STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI
1. Sejarah komunitas:
Asal usul desa randuputih dringu probolinggo. Randuputih adalah 
desa yang berada di kecamatan Dringu, Kabupaten Probolinggo, Jawa
Timur, Indonesia. Sejarah Desa o Legenda Desa ( Asal usul Desa )
Asal mula Desa Randuputih merupakan hutan belantara, kemudian
lahirlah seorang yang bernama Singo laut, pada masa muda sekitar
tahun 1888 dimana beliau telah membuka sejarah berdirinya Desa
Randuputih Desa Randuputih Berasal dari Desa yang digabung
menjadi satu yaitu sebelah Barat desa Randulimo sedangkan Sebelah
timur Desa Banyuputih, Desa Randulimo yang terkenal dengan adanya
randu yang jumlahnya 5 ( Lima ) yang mana oleh warga nelayan
dijadikan semacam mercusuar atau Acuan diwaktu pulang dari melaut.
Sedangkan Desa banyu Putih yang terkenal dengan Airnya yang Putih,
Desa Banyuputih merupakan Desa yang makmur , namun pada saat itu
ada sebuah penyakit yang meresahkan Warga, pagi sakit malam
meninggal, malam sakit pagi meninggal begitu seterusnya, nama
penyakit tersebut lebih dikenal dengan sebutan ( BAKEBLUK), maka
dengan adanya kejadian tersebut timbullah inisiatif untuk
menggabungkan 2. Desa tersebut menjadi 1 (satu) Desa yaitu Desa
Randuputih, (Nara Sumber..Kiai Tuyo Sadran) o Sejarah Pemerintahan
Desa Desa Randuputih sampai dengan sekarang ada 6 kali masa
pemerintahan yaitu, kepala desa 1.Singo laut , 2. Singo lesmono, 3.
Asbun Astrorejo, 4. Isfari Sidik, 5. Drs. H.Totok Hariyudi Kurnianto,
6. Heri Sugiarto sampai Sekarang , Pada setiap pergantian kepala desa,
mempunyai beberapa peninggalan pembangunan, baik berupa sarana
prasarana, peningkatan perekonomian masyarakat, pendidikan,
kesehatan serta program – program yang berpihak kepada kepentingan
masyarakat. 2.2. Profil Desa o Luas Wilayah Luas wilayah desa
Randuputih adalah 135. Ha, dengan rincian sebagai berikut o Batas
Wilayah Desa Sebelah Utara : Selat madura Sebelah Selatan : Desa

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Tamansari Sebelah Barat : Desa Kalisalam Sebelah Timur : Desa

Tamansari o Kependudukan Jumlah Dusun : 4 Dusun Jumlah
Penduduk : 3.558 Orang
1. Data demografi :
Variabel yang dapat di kaji adalah jumlah
Nama Responden : 5 orang yang terdii dari 3 perempuan dan 2 laki-
laki yang mengalami Diabetes militus
Nama Surveyor : Perawat komunitas
Tanggal : Kamis 05 november 2020
Hubungan
J Status Pendidika
No Nama Umur dengan Agama Pekerjaan
K perkawinan n
KK
Ny B P 55 istri Menikah islam SD Petani
1
tahun
Ny N p 67 janda islam Tidak Tukang
2 tahun sekolah sayur
keliling
Tn M L 70 Kepala kawin islam SD Nelayan
3
tahun kelurga
Tn U L 64 suami kawin islam Tidak Tukang
4
tahun sekolah becak
Ny H P 50 ibu kawin islam SMA Guru
5
tahun Paud
2. Angka kelahiran, kesakitan dan kematian di komunitas :
Data statistik vital yang dapat dikaji adalah jumlah angka yang
menderita penyakit Diabetes Militus. angka pennyakit Diabetes Militus
tersebut di peroleh dari penelusuran data sekunder dari kelurahan.
3. Sistem nilai/keyakinan di komunitas :
nilai yang di anut oleh masyarakat berkaitan dengan kesehatan,
kepercayaan, keagaman, kegiatan masyarakat yang mencerminkan
nilai-nilai kesehatan.

B. DATA SUBSISTEM
PADA PENYAKIT KRONIK

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

1. Lingkungan Fisik
a. Keadaan Rumah
1. Berapa luas rumah? 9 M2
2. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
❑Ya❑Tidak
3. Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari:
❑Ya ❑Kadang2 ❑Tidak
4. Pencahayaansinarmatahari
❑Baik ❑Cukup ❑Kurang
5. Ventilasi
❑Ada ❑Tidak ada
6. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan
kesehatan adalah:
❑ Lalat ❑Nyamuk ❑ Kecoa
❑ Anjing ❑ Burung ❑ Kucing
7. Jenislantai:
❑kedap air ❑tidak kedap air
8. Dinding Rumah:
❑permanen ❑semi permanen ❑non permanen
9. Kebersihanrumah
❑Bersih Tidak bersih
b. Halaman Rumah:
1. Kepemilikan
❑Memiliki ❑Tidak memiliki
2. Pemanfaatan halaman rumah
❑tidak dimanfaatkan dimanfaatkan untuk kandang
ternak
❑dimanfaatkan untuk berkebun ❑ dimanfaatkan untuk
perikanan
❑tanaman obat ❑buah-buahan❑sayuran
3. Keadaan kebersihan halaman:
❑bersih ❑ tidak bersih

