APLIKASI

DUPAK BARU

INPUT DATA KONS

FORM D1 LAM
 By Nurhayati Mu

KONSEP PAK KOSONG KONSEP PAK DAFTAR USUL LANJU

LAMPIRAN II LAMPIRAN III LAMPIRAN IV CH

 ISIAN DATA
1 Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
2 Nama : YELLI APRIANI, S.Ag
3 NIP : 19730419 200604 2 012
4 NUPTK : 3751 7516 5230 0012
5 Nomor Seri KARPEG : N. 103102
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Tk. I / III/d / 01-04-2019
7 Jabatan /TMT : Guru Muda / 01-04-2013
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Dumai, 19 April 1973
9 Jenis Kelamin : Perempuan
10 Pendidikan Tertinggi : S1 Pendidikan Agama Islam Th. 1997 / A.IV
11 Jabatan Fungsional / TMT : Guru Muda
12 Masa Kerja Golongan Lama : 16 Tahun 06 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 17 Tahun 06 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Mata Pelajaran
15 Mengajar Kelas : Pendidikan Agama Islam
16 Unit Kerja : SMKN 2 Dumai
17 Gaji Pokok Lama : Rp. 2.280.700
18 Gaji Pokok Baru : Rp. 3.032.600
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Muda / 31-12-2012 / 189,313
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru : Guru Muda / 01-10-2016 / 231,913
21 Tanggal Pengajuan : 31 Desember 2019
Untuk Kenaikan Jabatan : Guru Muda
TMT : 1/4/2019
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I III/d
TMT : 01-04-2019
22 Data Kepala Sekolah
Nama : JUZMILITA, S.Pd, M.IP
NIP : 19700505 199512 1 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
NUPTK KS : 2837748650200042
23 Data Kepala Dinas
Nama : Drs. H. SYA'ARI, MP
Jabatan : Pembina Utama Muda
NIP : 19620524 198903 1 009

24 Propinsi : Riau
Kabupaten : Kota Dumai
Kecamatan : Dumai Selatan

25 Kenaikan Pangkat : Golongan III/c Ke Golongan III/d

HOME
 FORMAT 1 : PKB PUBLIKASI ILMIAH

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : YELLI APRIANI, S.Ag
b. NIP : 19730419 200604 2 012
c. Jabatan : Guru Muda / 01-04-2013
d. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III/d / 01-04-2019
e. Unit Kerja : SMKN 2 Dumai
f. Jenis Publikasi Ilmiah :

Presentasi di Forum Ilmiah Artikel Ilmiah

Laporan Hasil Penelitian Buku Pelajaran
Laporan Hasil Penelitian Tindakan Modul / Diktat
Laporan Hasil penelitian yang di muat di Buku dalam bidang pendidikan
Jurnal ilmiah
Publikasi Ilmiah Tinjauan Ilmiah Karya Terjemahan
Tulisan Ilmiah Populer Buku pedoman guru

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Publikasi Ilmiah Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4
JUMLAH

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa publikasi ilmiah Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
 FORMAT 2 : PKB KARYA INOVATIF

FORMAT PENILAIAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1. Karya inovatif ini diajukan oleh :

a. Nama : YELLI APRIANI, S.Ag
b. NIP : 19730419 200604 2 012
c. Jabatan : Guru Muda / 01-04-2013
d. Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III/d / 01-04-2019
e. Unit Kerja : SMKN 2 Dumai
f. Jenis Karya Inovatif :

Alat Pelajaran
Alat Peraga
Alat Praktikum
Karya Teknologi Tepat Guna
Karya Seni

2. Jumlah Karya Inovatif yang diajukan sebanyak : 1 (satu) judul

NO. Judul Karya Inovatif Tanggal Penulisan Nilai

1
2
3
4

3. Berdasarkan pada pedoman penilaian kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan (Buku 5)

maka Karya Inovatif Saudara :
a. Nomor :

Sudah memadai

b. Nomor :

Belum memadai

Alasan penolakan
No. Alasan Penolakan dan Saran Tertuang dalam nomor
1
2
3
4

Berdasarkan penilaian di atas, Tim Penilai menyimpulkan bahwa Karya Inovatif Saudara yang
memenuhi persyaratan/kriteria adalah nomor :

dengan jumlah angka kredit = ……….

