yll, pasien sudah dikenal dengan OA genu, sulit tidur dan aktivitas terbatas, BAK
dan BAB tidak ada keluhan, riwayat trauma sebelumnya (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N, Murphy sign (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, nyeri a/r genu (D&S), ROM genu terbatas nyeri, eritem
(+/+) ROM bahu S terbatas nyeri, nyeri tekan (-), eritem (-)
EKG: Sinus rhythm
Ro genu AP/Lat: OA genu grade II
Lab:
 Asam urat: 10 mg/dL
A/
 OA genu bilateral dengan inflamasi
 Frozen shoulder (S)
P/
 Drip Tramadol 1 amp dalam NaCl 0,9% 500 cc/12 jam
 Diet RG 1500 kkal/hari
 Pronalges sup k/p
 Na diclofenak gel 3xsue
 Colchisine 1x0,5 mg (PO)
9. …
2-7-2020
1. Taufanir Harsyam/Laki-laki/60 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan demam sejak 4 hari SMRS, demam mendadak, demam naik-turun, menggigil
(-), mual (+), muntah (+) 1x berisi sisa makanan, batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), BAK dan BAB
tidak ada keluhan, nyeri sendi-sendi (+), sesak napas (-), sesak napas bila beraktivitas (+), tidur
dengan 1 bantal, nyeri dada (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Leher: JVP 5+3 cmH2O, kelj tiroid tidak membesar
Thorax: sinetris kiri=kanan,normochecst (+), S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-),SN vesikuler (+/+),
rh (-/-), wh (-/-)
EKG: OMI anterior
Lab:
 GDS: 136 mg/dL
 Diff count: Lym 5,4%; Neut 93,2%
 Urinalisa: protein (+)3; nitrit (-); erit 0-1/LPB; leu 1-2/LPB
A/
 BP
 CHF Fc I-II
P/
 PCT 3x500 mg (PO) → Inf PCT 1 gr bila suhu ≥ 39°C
2. Ramida/Perempuan/76 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan serak memberat sejak 2 hari SMRS, awalnya serak sudah dirasakan sejak 2
minggu SMRS, tidur dengan 2-3 bantal, sesak bila beraktifitas (+), nyeri dada (-), mual (+), muntah
(-), nyeri ulu hati (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
rh (-/-), wh (-/-)
Lab:
 Darah rutin: Hb 13,2 gr/dL; leu 5.700 mm; Ht 41,7 %; erit 4,8 jt; trombo 201.000 mm
 GDS: 93 mg/dL
A/
 CHF fc II-III with HHD
 Sindroma geriatric
 Hiponatremia ec low intake
P/
 Miniaspi 1x80 mg (PO)
 Ramipril 1x2,5 mg (PO)
 Inj Furosemida 2x40 mg (IV)
 Spinorolactone 1x25 mg (PO)
3. Rosmanidar/Perempuan/59 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan BAB cair sejak 2 hari SMRS, frekuensi ≥10x/hari, warna kuning, ampas (+),
lendir (-), darah (-), mual (+), muntah (+) ≥10x/hari berisi air saja, tidak makan sejak 2 hari yll,
demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri ulu hati (+), riw DM (-), riw asma (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, NTE (+), nyeri lepas (-), BU(+)↑, tugor baik
EKG: sinus rythm
Lab:
 GDS: 220 mg/dL
A/
 Hipokalemia
 Hiperglikemia reaktif dd/DM tipe II
P/
 Drip KCL 2 amp dalam NaCl 0,9% 500 cc dalam 3 jam (1 siklus) → IVFD KaEn 1B 1500 cc/24
jam
 Cotrimoxazole 2x960 mg (PO)
 Ramipril 1x2,5 mg (PO)
4. …
3-7-2020
1. Deswina/Perempuan/37 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan kaki membengkak sejak 3 hari SMRS, pasien sudah dikenal dengan sindroma
nefrotik, perut terasama membengkak sejak 3 hari SMRS, nyeri perut (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N, shiftingdulness (+)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, pitting edem (+/+)
Balance cairan: Input (cairan IV + minum) – Output (urine + IWL) → 5730 cc
BB: 70 kg (H1)→ 65 kg (H2) → penurunan 5 kg
EKG: sinus rythm
Lab:
 Urinalisa: glukosa (+)1; protein (+)3; nitrit (+)1; epitel (+)
A/
 Sindroma nefrotik
 ISK
P/
 IVFD Kidmin 400 cc/24 jam
 Diet RG 1500 kkal/hari, protein 0,8 mg/kgBB/hari
 Drip Furosemida 10 cc/jam (IV)
 Captopril 3x12,5 mg (PO)
 Spinorolactone 1x100 mg (PO)
 SUcralfat syr 3xcth I (PO)
 Levofloxacine 1x500 mg (PO)
2. …
4-7-2020
1. De Vanny Yuwando/Perempuan/32 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 bulan SMRS,BAB cair dengan frekuensi 2x/hari,
berlendir (+), darah (-), nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), penurunan BB ± 3 kg sejak 2 bulan ini,
mual (-), muntah (-), BAK tidak ada keluhan, riwayat minum jamu racik (+) sejak 3 bulan ini.
