Anda di halaman 1dari 1

FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

 Kode UPK : P7571032201


 Nama Resmi UPK : PUSKESMAS SIPATANA
 Alamat Lengkap : JL. TONDANO, KEL. BULOTADAA BARAT, KEC. SIPATANA
 Kabupaten / Kota : KOTA GORONTALO
 Provinsi : PROVINSI GORONTALO
 No. Telepon :-
 No. Fax :-
 Kontak Person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
 Nama Penerima Obat ARV : Nur Huntojungo, S.Kep
 No. HP (WA) : 0853 4206 7323
 E-mail : nur86huntojungo@gmail.com

Tim PDP
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : dr. Leni Sofyan
 No. HP (WA) : 0811 433 245
 Email : lenisofyan@gmail.com
 Perawat PDP
 Nama + Gelar : Nur Huntojungo, S.Kep
 No. HP (WA) : 0853 4206 7323
 Email : nur86huntojungo@gmail.com
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : Sri Utami Pomalango, S.Kep
 No. HP (WA) : 0822 9378 8126
 Email : sriutamipomalango688@gmail.com
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Fadlun Suleman, S.Farm
 No. HP (WA) : 0822 9048 1969
 Email : fadlunsuleman8@gmail.com
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : Fitri Anggraini Fajeri, A.Md.AK
 No. HP (WA) : 0852 4207 5822
 Email : fitrifajeri@gmail.com

Note :
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah
itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan
Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV