DETEKSI DINI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :

Umur :
Jenia Kelamin :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Kondisi Kesehatan
No Nama L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Sehat Resiko Maslah
Psikososial Gangguan Jiwa Keterangan Pengobatan(berobat
/Penyakit Kronis dimana)
 JADWAL KEGIATAN HARIAN

Nama :
Alamat :
Umur :
Tanggal Pelaksanaan
Waktu Kegiatan

Beri Tanda T,B,Atau M Pada Kolom tanggal Pelaksanaan Kegiatan Sesuai dengan waktunya .
T : Tergantung ( Jika belum melaksanakan dan tergantung pada bimbingan perawat/Keluarga
B : Bantuan (Jika Sudah Melakukan Kegiatan,Tetapi belum Sempurna,dan dengan bantuan dapat melaksnakan dengan baik
M : Mandiri (Jika Melaksanakan Kegiatan tanpa bimbingan dan tanpa diingatkan kembali .
 KEMAPUAN ODGJ
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa Keperawatan :

Waktu Penilaian
No Indikator Keterangan
1 Kemandirian Askep
1.1 Total Care
1.2 Partial Care
1.3 Mandiri/Self Care
1.4 Produktif /Pulih
2 Kepatuhan berobat
2.1 Total Care
Partial Care
Mandiri/Self Care
3 Penggunaan Pelayanan Kesehatan
3.1 Total Care
3.2 Partial Care
3.3 Mandiri/Self Care

Pengelolah Program

( )
 DAFTAR DAN JADWAL MINUM OBAT

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa Keperawatan :
JADWAL MINUM OBAT
No Nama Obat
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Berikan Tanda Cek List √ Jika Obat Sudah diminum

 CATATAN PERKEMBANAGAN PASIEN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Lama Menderita :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Diagnosa Keperawatan :
Terapi Yang Di Berikan :

Anamnesa

Kepala Puskesmas Pengelolah Progaram