O
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
rh (-/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, clubbing finger (+)
RT: Anus tenang; Sfingter menjepit; Mukosa licin; Ampula tidak kolaps; sisa di handscoen darah (-)
Lab:
 Profil erit: MCV 70,3 fL; MCH 18,8 pg; MCHC 26,8 g/dL (kesan: mikrositik hipokrom)
 GDS: 109 mg/dL
 Anti-HIV: non-reaktif
 NLR: 6,66
 ALC: 3465
 Pem feses: blood (-), telur cacing (-)
A
 Anemia inflamasi ec Gastropathy NSAID dd/colitis
 GEA kronik
P
 Transfusi PRC 2 unit → 1 unit/hari
 Inj Furosemid 1 amp post transfuse (IV)
 SF 3x1 tab (PO)
 Interlac 1x1 sach (PO)
 Sucralfat syr 3xcth I (PO)
2. Ismail/Laki-laki/59 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS, mual (+), muntah (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), nyeri perut (+) di bagian ulu hati, BAK dan BAB tidak ada
keluhan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CMC
rh (-/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, clubbing finger (-)
RT: Anus tenang; Sfingter menjepit; Mukosa licin; Ampula tidak kolaps; sisa di handscoen darah (-)
Lab:
 Profil erit: MCV 73,2 fL; MCH 21,0 pg; MCHC 28,6 g/dL (kesan: mikrositik hipokrom)
 GDS: 164 mg/dL
A/
 Anemia berat ec ? dd/Defisiensi Fe
P/
 Transfusi PRC 2 unit → 1 unit/hari
 Inj Furosemida 1 amp post transfuse (IV)
 SF 3x1 tab (PO)
 Inj Ondansentron 3x4 mg (IV)
3. …
10/7/2020
1. Yusnidar/Perempuan/50 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan keluhan mual muntah sejak 1 hari SMRS, muntah 2x berisi sisa makanan,
nyeri uluhati (+), badan terasa letih (+), demam (-), sesak (-), pasien post dirawat 2 minggu yll
dengan CAP, syok sepsis, DM tipe II, hipotiroid subklinis, dengan obat pulang Cefixime,
Levofloxacine, KSR, Lansoprazole, Lantus, Euthyrax, Curcuma
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, clubbing finger (-)
Lab:
 Profil erit: MCV 77,5 fL; MCH 27,2 pg; MCHC 35,1 g/dL (kesan: normositik normokrom)
 GDS: 422 mg/dL
 Diff count: Lym 49%; Neut undetected
A/
 CKD
 Sepsis
 Electrolite imbalance (hiponatremia + hipokloridemia)
P/
 Apidra 3x6 IU (SC)
2. Ibrahim Raksa/Laki-laki/64 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan keluhan bicara pelo dan mulut mencong kea rah kiri sejak 2 jam SMRS,
keluhan lemah anggota gerak (-), nyeri kepala (-), pingsan (-), mual muntah (-), demam (-), batuk
(-), pilek (-), nyeri tenggorok (-), riwayat terpapar angina secara terus-menerus (-), riwayat
hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat merokok (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 kes: CM GCS 15
 Pemeriksaan saraf khusus: CN VII (parese kiri sentral), CN XII (parese kiri)
Lab:
 GDS: 101 mg/dL
A/
 Disarthria ec susp stroke iskemik
P/
 Aptor 1x100 mg (PO)
 Inj Piracetam 3x500 mg (IV)
 Inj Citicolin 2x500 mg (IV)
3. Sariah/Perempuan/69 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian tubuh sejak 4 jam SMRS, pasien
sebelumnya terjatuh (+), penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-),
kelemahan anggota gerak (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, demam (-) batuk (-), pilek (-), nyeri
tenggorok (-), riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM (-)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 kes: CM GCS 15
Lab:
 GDS: 127 mg/dL
 Urinalisa: glukosa (-); protein (+1); bilirubin (-); urobilinogen (-); pH 6,0; SG 1.025; blood (-);
nitrit (+1); leukosit (+); warna kuning; sedimen: erit 1-2 LP, leu 1-2 LP, silinder (-) kristal (-),
epitel (+)
A/
 ISK
 Dehidrasi ringan-sedang ec ?