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

c. Sumber Air dan Air Minum

1. Penyediaan air bersih:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
2. Dari mana air untuk masak dan minum:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
3. Dari mana air untuk mandi dan mencuci:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
4. Pengelolaan air minum:
❑selalu dimasak ❑kadang-kadang dimasak
❑tidak pernah dimasak ❑air mineral
❑air isi ulang\
d. Cara Pembuangan Sampah/air
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang:
❑dikumpulkan dan dibakar ❑ di sungai
❑ditimbun dalam tanah ❑ sembarang
❑diangkut petugas ❑lain-lain
2. Pembuangan air limbah
❑got ❑sungai ❑kolam ❑lain-lain
3. Keadaan pembuangan air limbah
❑meluber kemana-mana ❑lancar
e. Kepemilikan kandang
1. Kepemilikan kandang ternak
ya ❑tidak
2. Letak kandang ternak
di luar rumah ❑di dalam rumah
f. Pembuangan Air Besar
1. Kepemilikan jamban
memiliki jamban❑tidak memiliki jamban
2. Macam jamban yang dimiliki

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Septi tank ❑Sumur cemplung

❑Sumur dengan perserapan
3. Bila tidak memiliki jamban, maka berak di:
❑WC umum Jamban tetangga
❑Sungai ❑Sawah/parit
4. Kondisi jamban keluarga:
❑bersih ❑ tidak bersih
2. Pendidikan
a. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga:
❑ TK ❑ SD ❑SMP ❑ SMA ❑ lain2
b. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut:
❑ Ya ❑ Tidak
c. Bila Ya, program apa yang sudah berjalan:
❑ UKS ❑ UKGS ❑ Dokter kecil ❑PMR
❑pemeriksaan kesehatan ❑ lain2
3. Pelayanan Kesehatan Dan Pelayanan Sosial
a. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantukeluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan
❑puskesmas ❑ rumah sakit ❑dokter praktek
❑bidan praktek  perawat/mantri ❑ balai pengobatan
❑dukun ❑ posyandu
b. Sarana kegiatan kelompok
❑karang taruna ❑pengajian ❑ceramah agama x/bulan
❑PKK ❑pondok pesantren/TPA
❑kelompok ❑lain-lain
c. Sarana ibadah
❑Masjid Mushala ❑Gereja ❑Pura/vihara
d. Sarana olahraga
Lapangan sepakbola
❑Lapangan bola volly
❑Lapangan bulu tangkis
❑Lain-lain (sebutkan)

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

e. Tempat perkumpulan umum

Balai desa ❑Dukuh ❑RW ❑RT
4. Ekonomi
a. Jenis pekerjaan
❑PNS/POLRI/TNI ❑Pegawai swasta ❑Wiraswasta
❑Petani (sawah/tambak) ❑Buruh tani/pabrik
❑Nelayan ❑lain-lain
b. Pusat kegiatan ekonomi
pasar tradisional ❑pasar swalayan ❑bank
❑toko kelontong ❑perusahaan/industri
c. Industri apa yang ada di wilayah bapak/ibu/saudara
pakaian ❑ makanan ❑ peralatan rumah tangga ❑lain2
d. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga tiap bulan:
❑< Rp. 450.000/bulan
❑Rp.450.000-Rp. 600.000
Rp. 600.000-Rp. 800.000
❑>Rp.800.000
❑Lain-lain
e. Pengeluaran rata-rata perbulan
❑<Rp.150.000/bulan Rp. 150.000-Rp.300.000
Rp.300.000-Rp.500.000 ❑>Rp.500.000/bulan
❑Lain-lain

5. Transportasi Dan Keamanan

a. Fasilitas transportasi
❑jalan raya ❑jalan tol jalan setapak
b. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
❑tidak punya ❑sepeda pancal sepeda motor
❑mobil ❑Lain-lain
c. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
❑angkutan/kendaraan umum kendaraan pribadi

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

6. Politik Dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan
ada ❑tidak ada
b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK,Karang
taruna,panti, LKMD)
❑ada tidak ada
c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
❑ada tidak ada
d. Peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan
❑ada tidak ada
7. Komunikasi
a. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat
❑Radio TV Telepon ❑Majalah ❑Lain-lain
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
❑Radio-TV
❑Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
❑lain-lain
8. Rekreasi
a. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga:
❑taman ❑ pantai ❑ kebun binatang lain2
b. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan:
 kadang2 ❑1 kali/bulan ❑2 kali/bulan ❑>3 kali/bulan

2. Ny. N
1. Lingkungan Fisik
a. Keadaan Rumah
1. Berapa luas rumah? 11 M2
2. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
❑Ya❑Tidak
3. Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari:
❑Ya ❑Kadang2 ❑Tidak