Pacitan, ………………………………………..
Panilai
( ………………………………………….………)
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama YELLI APRIANI, S.Ag
2 NIP 19730419 200604 2 012
3 NUPTK 3751 7516 5230 0012
4 Nomor Seri KARPEG N. 103102
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Tk. I / III/d / 01-04-2019
6 Tempat dan Tanggal Lahir Dumai, 19 April 1973
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S1 Pendidikan Agama Islam Th. 1997 / A.IV
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda
10 Masa Kerja Golongan Lama 16 Tahun 06 Bulan
Baru 17 Tahun 06 Bulan
11 Unit Kerja SMKN 2 Dumai Kec. Dumai Selatan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA PANGKAT PENATA
TK. I III/D TMT 01-04-2019

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama YELLI APRIANI, S.Ag
2 NIP 19730419 200604 2 012
3 NUPTK 3751 7516 5230 0012
4 Nomor Seri KARPEG N. 103102
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Tk. I / III/d / 01-04-2019
6 Tempat dan Tanggal Lahir Dumai, 19 April 1973
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S1 Pendidikan Agama Islam Th. 1997 / A.IV
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Muda
10 Masa Kerja Golongan Lama 16 Tahun 06 Bulan
Baru 17 Tahun 06 Bulan
11 Unit Kerja SMKN 2 Dumai Kec. Dumai Selatan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 0.000 0.000
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 0.000 20.250 20.250
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 0.000 0.000 0.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 0.000
3) Melaksanakan Karya Inovatif 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 20.250 20.250
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 0.000 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 21.000 21.000
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA PANGKAT PENATA
TK. I III/D TMT 01-04-2019

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : 800 / SMKN.2 / ……….

Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi Riau Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama YELLI APRIANI, S.Ag
2 NIP 19730419 200604 2 012
3 NUPTK 3751 7516 5230 0012
4 Nomor Seri KARPEG N. 103102
5 Tempat dan Tanggal Lahir Dumai, 19 April 1973
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 Pendidikan Agama Islam Th. 1997 / A.IV
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata Tk. I / III/d / 01-04-2019
9 Jabatan Guru Muda / 01-04-2013
10 Lama 16 Tahun 06 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 17 Tahun 06 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja SMKN 2 Dumai

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN -
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
100.000 100.000
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan - -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru
- Calon Pegawai Negeri Sipil/ program -
induksi
JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 100.000 - 100.000
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS
-
TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran -
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
2 UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 A. 2 3 4 5 6 7 8

Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil 20.250 20.250
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran

B. Melaksanakan proses bimbingan -

Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil -
pembimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan

-
fungsi sekolah/ madrasah

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per -

tahun

2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah

per tahun
-

Menjadi ketua program keahlian/program

3. -
studi atau yang sejenisnya

4. Menjadi kepala perpustakaan -

5. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, -

unit produksi atau yang sejenisnya

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

6. pendidikan yang menyelenggarakan -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.

7. Menjadi wali kelas -

8. Menyusun kurikulum pada satuan -

pendidikannya
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
9. terhadap proses dan hasil belajar. -

Membimbing guru pemula dalam program

10 induksi -

11 Membimbing siswa dalam kegiatan -

ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan
12. publikasi ilmiah dan karya inovatif -

Melaksanakan pembimbingan pada kelas

13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus -
Guru Kelas)
JUMLAH UNSUR PEMBELAJARAN DAN TUGAS
TERTENTU - 20.250 20.250
3.
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -

A Melaksanakan pengembangan diri -

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO 3. UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam -

2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan -

kompetensi dan/atau keprofesian guru

Lokakarya atau kegiatan bersama

a. (seperti kelompok kerja guru) untuk -
penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

