PENGELOLAAN NYERI AKUT PADA Ny.

S
DENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
DI RUANG MAWAR RSUD UNGARAN

Oleh:
IMA APRILIASARI
0152038

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
UNGARAN
2018
Nama Mahasiswa : Ima Apriliasari
NIM : 0152038
Tempat Pengambilan Kasus : RSUD Ungaran
Tanggal : 27 Februari 2018

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S (P)
Tempat + Tgl Lahir : 3 Juni 1960
Pendididkan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
TB / BB : 148 cm 55 kg
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : PJK
Alamat : Gebugan, Bergas

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T (P)
Umur : 20 Tahun
Pendididkan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan Dengan Pasien : Anak
 Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gebugan, Bergas

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri.
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri,
sesak nafas, lemah, mual, muntah. Saat dikaji pasien mengatakan
masih merasakan nyeri dada sebelah kiri, sesak nafas, lemah. Faktor
yang memperberat saat pasien merasa sesak nafas nyeri tersebut
bertambah masih mual. Pasien belum bisa mengatasi masalah tersebut
kemudian keluarga membawa ke RSUD Ungaran untuk mendapatkan
pertolongan.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami pasien ± 3 bulan yang lalu dirawat di
RSUD Ungaran dengan penyakit Jantung dan Hipertensi serta DM.
Pasien tidak pernah operasi dan tidak mempunyai alergi seperti
makanan, obat – obatan. Faktor risiko penyebab masalah kesehatan
saat ini pasien jarang olahraga.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup pasien kurang sehat karena pasien jarang olahraga.
Dalam keluarga pasien tidak mempunyai penyakit menular tetapi
mempunyai penyakit menurun seperti Hipertensi.
 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Garis perkawinan
: Keturunan
---- : Tinggal Serumah
X : Meninggal

C. Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

1. Tipe tempat tinggal : Sederhana
2. Jumlah Kamar :4
3. Jumlah Penghuni :5
4. Kondisi tempat tinggal : Lingkungan cukup bersih

D. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : Composmeutis
GCS :E=4 V=5 M=6 total = 15
Tanda – tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36,4C
Nadi : 88 x/menit
RR : 24 x/menit
1. Sistem Pernapasan
Hidung bersih, bunyi napas versikuler, pasien mengalami sesak nafas
dengan frekuensi 24 x/menit. Diberikan terapi oksigen 2 ltr.
2. Sistem Kardiovaskuler
Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi & jantung ± 3 bulan
yang lalu. Merasa gaal pada ujung jari tangan dan kaki, pasien juga
mengalami nyeri pada dada sebelah kiri, irama jantung normal CRT
<3 detik, bibir lembab, akral hangat.
3. Sistem Persyarafan dan Muskuloskeletal
Pasien bebicara normal, nilai GCS 15, kesadaran pasien
komposmeutis, bahasa yang digunakan bahasa jawa, tidak ada
disorientasi terhadap tempat / waktu / orang, reflek patologis pasien
normal.
4. Sistem Integumen
Pasien tidak mengalami riwayat gangguan kulit, pasien mengatakan
tidak gatal, panas, dan nyeri.
5. Sistem Perkemihan
Pasien tidak mempunyai gangguan ginjal / saluran kemih. Terpasang
DC Urine tampung pada tanggal 27 Februari 2018 sebanyak ± 1400cc,
pada tanggal 28 Februari 2018 sebanyak ± 1100cc, pada tanggal 1
Maret 2018 sebanyak 900cc. Warna urine kuning, bau Amonia.
6. Sistem Gastroiutestinal
Pasien tidak mempunyai alergi makanan, kebiasaan makan sayur –
sayuran. Mengurangi yang kadar lemak tinggi, pasien makan 3x
sehari. BB sebelum sakit 62 kg, BB saat sakit 61 kg. BAB 1x /hari.
Konsistasi lembek dan berwarna kuning. Pasien juga masih merasakan
mual.
7. Sistem Penginderaan
a. Pemeriksaan Mata
 Posisi mata simetris, pergerakana bola mata normal. Konjungtiva
tidak anamis, kornea normal, otot mata tidak ada kelainan, reaksi
terhadap cahaya baik.
b. Pemeriksaan Hidung
Septum simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan,
penciuman baik.
c. Pemeriksaan Telinga
Telinga bersih, tidak memakai alat bantu dalam telinga, fumati
pendengaran baik.
8. Sistem Endokin
Tidak ada gangguan dalam pertumbuhan & perkembangan pasien,
tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid, keringat berlebih terasa ± 2
hari yang lalu. Pasien memiliki riwayat DM.
9. Sistem Cairan dan Elektrolit

10. Sistem Imunitas

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi, tidak mempunyai penyakit
hubungan sexual, tidak pernah melakukan transfusi darah.
11. Sistem Reproduksi
Pasien sudah jarang melakukan hubungan sexual. Pasien
menggunakan alat kontrasepsi suntik dari usia 28 tahun. Pasien tidak
melakukan pemeriksaan payudara sendiri