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

4. Pencahayaansinarmatahari
❑Baik ❑Cukup ❑Kurang
5. Ventilasi
❑Ada ❑Tidak ada
6. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan
kesehatan adalah:
❑ Lalat ❑Nyamuk ❑ Kecoa
❑ Anjing ❑ Burung ❑ Kucing
7. Jenislantai:
❑kedap air ❑tidak kedap air
8. Dinding Rumah:
❑permanen ❑semi permanen ❑non permanen
9. Kebersihanrumah
❑Bersih Tidak bersih
b. Halaman Rumah:
1. Kepemilikan
❑Memiliki ❑Tidak memiliki
2. Pemanfaatan halaman rumah
❑tidak dimanfaatkan ❏ dimanfaatkan untuk kandang
ternak
❑dimanfaatkan untuk berkebun ❑ dimanfaatkan untuk
perikanan
❑tanaman obat ❑buah-buahan❑sayuran
3. Keadaan kebersihan halaman:
❑bersih ❑ tidak bersih
c. Sumber Air dan Air Minum
1. Penyediaan air bersih
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
2. Dari mana air untuk masak dan minum:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

3. Dari mana air untuk mandi dan mencuci:

❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
4. Pengelolaan air minum:
❑selalu dimasak ❑kadang-kadang dimasak
❑tidak pernah dimasak ❑air mineral ❑air isi ulang
d. Cara Pembuangan Sampah/air
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang:\
❑dikumpulkan dan dibakar ❑ di sungai
❑ditimbun dalam tanah ❑ sembarang
❑diangkut petugas ❑lain-lain
2. Pembuangan air limbah
❑got ❑sungai ❑kolam ❑lain-lain
3. Keadaan pembuangan air limbah
❑meluber kemana-mana ❑lancar
e. Kepemilikan kandang
1. Kepemilikan kandang ternak
❏ya ❑tidak
2. Letak kandang ternak
❏di luar rumah ❑di dalam rumah
f. Pembuangan Air Besar
1. Kepemilikan jamban
❏memiliki jamban ❑tidak memiliki jamban
2. Macam jamban yang dimiliki
Septi tank ❑Sumur cemplung
❑Sumur dengan perserapan
3. Bila tidak memiliki jamban, maka berak di:
❑WC umum Jamban tetangga
❑Sungai ❑Sawah/parit
4. Kondisi jamban keluarga:
❑bersih ❑ tidak bersih
2. Pendidikan

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

a. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga:

❑ TK ❑ SD ❑SMP ❑ SMA ❑ lain2
b. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut:
❑ Ya ❑ Tidak
c. Bila Ya, program apa yang sudah berjalan:
❑ UKS ❑ UKGS ❑ Dokter kecil ❑PMR
❑pemeriksaan kesehatan ❑ lain2

3. Pelayanan Kesehatan Dan Pelayanan Sosial

a. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantukeluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
❑puskesmas ❑ rumah sakit ❑dokter praktek
❑bidan praktek  perawat/mantri ❑ balai pengobatan
❑dukun ❑ posyandu
b. Sarana kegiatan kelompok
❑karang taruna ❑pengajian ❑ceramah agama x/bulan
❑PKK ❑pondok pesantren/TPA
❑kelompok ❑lain-lain
c. Sarana ibadah
❑Masjid Mushala ❑Gereja ❑Pura/vihara
d. Sarana olahraga
Lapangan sepakbola
❑Lapangan bola volly
❑Lapangan bulu tangkis
❑Lain-lain (sebutkan)
e. Tempat perkumpulan umum
Balai desa ❑Dukuh ❑RW ❑RT
4. Ekonomi
a. Jenis pekerjaan
❑PNS/POLRI/TNI ❑Pegawai swasta ❑Wiraswasta
❑Petani (sawah/tambak) ❑Buruh tani/pabrik
❑Nelayan ❑lain-lain

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

b. Pusat kegiatan ekonomi

pasar tradisional ❑pasar swalayan ❑bank
❑toko kelontong ❑perusahaan/industri
c. Industri apa yang ada di wilayah bapak/ibu/saudara
pakaian ❑ makanan ❑ peralatan rumah tangga ❑lain2
d. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga tiap bulan:
❑< Rp. 450.000/bulan
❑Rp.450.000-Rp. 600.000
Rp. 600.000-Rp. 800.000
❑>Rp.800.000
❑Lain-lain
e. Pengeluaran rata-rata perbulan
❑<Rp.150.000/bulan ❏Rp. 150.000-Rp.300.000
Rp.300.000-Rp.500.000 ❑>Rp.500.000/bulan
❑Lain-lain
5. Transportasi Dan Keamanan
a. Fasilitas transportasi
❑jalan raya ❑jalan tol ❏jalan setapak
b. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
❑tidak punya ❑sepeda pancal ❏sepeda motor
❑mobil ❑Lain-lain
c. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
❑angkutan/kendaraan umum ❏kendaraan pribadi

6. Politik Dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan
ada ❑tidak ada
b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK,Karang
taruna,panti, LKMD)
❑ada tidak ada
c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
❑ada ❏tidak ada