 CAP
 Hipertensi essensial stg I tidak terkontrol
P/
 Sucralfat 3xcth I (PO)
4. Jon Hendri/Laki-laki/48 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 minggu SMRS, muntah setiap makan,
muntah berisi sisa makanan, mual (+), demam (-), sesak (-), batuk berdahak (+) sejak 2 minggu yll,
dahak warna putih jernih, nyeri perut (+), kembung (+), nyeri pinggang (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan, pasien sudah dikenal dengan arthritis gout dengan rutin mendapat obat Allopurinol
1x100 mg, Orinox 1x1 tab, Transetat 1x1 tab, As Folat 1x1 tab, Methylpredisolon 2x4 mg, Calc
1x500 mg, Lansoprazole 1x30 mg, Colchisine 1x0,5 mg
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+, pupil isokor 3 mm/3 mm
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, NTE+), nyeri lepas (-), BU(+)N, Ballotement (-/-), Murphy sign (-/-), nyeri ketok
CVA (-/-), turgor kulit sedikit menurun
Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 detik, edema pre-tibial (-/-)
Lab:
 GDS: 87 mg/dL
A/
 CKD stg III ec nephropathy gout
P/
 Ist, diet RP
 As Folat 1x1 tab (PO)
 Orinox 1x1 tab (PO)
 Allopurinol 1x100 mg (PO)
 Sucralfat 3xcth I (PO)
5. Asnidar/Perempuan/51 th (Bangsal Interne)
S/
PBM datang dengan keluhan nyeri kepala yang meningkat sejak 1 hari SMRS, nyeri kepala sudah
dirasakan sejak 5 hari yll, nyeri hilang timbul, nyeri tidak dipengaruhi posisi, bengkak pada kepala
(+) sejak 5 hari yll, mual muntah (-), muka sembab (+), pandangan kabur (+), demam (+) sejak 5
hari yll, naik turun, tidak menggigil, batuk (-), nyeri tenggorok (-), flu (-), nyeri perut (-), penurunan
kesadaran (-), riwayat DM (+) sejak 1 tahun yll tidak terkontrol
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Kepala: teraba massa (+) 1 buah, ukuran 2x2 cm, fluktuatif (+), hangat (+), eritema (+)
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
(+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), BU(+)N, kulit tepi aktif dengan central healing 2
buah dengan ukuran 2x2 cm dan 2x1 cm
Lab:
 GDS: 247 mg/dL, GD2PP 385 mg/dL
A/
 Abses a/r capitis
 Tinea capitis
 Sepsis
 AKI Riffle R
P/
 PCT inf k/p (IV)
 Mikonazole zalf sue 3dd
6. Sendra Yunita/Perempuan 24 th (Bangsal Paru)
S/
PBM datang dengan keluhan sesak napas yang meningkat sejak 3 hari SMRS, sesak napas sudah
dirasakan sejak 2 minggu yll, tidak dipengaruhi aktivitas, batuk (+) berdahak warna kuningkental
yang hilang timbul sejak 6 bulan yll, demam (+) hilang timbul, penurunan nafsu makan (+),
penurun an BB (+), keringat malam (+), riwayat batuk berdarah (+) pada 1 bulan yll, pasien sudah
cek dahak pada 1 bulan yll dengan hasil positif, tetapi pasien tidak mengkonsumsi OATnya
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Lab:
 Darah rutin: Hb 9,3 gr/dL; leu 15.000 mm; Ht 29 %; erit 4 jt; trombo 247.000 mm;
 Profil eritrosit: MCV 74 fl, MCH 23 pg, MCHC 31 g/l (kesan: mikrositik hipokrom)
 TCM: not detected
A/
