PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

CABANG DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 21MELIAU
NSS : 101130316023 NIS : 100420 NSPN : 30101760
Alamat : Gg Bakti Meliau Hulu, Kec. Meliau, Kab.Sanggau Kode Pos 78571
Email : sdn.21meliau@yaho.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

BLANGKO SHUSBN SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini .. KAMIS .. tanggal .. TUJUH .. Bulan Januari tahun Dua ribu Sembilan belas bertempat di SDN 21
Meliau Kec. Meliau telah dilakukan serah terima Blangko SHUSBN SD oleh :

1. Nama : SUSILAWATI, S.Pd

NIP : 197009101996062002
Jabatan : An. Ketua Penyelenggara Induk V SDN 21 Meliau
Alamat Kantor : Gg Bakti Meliau Hulu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : TRI SUKANTO, A.Ma

NIP : 198312042009021009
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 20 Sungai Galing
Alamat Kantor : SDN 20 Sungai Galing

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

1. Pihak pertama Menyerahkan Kepada pihak Kedua, dokumen BLANGKO SHUSBN SD

Tahun 2018 dengan nomor seri Terlampir.

2. No. Seri ;

SDN 20 SUNGAI GALING :SHUSBN = DN- Dd/06 087617 s/d 087629

3. Pihak Kedua menerima dokumen Tersebut Dengan Penuh Rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TRI SUKANTO, A.Ma SUSILAWATI, S.Pd

NIP. 19831204 200902 1 009 NIP.19700910 199606 2 002

SAKSI-SAKSI

1. Tandatangan: ............................... 2. Tandatangan: .......................

Nama : Ruswita Elisa AD, S.Pd Nama : Teguh Eriyanda, A.Md.MI

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
CABANG DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 21MELIAU
NSS : 101130316023 NIS : 100420 NSPN : 30101760
Alamat : Gg Bakti Meliau Hulu, Kec. Meliau, Kab.Sanggau Kode Pos 78571
Email : sdn.21meliau@yaho.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

BLANGKO IJAZAH SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini .. RABU .. tanggal .. TUJUH BELAS .. Bulan Oktober tahun Dua ribu Delapan belas bertempat di SDN
21 Meliau Kec. Meliau telah dilakukan serah terima Blangko IJAZAH SD oleh :

3. Nama : SUSILAWATI, S.Pd

NIP : 197009101996062002
Jabatan : An. Ketua Penyelenggara Induk V SDN 21 Meliau
Alamat Kantor : Gg Bakti Meliau Hulu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

4. Nama : AKUP, A.Ma.Pd

NIP : 196606151992031010
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 17 Suka Damai
Alamat Kantor : SDN 17 Suka Damai

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

4. Pihak pertama Menyerahkan Kepada pihak Kedua, dokumen BLANGKO IJAZAH SD

Tahun 2018 dengan nomor seri Terlampir.

5. No. Seri ;

SDN 17 SUKA DAMAI :IJAZAH = DN- Dd/06 0829321 s/d 0829323

6. Pihak Kedua menerima dokumen Tersebut Dengan Penuh Rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

AKUP, A.Ma.Pd SUSILAWATI, S.Pd

NIP. 19660615 199203 1 010 NIP.19700910 199606 2 002

SAKSI-SAKSI

1. Tandatangan: ............................... 2. Tandatangan: .......................

Nama : Ruswita Elisa AD, S.Pd Nama : Teguh Eriyanda, A.Md.MI

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
CABANG DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 21MELIAU
NSS : 101130316023 NIS : 100420 NSPN : 30101760
Alamat : Gg Bakti Meliau Hulu, Kec. Meliau, Kab.Sanggau Kode Pos 78571
Email : sdn.21meliau@yaho.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

BLANGKO SHUSBN SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini .. KAMIS .. tanggal .. TUJUH .. Bulan Januari tahun Dua ribu Sembilan belas bertempat di SDN 21
Meliau Kec. Meliau telah dilakukan serah terima Blangko SHUSBN SD oleh :

5. Nama : SUSILAWATI, S.Pd

NIP : 197009101996062002
Jabatan : An. Ketua Penyelenggara Induk V SDN 21 Meliau
Alamat Kantor : Gg Bakti Meliau Hulu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

6. Nama : MAKSIMUS JAO

NIP : 19700412200701037
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 12 Lalang Posong
Alamat Kantor : SDN 12 LALANG POSONG

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

7. Pihak pertama Menyerahkan Kepada pihak Kedua, dokumen BLANGKO SHUSBN SD

Tahun 2018 dengan nomor seri Terlampir.