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

d. Peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan

❑ada ❏tidak ada
7. Komunikasi
a. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat
❑Radio TV ❏Telepon ❑Majalah ❑Lain-lain
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
❑Radio-TV
❑Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
❑lain-lain
8. Rekreasi
a. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga:
❑taman ❑ pantai ❑ kebun binatang lain2

b. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan:

 kadang2 ❑1 kali/bulan ❑2 kali/bulan ❑>3
kali/bulan
3. Tn. M
A. Lingkungan Fisik
a. Keadaan Rumah
1. Berapa luas rumah? 13 M2
2. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
❑Ya❑Tidak
3. Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari:
❑Ya ❑Kadang2 ❑Tidak
4. Pencahayaansinarmatahari
❑Baik ❑Cukup ❑Kurang
5. Ventilasi
❑Ada ❑Tidak ada
6. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan
kesehatan adalah:
❑ Lalat ❑Nyamuk ❑ Kecoa

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

❑ Anjing ❑ Burung ❑ Kucing

7 Jenislantai:
❑kedap air ❑tidak kedap air
8 Dinding Rumah:
❑permanen ❑semi permanen ❑non permanen
9 Kebersihanrumah
❑Bersih Tidak bersih
b. Halaman Rumah:
1 Kepemilikan
❑Memiliki ❑Tidak memiliki
2 Pemanfaatan halaman rumah
❑tidak dimanfaatkan  dimanfaatkan untuk kandang
ternak
❑dimanfaatkan untuk berkebun ❑ dimanfaatkan untuk
perikanan
❑tanaman obat ❑buah-buahan❑sayuran
3 Keadaan kebersihan halaman:
❑bersih ❑ tidak bersih
c. Sumber Air dan Air Minum
1. Penyediaan air bersih:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
2. Dari mana air untuk masak dan minum:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
3. Dari mana air untuk mandi dan mencuci:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai \
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
4. Pengelolaan air minum:\
❑selalu dimasak ❑kadang-kadang dimasak
❑tidak pernah dimasak ❑air mineral
❑air isi ulang

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

d. Cara Pembuangan Sampah/air

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang:
❑dikumpulkan dan dibakar ❑ di sungai
❑ditimbun dalam tanah ❑ sembarang
❑diangkut petugas ❑lain-lain
2. Pembuangan air limbah
❑got ❑sungai ❑kolam ❑lain-lain
3. Keadaan pembuangan air limbah
❑meluber kemana-mana ❑lancar
e. Kepemilikan kandang
1. Kepemilikan kandang ternak
ya ❑tidak
2. Letak kandang ternak
di luar rumah ❑di dalam rumah\
f. Pembuangan Air Besar
1. Kepemilikan jamban
memiliki jamban ❑tidak memiliki jamban
2. Macam jamban yang dimiliki
Septi tank ❑Sumur cemplung
❑Sumur dengan perserapan
3. Bila tidak memiliki jamban, maka berak di:
❑WC umum Jamban tetangga
❑Sungai ❑Sawah/parit\
4. Kondisi jamban keluarga:
❑bersih ❑ tidak bersih
1. Pendidikan
a. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga:
❑ TK ❑ SD ❑SMP ❑ SMA ❑ lain2

b. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut:

❑ Ya ❑ Tidak

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

c. Bila Ya, program apa yang sudah berjalan:

❑ UKS ❑ UKGS ❑ Dokter kecil ❑PMR
❑pemeriksaan kesehatan ❑ lain2
2. Pelayanan Kesehatan Dan Pelayanan Sosial
a. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantukeluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
❑puskesmas ❑ rumah sakit ❑dokter praktek
❑bidan praktek  perawat/mantri ❑ balai pengobatan
❑dukun ❑ posyandu
b. Sarana kegiatan kelompok
❑karang taruna❑pengajian ❑ceramah agama x/bulan
❑PKK ❑pondok pesantren/TPA
❑kelompok ❑lain-lain
c. Sarana ibadah
❑Masjid Mushala ❑Gereja ❑Pura/vihara
d. Sarana olahraga
Lapangan sepakbola
❑Lapangan bola volly
❑Lapangan bulu tangkis
❑Lain-lain (sebutkan)
e. Tempat perkumpulan umum
Balai desa ❑Dukuh ❑RW ❑RT

3. Ekonomi
a. Jenis pekerjaan
❑PNS/POLRI/TNI ❑Pegawai swasta ❑Wiraswasta
❑Petani (sawah/tambak) ❑Buruh tani/pabrik
❑Nelayan ❑lain-lain
b. Pusat kegiatan ekonomi
pasar tradisional ❑pasar swalayan ❑bank
❑toko kelontong ❑perusahaan/industri
c. Industri apa yang ada di wilayah bapak/ibu/saudara

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

pakaian ❑ makanan ❑ peralatan rumah tangga ❑lain2

d. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga tiap bulan:
❑< Rp. 450.000/bulan
❑Rp.450.000-Rp. 600.000
Rp. 600.000-Rp. 800.000
❑>Rp.800.000
❑Lain-lain
e. Pengeluaran rata-rata perbulan
❑<Rp.150.000/bulan Rp. 150.000-Rp.300.000
Rp.300.000-Rp.500.000 ❑>Rp.500.000/bulan
❑Lain-lain
4. Transportasi Dan Keamanan
a. Fasilitas transportasi
❑jalan raya ❑jalan tol jalan setapak
b. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
❑tidak punya ❑sepeda pancal sepeda motor
❑mobil ❑Lain-lain
c. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
❑angkutan/kendaraan umum kendaraan pribadi