 TB Paru kasus baru
 Anemia ec low intake
P/
 Azitromicine 1x500 mg (PO)
 OAT Kat I 1x2 tab (PO)
 Vit B6 1x10 mg (PO)
 Vectryn 2xcth II (PO)
 Curcuma 3x1 tab (PO)
7. Sukardi/Laki-laki/61 th (Bangsal Paru)
S/
PBM datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 hari SMRS, sesak sudah
dirasakan sejak 1 bulan yii, sesak tidak dipengaruhi aktivitas, sesak hilang timbul, batuk (+) tidak
berdahak sejak 2 bulan yll, demam (+) hilang timbul sejak 1 bulan yll, penurunan BB (+), keringat
malam (+), batuk berdarah (-), nyeri dada (-), riwayat DM disangkal, riwayat hipertensi disangkal
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
bronkovesikuler (+/+), rh (+/+), wh (+/+), slam (+)
Lab:
 Profil eritrosit: MCV 77,5 fl, MCH 26,9 pg, MCHC 34,8 g/l (kesan: normositik normokrom)
 GDS: 285 mg/dL, GDP 224 mg/dL, G2PP 359 mg/dL
A/
 CAP
 Susp TB Paru
 DM tipe II
P/
 Drip Aminofilin 1 amp dalam NaCl 0,9% 8 jam/kolf
 Azitromisin 1x500 mg (PO)
 Salbutamol 3x2 mg (PO)
 Nairet 0,3 mg (SC) k/p
 Vectryn 2xcth II (PO)
 Lantus 10 IU (SC)
 Apidra 3x8 IU (SC)
8. …
15/7/2020
1. Musri/Laki-laki/56 th (Bangsal paru )
S/
PBM datang dengan keluhan sesak napas meningkat sejak 1 hari SMRS, sesak tidak dipengaruhi
aktivitas, batuk (+) berdahak sejak 1 bulan yll, batuk berdarah (-), pasien sudah dikenal dengan TB
paru dengan mengkonsumsi OAT 3 bulan lalu putus obat sejak 3 bulan yll karena mual, demam
(+), tidak menggigil, tidak berkeringat, mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
Abdomen: supel, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), BU(+)N
Lab:
 GDS: 129 mg/dL
 ELektrolit: Na 130 mg/dL, K 3,9 mg/dL, Cl 90 mg/dL
A/
 TB paru putus obat
P/
 IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
 O2 10 L/I via NRM (SpO2 86% → 96%)
 Inj Ceftazidine 3x1 gr (IV)
 Inj Dexamethasone 3x2 amp (IV)
 Vectryn syr 2xcth II (PO)
2. Maklar/Laki-laki/70 th (Bangsal Paru)
S/
PBM datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 1 bulan SMRS, batuk (+) kering
sejak 1 bulan yll, sesak dirasakan terutama saat batu dan beraktivitas, demam (-), sesak saat tidur
malam (-), riwayat TB (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat merokok (+) dengan index
Brikman resiko tinggi, penurunan BB (+), keringat malam (-), penurunan nafsu makan (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran: CM
bronkovesikuler (+/+), rh (+/+), wh (+/+), slam (+)
Lab:
 Profil eritrosit: MCV 71 fl, MCH 22 pg, MCHC 30 g/l (kesan: mikrositik hipokrom)
 GDS: 117 mg/dL
A/
 CAP
 Anemia sedang ec ?
P/
 Drip Aminofilin 1 amp dalam 500 cc NaCl 0,9%/12 jam (bila TDS ≥100 mmHg)
 Azitromicine 1x500 mg (PO)
 Salbutamol 3x2 mg (PO)
 Vectryn syr 2xcth II (PO)
 Transfusi PRC 1 unit/hari
3. …

Tugas Done 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Done 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

25-Feb-20

Dinas Malam, 28-29 Feb 2020 (dr. Nani)

Anda mungkin juga menyukai