8. No. Seri ;

SDN 12 LALANG POSONG :SHUSBN = DN- Dd/06 087507 s/d 087526

9. Pihak Kedua menerima dokumen Tersebut Dengan Penuh Rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MAKSIMUS JAO SUSILAWATI, S.Pd

NIP. 19700412 200701 1 037 NIP.19700910 199606 2 002

SAKSI-SAKSI

2. Tandatangan: ............................... 2. Tandatangan: .......................

Nama : Ruswita Elisa AD, S.Pd Nama : Teguh Eriyanda, A.Md.MI

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
CABANG DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 21MELIAU
NSS : 101130316023 NIS : 100420 NSPN : 30101760
Alamat : Gg Bakti Meliau Hulu, Kec. Meliau, Kab.Sanggau Kode Pos 78571
Email : sdn.21meliau@yaho.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

BLANGKO SHUSBN SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini .. KAMIS .. tanggal .. TUJUH .. Bulan Januari tahun Dua ribu Sembilan belas bertempat di SDN 21
Meliau Kec. Meliau telah dilakukan serah terima Blangko SHUSBN SD oleh :

7. Nama : SUSILAWATI, S.Pd

NIP : 197009101996062002
Jabatan : An. Ketua Penyelenggara Induk V SDN 21 Meliau
Alamat Kantor : Gg Bakti Meliau Hulu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

8. Nama : YA’MARIDUN, S.Pd.I

NIP : 196504031986121001
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 48 Ketanjak
Alamat Kantor : SDN 48 Ketanjak

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

10. Pihak pertama Menyerahkan Kepada pihak Kedua, dokumen BLANGKO SHUSBN SD
Tahun 2018 dengan nomor seri Terlampir.

11. No. Seri ;

SDN 48 KETANJAK :SHUSBN = DN- Dd/06 088006 s/d 088009

12. Pihak Kedua menerima dokumen Tersebut Dengan Penuh Rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

YA’MARIDUN, S.Pd.I SUSILAWATI, S.Pd

NIP. 19650403 1986121001 NIP.19700910 199606 2 002

SAKSI-SAKSI

3. Tandatangan: ............................... 2. Tandatangan: .......................

Nama : Ruswita Elisa AD, S.Pd Nama : Teguh Eriyanda, A.Md.MI

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
CABANG DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 21MELIAU
NSS : 101130316023 NIS : 100420 NSPN : 30101760
Alamat : Gg Bakti Meliau Hulu, Kec. Meliau, Kab.Sanggau Kode Pos 78571
Email : sdn.21meliau@yaho.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

BLANGKO SHUSBN SD/MI/SDLB
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Pada hari ini .. KAMIS .. tanggal .. TUJUH .. Bulan Januari tahun Dua ribu Sembilan belas bertempat di SDN 21
Meliau Kec. Meliau telah dilakukan serah terima Blangko SHUSBN SD oleh :

9. Nama : SUSILAWATI, S.Pd

NIP : 197009101996062002
Jabatan : An. Ketua Penyelenggara Induk V SDN 21 Meliau
Alamat Kantor : Gg Bakti Meliau Hulu
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

10. Nama : B. ISKANDAR, S.Pd.SD

NIP : 196008281982101002
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 14 Sungai Mayam
Alamat Kantor : SDN 14 Sungai Mayam

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

13. Pihak pertama Menyerahkan Kepada pihak Kedua, dokumen BLANGKO SHUSBN SD
Tahun 2018 dengan nomor seri Terlampir.

14. No. Seri ;

SDN 14 SUNGAI MAYAM :SHUSBN = DN- Dd/06 087533 s/d 087547

15. Pihak Kedua menerima dokumen Tersebut Dengan Penuh Rasa tanggung jawab.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

B. ISKANDAR, S.Pd.SD SUSILAWATI, S.Pd

NIP. 196008281982101002 NIP.19700910 199606 2 002

SAKSI-SAKSI

4. Tandatangan: ............................... 2. Tandatangan: .......................

Nama : Ruswita Elisa AD, S.Pd Nama : Teguh Eriyanda, A.Md.MI