1. Politik Dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan
ada ❑tidak ada

b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK,Karang

taruna,panti, LKMD)
❑ada tidak ada
c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
❑ada tidak ada
d. Peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan
❑ada tidak ada

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

2. Komunikasi
a. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat
❑Radio TV Telepon ❑Majalah ❑Lain-lain
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
❑Radio-TV
❑Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
❑lain-lain
3. Rekreasi
a. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga:
❑taman ❑ pantai ❑ kebun binatang lain2
b. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan:
 kadang2 ❑1 kali/bulan ❑2 kali/bulan ❑>3
kali/bulan
4. Tn.U
A. Lingkungan Fisik
a. Keadaan Rumah
1 Berapa luas rumah? 10 M2
2 Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
❑Ya❑Tidak
3 Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari:
❑Ya ❑Kadang2 ❑Tidak
4 Pencahayaansinarmatahari
❑Baik ❑Cukup ❑Kurang
5 Ventilasi
❑Ada ❑Tidak ada
6 Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan
adalah:
❑ Lalat ❑Nyamuk ❑ Kecoa
❑ Anjing ❑ Burung ❑ Kucing
7 Jenislantai:
❑kedap air ❑tidak kedap air

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

8 Dinding Rumah:
❑permanen ❑semi permanen ❑non permanen
9 Kebersihanrumah
❑BersihTidak bersih
b. Halaman Rumah:
1 Kepemilikan
❑Memiliki ❑Tidak memiliki
2 Pemanfaatan halaman rumah
❑tidak dimanfaatkan  dimanfaatkan untuk kandang
ternak
❑dimanfaatkan untuk berkebun ❑ dimanfaatkan untuk
perikanan
❑tanaman obat ❑buah-buahan❑sayuran
3 Keadaan kebersihan halaman:
❑bersih ❑ tidak bersih
c. Sumber Air dan Air Minum
1Penyediaan air bersih:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
2 Dari mana air untuk masak dan minum:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM

3Dari mana air untuk mandi dan mencuci:

❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
4 Pengelolaan air minum:
❑selalu dimasak ❑kadang-kadang dimasak
❑tidak pernah dimasak ❑air mineral ❑air isi ulang
c. Cara Pembuangan Sampah/air
1 Bagaimana sampah dari rumah dibuang:
❑dikumpulkan dan dibakar ❑ di sungai

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

❑ditimbun dalam tanah ❑ sembarang

❑diangkut petugas ❑lain-lain
2 Pembuangan air limbah
❑got ❑sungai ❑kolam ❑lain-lain
3 Keadaan pembuangan air limbah
❑meluber kemana-mana ❑lancar
d.Kepemilikan kandang
1 Kepemilikan kandang ternak
ya ❑tidak
2 Letak kandang ternak
di luar rumah ❑di dalam rumah
e. Pembuangan Air Besar
1 Kepemilikan jamban\
memiliki jamban ❑tidak memiliki jamban
2 Macam jamban yang dimiliki
Septi tank ❑Sumur cemplung
❑Sumur dengan perserapan
3 Bila tidak memiliki jamban, maka berak di:
❑WC umum Jamban tetangga
❑Sungai ❑Sawah/parit
4 Kondisi jamban keluarga:
❑bersih ❑ tidak bersih
1. Pendidikan
a. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga:
❑ TK ❑ SD ❑SMP ❑ SMA ❑lain2
b. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut:
❑ Ya ❑ Tidak
c. Bila Ya, program apa yang sudah berjalan:
❑ UKS ❑ UKGS ❑ Dokter kecil ❑PMR
❑pemeriksaan kesehatan ❑ lain2

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

2. Pelayanan Kesehatan Dan Pelayanan Sosial

a. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantukeluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
❑puskesmas ❑ rumah sakit ❑dokter praktek
❑bidan praktek  perawat/mantri ❑ balai pengobatan
❑dukun ❑ posyandu

b. Sarana kegiatan kelompok

❑karang taruna ❑pengajian ❑ceramah agama x/bulan
❑PKK ❑pondok pesantren/TPA
❑kelompok ❑lain-lain
c. Sarana ibadah
❑Masjid Mushala ❑Gereja ❑Pura/vihara
d. Sarana olahraga
Lapangan sepakbola
❑Lapangan bola volly
❑Lapangan bulu tangkis
❑Lain-lain (sebutkan)
e. Tempat perkumpulan umum
Balai desa ❑Dukuh ❑RW ❑RT
3. Ekonomi
a. Jenis pekerjaan
❑PNS/POLRI/TNI ❑Pegawai swasta ❑Wiraswasta
❑Petani (sawah/tambak) ❑Buruh tani/pabrik
❑Nelayan ❑lain-lain (tukang becak)
b. Pusat kegiatan ekonomi
pasar tradisional ❑pasar swalayan ❑bank
❑toko kelontong ❑perusahaan/industri
c. Industri apa yang ada di wilayah bapak/ibu/saudara
pakaian ❑ makanan ❑ peralatan rumah tangga ❑lain2
d. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga tiap bulan:
❑< Rp. 450.000/bulan

