SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NUPTK :

Instansi :

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Memiliki pengalaman mengajar lebih dari 4 tahun yang dapat dibuktikan dengan SK
CPNS/SK GTY/SK GTT.
2. Tidak sedang ditugasi sebagai kepala sekolah atau sedang dalam proses pengangkatan
sebagai kepala sekolah atau sedang dalam transisi alih tugas ke unit kerja lainnya.

3. Belum pernah menjadi pemenang 1, 2, atau 3 pada OGN dalam kurun waktu 3 tahun
terakhir.
4. Memiliki kualifikasi akademik minimal Sarjana (S1)/D-IV.

Apabila pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia didiskualifikasi oleh panitia.
………………, ………-…….-2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah………..
Meterai
Tanda tangan dan stempel Rp 6.000,00

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP/NIY NUPTK