(seminar, kologium dan diskusi panel)
-

1) Menjadi pembahas pada -

kegiatan ilmiah

2) Menjadi
ilmiah
peserta pada kegiatan -

c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai -

dengan tugas dan kewajiban guru

Jumlah Melaksanakan Pengembangan Diri - - -

B Melaksanakan publikasi ilmiah -
1. Presentasi pada forum ilmiah -

Menjadi pemrasaran/nara sumber

a. pada seminar atau lokakarya ilmiah -

b. Menjadi pemrasaran/nara sumber

pada koloqium atau diskusi ilmiah
-

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
pendidikan formal

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
b. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
c. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
d. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
e. pendidikan di sekolahnya, -
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada
f. satuan pendidikannya, tidak -
diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

g. bidang pendidikan formal dan -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) pendidikannya dimuat di media -
masa tingkat provinsi (koran
daerah).
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat Artikel Ilmiah dalam

h. bidang pendidikan formal dan -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat propvinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks

3. pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman -
Guru:

Membuat buku pelajaran per

a. tingkat/buku pendidikan per judul: -

1) Buku pelajaran yang lolos -

penilaian oleh BSNP

2) Buku pelajaran yang dicetak

oleh penerbit dan ber ISBN
-

Membuat modul/ diktat

b. pembelajaran per semester: -

Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat
kota/kabupaten dengan
2) pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Kota/Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat -
sekolah/madrasah setempat

c. Membuat buku dalam bidang

pendidikan:
-
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Buku dalam bidang pendidikan
1) dicetak oleh penerbit dan ber- -
ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi -
belum ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan

d. yang dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru -

Jumlah Melaksanakan Publikasi Ilmiah - - -

C Melaksanakan karya inovatif -

1. Menemukan teknologi tepat guna -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

2. Menemukan/ menciptakan karya seni -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

3. Membuat/memodifikasi alat -
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

b. Membuat alat peraga: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

c. Membuat alat praktikum: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

Mengikuti Pengembangan Penyusunan

4. Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya -

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat nasional.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat provinsi.

Jumlah Melaksanakan Karya Inovatif - - -

JUMLAH PENGEMBANGAN KEPROFESIAN - - -
BERKELANJUTAN
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH UNSUR UTAMA 100.000 20.250 120.250
II UNSUR PENUNJANG -
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -

b. Pascasarjana (S-2) -

c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
-
guru
Melaksanakan kegiatan yang mndukung
1. tugas guru: -

Membimbing siswa dalam praktik

a. kerja nyata / praktik industri / -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian

b. dan evaluasi terhadap proses dan -
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -

c. Menjadi
sebagai:
anggota organisasi profesi, -

1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 0.750 0.750

d. Menjadi anggota kegiatan -

kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif -
e. Menjadi tim penilai angka kredit -

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -

C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -

Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa
1. -
Satya Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun -

b. 20 (dua puluh) tahun -

c. 10 (sepuluh) tahun -

2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 100.000 21.000 121.000
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan

3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang

tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 …………………………………………………………………. Kota Dumai, 31 Desember 2019

Kepala SMKN 2 Dumai
2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….

4 …………………………………………………………………. JUZMILITA, S.Pd, M.IP

NIP. 19700505 199512 1 001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. …………………..………………………………………

2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .

…………………..………………………………………

( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. …………………..………………………………………
Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….

4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
 USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KOTA DUMAI
NOMOR : 823/ /408.37.06/2016

NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA
YELLI APRIANI, S.Ag
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN
19730419 200604 2 012 / N. 103102 / S1 Pendidikan Agama Islam
3 Tempat/Tanggal Lahir
Dumai, 19 April 1973
4
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata Tk. I / III/d / 01-04-2019
b. Masa Kerja Golongan 16 Tahun 06 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok Rp. 2.280.700
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda / 31-12-2012 / 189,313
5
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Penata Tk. I III/d / 01-04-2019
b. Masa Kerja Golongan 17 Tahun 06 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok Rp. 3.032.600
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda / 01-10-2016 / 231,913
6
a. Nama/NIP JUZMILITA, S.Pd, M.IP / 19700505 199512 1 001
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang Pembina IV/a
c. Jabatan Guru Madya / Kepala Sekolah
7 Formasi
a. Jumlah : 1 Tidak Diisi : - c. Sisa : -
8 Wilayah Pembayaran