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

❑Rp.450.000-Rp. 600.000
Rp. 600.000-Rp. 800.000
❑>Rp.800.000
❑Lain-lain
e. Pengeluaran rata-rata perbulan
❑<Rp.150.000/bulan Rp. 150.000-Rp.300.000
Rp.300.000-Rp.500.000 ❑>Rp.500.000/bulan
❑Lain-lain

4. Transportasi Dan Keamanan

a. Fasilitas transportasi
❑jalan raya ❑jalan tol jalan setapak
b. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
❑tidak punya ❑sepeda pancal sepeda motor
❑mobil ❑Lain-lain
c. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
❑angkutan/kendaraan umum kendaraan pribadi

1. Politik Dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan
ada ❑tidak ada
b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK,Karang
taruna,panti, LKMD)
❑ada tidak ada
c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
❑ada tidak ada
d. Peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan
❑ada tidak ada
2. Komunikasi
a. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat
❑Radio TV Telepon ❑Majalah ❑Lain-lain
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

❑Radio-TV
❑Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
❑lain-lain
3. Rekreasi
a. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga:
❑taman ❑pantai ❑ kebun binatang lain2
b. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan:
kadang2 ❑1 kali/bulan ❑2 kali/bulan ❑>3
kali/bulan

5. Ny H
1. Lingkungan Fisik
a.Keadaan Rumah
1 Berapa luas rumah? 12 M2
2 Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
❑Ya❑Tidak
3 Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari:
❑Ya ❑Kadang2 ❑Tidak
4 Pencahayaansinarmatahari
❑Baik ❑Cukup ❑Kurang
5 Ventilasi
❑Ada ❑Tidak ada
6 Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan
adalah:
❑ Lalat ❑Nyamuk ❑ Kecoa
❑ Anjing ❑ Burung ❑ Kucing
7 Jenislantai:
❑kedap air ❑tidak kedap air
8 Dinding Rumah:
❑permanen ❑semi permanen ❑non permanen

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

9 Kebersihanrumah
❑Bersih Tidak bersih
b. Halaman Rumah:
1 Kepemilikan
❑Memiliki ❑Tidak memiliki
2 Pemanfaatan halaman rumah
❑tidak dimanfaatkan  dimanfaatkan untuk kandang ternak
❑dimanfaatkan untuk berkebun ❑ dimanfaatkan untuk perikanan
❑tanaman obat ❑buah-buahan❑sayuran
3 Keadaan kebersihan halaman:
❑bersih ❑ tidak bersih
c. Sumber Air dan Air Minum
1Penyediaan air bersih:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM

2 Dari mana air untuk masak dan minum:

❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
3Dari mana air untuk mandi dan mencuci:
❑sumur pompa ❑ sumur gali ❑ sungai
❑mata air ❑ kolam ❑PAM
4 Pengelolaan air minum:
❑selalu dimasak ❑kadang-kadang dimasak
❑tidak pernah dimasak ❑air mineral
❑air isi ulang
d.Cara Pembuangan Sampah/air
1 Bagaimana sampah dari rumah dibuang:
❑dikumpulkan dan dibakar ❑ di sungai
❑ditimbun dalam tanah ❑ sembarang
❑diangkut petugas ❑lain-lain
2 Pembuangan air limbah

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

❑got ❑sungai ❑kolam ❑lain-lain

3 Keadaan pembuangan air limbah
❑meluber kemana-mana ❑lancar
e. Kepemilikan kandang
1 Kepemilikan kandang ternak
ya ❑tidak
2 Letak kandang ternak
di luar rumah ❑di dalam rumah
f.Pembuangan Air Besar
1 Kepemilikan jamban
memiliki jamban ❑tidak memiliki jamban
2 Macam jamban yang dimiliki
Septi tank ❑Sumur cemplung
❑Sumur dengan perserapan
3 Bila tidak memiliki jamban, maka berak di:
❑WC umum Jamban tetangga
❑Sungai ❑Sawah/parit

4 Kondisi jamban keluarga:

❑bersih ❑ tidak bersih
f. Pendidikan
1. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga:
❑ TK ❑ SD ❑SMP ❑ SMA ❑ lain2
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut:
❑ Ya ❑ Tidak
3. Bila Ya, program apa yang sudah berjalan:
❑ UKS ❑ UKGS ❑ Dokter kecil ❑PMR
❑pemeriksaan kesehatan ❑ lain2
g. Pelayanan Kesehatan Dan Pelayanan Sosial
1. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantukeluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
❑puskesmas ❑ rumah sakit ❑dokter praktek

