Anda di halaman 1dari 1

Formulir A

IZIN TUGAS BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………………………….
Jabatan :
……………………………………………………………….
Instansi : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Telepon : ………………………… HP : ………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya, selaku atasan Saudara(i) ……………………………….,

bersedia memberikan izin belajar paruh waktu / penuh waktu* kepada yang bersangkutan
sesuai jadwal yang telah ditetapkan demi kelancaran studi yang bersangkutan di Program
Pascasarjana (PPs) Universitas Halu Oleo.

……………, ……………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6.000,-

( ……………...……………………….. )

* ) coret yang tidak perlu

Formulir Pendaftaran PPs-UHO 2018

Anda mungkin juga menyukai