9. PERHITUNGAN MASA KERJA

Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Sampai Jumlah
Terakhir Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-01-2013 s/d
3 06
30-06-2016
16 Tahun 06 Bulan
Jumlah 13 09
10 Sekolah
Kota Dumai ……….........................…………
SMKN 2 Dumai Kecamatan Dumai Selatan Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Kota Dumai Kabupaten Kota Dumai

Drs. H. SYA'ARI, MP
Pembina Utama Muda
NIP. 19620524 198903 1 009
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUZMILITA, S.Pd, M.IP
NIP : 19700505 199512 1 001
NUPTK : 2837748650200042
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 2 Dumai Kec. Dumai Selatan
Menyatakan bahwa :
Nama : YELLI APRIANI, S.Ag
NIP : 19730419 200604 2 012
NUPTK : 3751 7516 5230 0012
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Tk. I / III/d / 01-04-2019
Jabatan / TMT : Guru Muda / 01-04-2013
Unit Kerja : SMKN 2 Dumai

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
1 Tahun 2019 20.250 Baik

B Melaksanakan Proses Bimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Dumai, 31 Desember 2019

Kepala Sekolah

JUZMILITA, S.Pd, M.IP

NIP. 19700505 199512 1 001
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : JUZMILITA, S.Pd, M.IP
NIP : 19700505 199512 1 001
NUPTK : 2837748650200042
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 2 Dumai Kec. Dumai Selatan
Menyatakan bahwa :
Nama : YELLI APRIANI, S.Ag
NIP : 19730419 200604 2 012
NUPTK : 3751 7516 5230 0012
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I / III/d / 01-04-2019
Jabatan : Guru Muda / 01-04-2013
Unit Kerja : SMKN 2 Dumai
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT ANGKA KETERANGAN
/ BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
Laporan, FC.
a. Pelatihan Penyusunan 2 s.d 5 Mei 34 JP 1 1.00 1.00 Surat Tugas
Perangkat Pembelajaran 2018 dan FC.
Sertifikat
JUMLAH 1.00
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah

JUMLAH 0.00
3. Melaksanakan Karya Inovatif

JUMLAH
TOTAL 1.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kota Dumai, 31 Desember 2019
Kepala Sekolah

JUZMILITA, S.Pd, M.IP

NIP. 19700505 199512 1 001
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUZMILITA, S.Pd, M.IP
NIP : 19700505 199512 1 001
NUPTK : 2837748650200042
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 2 Dumai Kec. Dumai Selatan
Menyatakan bahwa :
Nama : YELLI APRIANI, S.Ag
NIP : 19730419 200604 2 012
NUPTK : 3751 7516 5230 0012
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Tk. I / III/d / 01-04-2019
Jabatan : Guru Muda / 01-04-2013
Unit Kerja : SMKN 2 Dumai

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KETERANGA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL HASIL VOLUME KREDIT ANGKA N/ BUKTI
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Januari 2019
Menjadi Anggota PGRI s.d FC Kartu Foto Copy
1 1 Tahun 0.750 0.750
Aktif 31 Desember Anggota KTA
2019

2
3
4
5
JUMLAH 0.750 0.750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota Dumai, 31 Desember 2019

Kepala Sekolah

JUZMILITA, S.Pd, M.IP

NIP. 19700505 199512 1 001
 CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT FUNGSIONAL TERTENTU (GURU)
Nama : YELLI APRIANI, S.Ag
NIP : 19730419 200604 2 012
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SMKN 2 Dumai Kec. Dumai Selatan
Jenis Kenaikan Pangkat : Fungsional
Golongan : Golongan III/c Ke Golongan III/d

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan)
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
11 Fotocopy sah Konversi PAK (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
13 Sertifikat Pendidik dari perguruan tinggi dan tidak boleh di scan)

14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli

15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
16 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2015 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (khusus
19 golongan Iid ke III/a ke atas) (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan) (dilegalisir
20 yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)

Pacitan, ...................................

YELLI APRIANI, S.Ag

NIP. 19730419 200604 2 012

Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah

...................................... JUZMILITA, S.Pd, M.IP

NIP. 19700505 199512 1 001

Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.