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

❑bidan praktek  perawat/mantri ❑ balai pengobatan

❑dukun ❑ posyandu
2. Sarana kegiatan kelompok
❑karang taruna ❑pengajian ❑ceramah agama x/bulan
❑PKK ❑pondok pesantren/TPA
❑kelompok ❑lain-lain
3. Sarana ibadah
❑Masjid Mushala ❑Gereja ❑Pura/vihara
2. Sarana olahraga
Lapangan sepakbola
❑Lapangan bola volly
❑Lapangan bulu tangkis
❑Lain-lain (sebutkan)
3. Tempat perkumpulan umum
Balai desa ❑Dukuh ❑RW ❑RT
h. Ekonomi
1. Jenis pekerjaan
❑PNS/POLRI/TNI ❑Pegawai swasta ❑Wiraswasta
❑Petani (sawah/tambak) ❑Buruh tani/pabrik
❑Nelayan ❑lain-lain
2. Pusat kegiatan ekonomi
pasar tradisional ❑pasar swalayan ❑bank
❑toko kelontong ❑perusahaan/industri
3. Industri apa yang ada di wilayah bapak/ibu/saudara
pakaian ❑ makanan ❑ peralatan rumah tangga ❑lain2
4. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga tiap bulan:
❑< Rp. 450.000/bulan
❑Rp.450.000-Rp. 600.000
Rp. 600.000-Rp. 800.000
❑>Rp.800.000
❑Lain-lain
5. Pengeluaran rata-rata perbulan

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

❑<Rp.150.000/bulan Rp. 150.000-Rp.300.000

Rp.300.000-Rp.500.000 ❑>Rp.500.000/bulan
❑Lain-lain
6. Transportasi Dan Keamanan
Fasilitas transportasi
❑jalan raya ❑jalan tol jalan setapak
Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
❑tidak punya ❑sepeda pancal sepeda motor
❑mobil ❑Lain-lain
Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
❑angkutan/kendaraan umum kendaraan pribadi

9. Politik Dan Pemerintahan

1. Struktur organisasi pemerintahan
ada ❑tidak ada
2. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK,Karang
taruna,panti, LKMD)
❑ada tidak ada
3. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
❑ada tidak ada
2. Peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan
❑ada tidak ada

Komunikasi
b. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat
❑Radio TV Telepon ❑Majalah ❑Lain-lain
c. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
❑Radio-TV
❑Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
❑lain-lain

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Rekreasi
a. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga:
❑taman ❑ pantai ❑ kebun binatang lain2
b. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan:
 kadang2 ❑1 kali/bulan ❑2 kali/bulan ❑>3
kali/bulan

A. HASIL PENGKAJIAN

Penyajian data hasil pengkajian dalam bentuk tabel distribusi frekuensi

Jenis kelamin Jumlah f (prosentase)
Laki-laki 26 65
Perempuan 14 35
Total 40 100

B. ANALISA DATA

No Data Penunjang Penyebab Masalah

SDKI Keperawatan
1. DS :100% warga desa Program tidak Defisit kesehatan
randuputih mengatakanjarang didukung oleh komunoitas b/d
melakukan pemeriksaan ke komunitas progam komunitas
PKM di karenakan jarak yang tidak di dukung
jauh.

DO:
a. 70% warga menderita
sakit Diabetes militus
b. Penderita penyakit
diabetes tidak
mengetahui tentang
penyakitnya
c. Tidak tersedia
program untuk
mengurangi masalah

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

komunitas

2. DS : 100% warga randu putih Masyarakat yang Koping komunitas

mengatakan tidak kurang dalam tidak efektif b/d
menggunakan waktu untuk berinteraksi ketidakadekuatan
berinteraksi sosial yang sosial sumber daya untuk
berhubungan dengan pemecahan
kesehatan karena malas. masalah
DO :
a. 70% warga di desa
randuputih bekerja
b. partisipasi masyarakat
kurang

SKORING PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diagnosa Pentingnya Perubahan Penyelesaian Total Score
Keperawatan Penyelesaian Positif untuk untuk
Masalah: Penyelesaian Peningkatan
1: Rendah di Komunitas: Kualitas
2. Sedang 0: Tidak Ada Hidup:
3. Tinggi 1: Rendah 0: Tidak Ada
2: Sedang 1: Rendah
3: Tinggi 2: Sedang
3: Tinggi
Defisit kesehatan 3 1 3 7
komunitasb/d
programtidak
didukung

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

komunitas
Koping komunitas 3 1 3 7
tidak efektif b/d
ketidakadekuatan
sumber daya untuk
pemecahan
masalah

C. INTERVENSI (PERENCANAAN)

N Tujuan Diagnosa Kriteria hasil SIKI

o Keperawata
n
1. a. Tujuan Defisit 1. status kesehatan 1.pengembanga
jangka kesehatan komunitas n kesehatan
panjan komunitas masyarakat
g: b/d program Outco S S Obsevasi
setelah tidak me A T a. Identifikasi
dilaku didukung Keters 2 5 masalah atau isu
kan komunitas ediaan kesehatan dan
tindak proga prioritasnya
an m b. identifikasi
selama promo potensi atau aset
6 si dalam masyaakat
bulan keseha terkait isu yang
denga tan di hadapi
Keters 2 5
n 6 c. identifikasi
ediaan
pertem pemimpin /
proga
uan tokoh dalam
m
masala masyarakat
keseha
h Terapeutik
tan
dapat a. berikan
komun
diatasi esempatan

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

b. Tujuan Pencegahan
itas
outcome 2S 5ST
SA S kepada setiap
jangka Partisi 2 5
Keberdayaan 2 5 anggota
komunitas A T
pende pasi
Keberlanjuta
komunitas
Sumber daya 22 5 masyarakat
k: ndalam
komunitas
pelayanan untuk
setelah proga
utin
Partisipasi 3 5 berpartisipasi
dilaku masyarakat
m
komunitas sesuai aset yang
Ketersediaan 2 5
kan keseha di miliki.
pelayanan
tindak tan b. libatkan
kesehatan
an komun anggota
Kesiapan 2 5
selama itas masyarakat
momunitas
Kepatu 2 5
6 untuk untuk
han
bulan tanggap meningkatkan
terhada
denga kritis kesadaan
p
n 6 Adaptasi 2 5 terhadap isu dan
standar
pertem komunitas masalah
keseha
uan terhadap kesehatan yang
tan
masala perubahan di hadapi.
lingku
h c. libatkan
3.ngan status koping
dapat masyarakat
komunitas
diatasi 2. ketahanan komunitas dalam proses
perencanaan dan
implementasi
serta revisinya.
d. libatkan
anggota
masyarakat
dalam dalam
mengembangkan
jaringan
kesehatan
e. fasilitasi
struktur

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

organisasai
untuk
meningkatkan
kemampuan
berkomunikasi
dan bernegoisasi
f. persatukan
anggota
masyarakat
dengan cita-cita
komunitas yang
sama.
2. promosi
perilaku upaya
kebersihan
Observasi :
a. identifikasi
perilaku upaya
kesehatan yang
dapat di gunakan
Terapeutik
a. berikan
lingkungan yang
mendukung
kesehatan
b. orientasi
pelayanan
kesehatan yang
dapat di
manfaatkan
Edukasi
a. anjurkan

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

menggunakan air
bersih
b. anjurkan
mencuci tangan
dengan air bersih
dan sabun.
c. anjurkan
makan sayur dan
buah setiap hari
d. anjurkan
melakukan
aktivitas fisik
setiap hari
2. a. Tujuan Koping 1. status koping 1. Manajemen
jangka komunitas komunitas lingkungan
panjan tiak efektif komunitas
g: b/d Outcome SA ST Terapeutik
setelah masyarakat Keberdayaan 2 5 a. libatkan
dilaku yang kurang komunitas partisipasi
Pemecahan 2 5
kan dalam masyarakat
masalah
tindak berinteraksi dalam
komunitas
an sosial Perencanaan 2 5 memelihaea
selama komunitas keamanan
6 Sumber daya 2 5 lingkungan
bulan komunitas Edukasi
denga Partisipasi 3 5 a.berikan
n 6 masyarakat pendidikan
pertem kesehatan untuk
uan 2. ketahanan komunitas kelompok risiko
masala b. informasikan
h outcome S S layanan
dapat A T kesehatan ke
Keberlanjuta 2 5
diatasi indiidu. keluarga

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

b. n pelayanan dan kelompok.

Tujuan rutin Kolaborasi
jangka komunitas dalam
panjan Ketersediaan 3 5 pengembangan
g: pelayanan progam aksi
setelah kesehatan masyarakat.
Kesiapan 2 5
dilaku
komunitas
kan
untuk
tindak
tanggap
an
terhadap
selama
perubahan
6 Adaptasi 2 5
bulan komunitas
denga terhadap
n 6 perubahan
pertem
uan 3. status kesehatan

masala komunitas

h outcome SA ST
Ketersediaa 2 5
dapat
n progam
diatasi
promosi
kesehatan
Partisipasi 2 5
dalam
progam
kesehatan
komunitas
Kepatuhan 2 5
terhadap
standar
kesehatan
lingkungan

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

D. IMPLEMENTASI

No Diangosa Kep Intervensi Implementasi PJ Waktu

(tgl & jam)

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

1 Defisit kesehatan 1.Pengembang a.Mengidentifi Perawat 3 November 2

komunitas b/d an kesehatan kasi potensi Komun jam 10.00 WIB
program tidak masyarakat atau aset dalam itas
didukung komunitas 2. Promosi masyaakat
Perilaku upaya terkait isu yang
kesehatan di hadapi
b. Mengi
.dentifikasi
pemimpin /
tokoh dalam
masyarakat
c. Memberikan
kesempatan
kepada setiap
anggota
masyarakat
untuk
berpartisipasi
sesuai aset
yang di miliki.
d. Melibatkan
anggota
masyarakat
untuk
meningkatkan
kesadaan
terhadap isu
dan masalah
kesehatan yang
di hadapi.

2 Koping komunitas 1. Manajemen a. Melibatkan Perawat 3 November 2

tidak efektif b/d lingkungan partisipasi Komun Jam 10.00

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

ketidakadekuatan komunitas masyarakat itas

sumber daya untuk dalam
pemecahan masalah memelihaea
keamanan
lingkungan
b. Memberikan
pendidikan
kesehatan
untuk
kelompok
risiko
c.Menginform
asikan layanan
kesehatan ke
indiidu.
keluarga dan
kelompok.
d. Melakukan
Kolaborasi
dalam
pengembangan
progam aksi
masyarakat.

Keperawatan Komunitas
 STIKesHafshawatyZainulHasanGenggong

Keperawatan Komunitas