Lampiran 1

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth, Banda Aceh, Desember 2016

Calon Responden Penelitian
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi
Ilmu Keperawatan Universitas Abulyatamata Banda Aceh.
Nama : CUT SITI HUMAIRAH
NIM : 12172063

Dengan ini menjelaskan kepada saudara bahwa saya akan melakukan

penelitian untuk menyelesaikan skripsi sebagai salah satu syarat untuk memperoleh
gelar Sarjana Keperawatan dengan judul:" Hubungan Kemandirian Lansia
Dengan Stres di UPTD Rumoh Sejahtera Geunaseh Sayang Ulee Kareng Kota
Banda Aceh tahun 2016".
Untuk itu, saya memerlukan data atau informasi yang nyata dan akurat dari
saudara/i sekalian. Kegiatan yang akan saudara/i lakukan dalam penelitian ini
adalah menjawab pertanyaan dalam alat pengumpulan data (angket) yang
ditanyakan oleh peneliti.

Peneliti

CUT SITI HUMAIRAH

Lampiran 2

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya

dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa bersedia untuk berpartisipasi dalam
penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Abulyatamata Banda Aceh.
Nama : CUT SITI HUMAIRAH
NIM : 12172063
Judul : Hubungan Kemandirian Lansia Dengan Stres di UPTD
Rumoh Sejahtera Geunaseh Sayang Ulee Kareng Kota
Banda Aceh tahun 2016
Saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan sangat besar
manfaatnya bagi peningkatan dan pengembangan di bidang kebidanan di Indonesia.
Demikian pernyataan-pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya
semoga dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, Desember 2016

Responden

(____________________)