E. Data Tambahan
1. Pola Aktivitas, Istirahat, dan Tidur
Pasien hanya tertidur berbaring di bad dan duduk. Pasien bosan bila
berada lama di RS. Aktivitas pasien terbatas selama sakit. Di malam
hari pasien tidur 6 jam dan 3 jam pada siang hari.
Jika pasien terlalu banyak melakukan aktivitas, dada pasien merasa
nyeri dan sesak napas. Kelopak matan pasien berwarna gelap.
2. Integritas Ego ( Status Psikososial )
Pasien mengeluh bahwa saat ini kondisinya belum stabil. Pasien
berunding dengan keluarganya dan langsung dibawa ke RS untuk
 mengatasi masalah tersebut. Pasien cemas, berbicara jelas, dan pasien
tidak menggunakan alat bantu bicara.
3. Activity Daily Living (ADL)
Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga. Mobilitas terbatas, makan
masih bisa sendiri, berpakaian rapi, toileting dibantu, pasien
berpakaian baju kemeja dengan rapi, pasien di sibin tiap pagi dan sore
hari, kuku pasien pendek, kulit kepala bersih.
4. Ketidaknyamanan
P : nyeri saat terlalu lelah / setelah aktivitas.
Q : seperti tertekan
R : Nyeri dada sebelah kiri, nyeri menyebar ke dada.
S :4
T : timbul secara mendadak, ± 10 menit
Cara menghilangkan, pasien banyak beristirahat. Pasien tampak
memegang dada sebelah kiri dan wajah yang mengerut menahan
nyeri.
5. Pembelajaran
Pasien menggunakan bahasa jawa, pendidikan terakhir pasien sekolah
dasar, agama yang dianut agama islam, pasien berharap dapat cepat
sembuh dan dilayani dengan baik selama di RS.

F. 1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan
PATOLOGI
Darah lengkap 11,8 g/dl 11,7-15,5
Hemoglobin 6,76 103/µl 3,6-11
Lekosit H 59,6 103/µl 150-440
Trombosit 37,96 % 35-47
Hematokit 4,56 106/µl 3,8-5,2
Eritrosit
Indeks eritrosit
MCV 83 fL 80-100
MCH 26.0 Pg 26-34
MCHC L 31,2 g/dl 32-36
ROW - CV H 15,4 % 13,5-14,5
Hitung Jenis
Granulosit 66,0 % 43,6-73,4
 Limfosit 29,7 % 25-40
Monosit 4,3 % 2-8

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu H 190 mg/dl 75-140
Trigliserida H 197 mg/dl 35-140
Kolesterol total H 216 mg/dl <100
Ureum H 46 mg/dl <42
Creatinin H 1,76 mg/dl 0,45-1,00
Asam urat H 6,3 mg/dl 2,7

2. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil EKG
754 Anteroseptal Infaction
315 Left Ventricular Hypertrophy
633 ST-T Abnormality
172 Slight ST Elevation
Axis : 6 deg
Frek Jantung HR 86 bpm RYS : 2,01 mV
R-R 697 ms SV1 : 1,23 mV
P-R 194 ms R+S : 3,24 mV
QRS 96 ms
QT 234 ms
QTE 352
Kesimpulan :
Terjadi masalah jantung di bagian otot jantung mati dan luka karena
pasokan darah yang buruk.
LVH kondisi ini terjadi penebalan + pembesaran otot jantung ventrikel
kiri akibat Hipertensi yang kronis.

3. Terapi
Hari Selasa, 27 Februari 2018
 ISDN 3 x 5mg oral
CPG 1 x 75mg oral
Aspilet 1 x 80mg oral
Herbesser 3 x 100mg oral
Mecobalamin 3 x 500mg oral
Ondansentron 2 x 1ampul (2ml, 2mg/ml) IV
Omeprazol 2 x 1ampul (20mg/ml) IV
Hari Rabu, 28 Februari 2018
ISDN 3 x 5mg oral
CPG 1 x 75mg oral
Aspilet 1 x 80mg oral
Herbesser 3 x 100mg oral
Mecobalamin 3 x 500mg oral
Ondansentron 2 x 1ampul (2ml, 2mg/ml) IV
Omeprazol 2 x 1ampul (20mg/ml) IV
Hari Kamis, 1 Maret 2018
ISDN 3 x 5mg oral
CPG 1 x 75mg oral
Aspilet 1 x 80mg oral
Herbesser 3 x 100mg oral
Mecobalamin 3 x 500mg oral
Ondansentron 2 x 1ampul (2ml, 2mg/ml) IV
Omeprazol 2 x 1ampul (20mg/ml) IV
 ANALISA DATA
Nama : Ny. S Ruang : Mawar
No Masalah
Hari/tgl Kemungkinan
Data Keperawata Paraf
jam Penyebab
n
1. Selasa, DS: Pasien Arteriklerosis
28.2.18 mengatakan nyeri Nyeri akut
dada sebelah kiri
15.00 WIB - Sesak nafas Aliran darah
P: nyeri setelah terhambat ke
aktivitas jaringan miokard
Q; Seperti tertekan
R: Nyeri dada sebelah
kiri, menyebar ke Suplai + Kebutuhan
lengan lengan O2 menurun
S: 4
T: Timbul secara
mendadak ± 10 Infark
menit
O: Terpasang O2
- CRT < 3 detik Kerusakan seluler
- GCS 15 yang irreversible +
- Sikap kematian otot
melindungi area jantung
nyeri
- Aktivitas pasien
dibatasi Fungsi Ventrikel
- Kolesterol 216 menurun
- Trigleserida 197
- Lekosit 596
Hasil EKG : Perubahan daya
- 754 antenoseptal kontraksi menurun
infaction pasa Iskemia
- 315 Left
Ventrikel
Hypertrophy Nyeri akut
- 633 ST-T
abnormality
- 172 Slight ST
elevation
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Ruang : Mawar
No
. Tujuan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Dp
1.
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Ruang : Mawar
No
Hari/tgl Respon
. Tindakan Paraf
jam Hasil
Dp
1. Selasa,
28.2.18
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. S Ruang : Mawar
No
Hari/tgl
. Perkembangan Paraf
jam
Dp
1.