PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth. Bpk/Ibu/Sdr/i pasien Rawat Inap Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Padang.
Dalam rangka kegiatan residensi Kepemimpinan dan Manajemen
Keperawatan mahasiswa Magister Keperawatan Pasca Sarjana Universitas Andalas,
bersama ini saya mohon kesediaan Bpk/Ibu/Sdr/i untuk mengisi kuesioner ini dengan
jujur dan benar.
Kuesioner bertujuan untuk mengidentifikasi kepuasan pasien terhadap
pelayanan di Instalasi Gawat Darurat. Hasil kajian yang diperoleh merupakan
masukan yang dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan
keperawatan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Padang.
Jika Bpk/Ibu/Sdr /i bersedia, saya harapkan menandatangani formulir ini.
Demikian penjelasan ini di sampaikan, atas segala perhatian dan partisipasi
Bpk/Ibu/Sdr/i diucapkan terima kasih.

Mahasiswa Residensi Responden

(.................................) (.................................)
 KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN
PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda check (√) pada kolom yang tersedia yang menurut anda yang paling
sesuai.

KODE

I. Karakteristik Responden
1. Umur : ......................... tahun
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Pendidikan : .............................................................
4. Status Perkawinan : Menikah Belum menikah
5. Pekerjaan : .............................................................
6. Suku Asal : .............................................................

II. Pelayanan IGD

Sangat
N Buruk Kurang Baik
Poin Penilaian Baik
o (1) (2) (3)
(4)
Pendaftaran
A
1 Kecepatan pendaftaran
2 Keramahan petugas
Keuangan
3 Kecepatan pelayanan keuangan
B
4 Keramahan petugas
5 Kejelasan perhitungan keuangan
C Menunggu
Lama menunggu untuk
6
pemeriksaan
7 Kenyamanan ruang tunggu
8 Kebersihan ruang tunggu
9 Kejelasan papan alur layanan
 Sangat
N Buruk Kurang Baik
Poin Penilaian Baik
o (1) (2) (3)
(4)

Laboratorium
10 Kecepatan pemeriksaan
E
11 Keramahan petugas
12 Kejelasan informasi
Radiologi

F 13 Kecepatan pemeriksaan
14 Keramahan petugas
15 Kejelasan informasi
Instalasi Gawat Darurat
16 Kecepatan pelayanan
G 17 Keramahan petugas
18 Pelayanan obat
19 Kejelasan informasi