BAWASLU

PANI
TIAPENGAWASPEMILI
HAN
KECAMATANGUNUNGBINTANGAWAI

Jal
anPPDi
nanNo.
33RT.11RW 02TabakKanil
anKodepos73753
E-
mail
:panwascamgba@gmai
l
.com

FORMULI
RMODELA

LAPORANHASI
LPENGAWASANPEMI
LIHANKEPALADAERAH2020

I DATAPENGAWAS

a.Nama/Tim : HARTIYULI
NA
Pengawas

b.Jabat
an : PengawasKel
urahan/
Desa(
PKD)Kay
umban

c.Al
amat/Domi
sil
i : Kay
umban

I
I KEGI
ATAN
PENGAWASAN

a.Tahapany
ang : Pencocokan dan peneli
ti
an pemuktahi
ran daf
tarpemil
ih
di
awasi Pemili
han Ser ent
ak Guber nur dan Waki l Guber
nur
Kal
imatanTengah.
- Menelusurirumahwar gayangbel
um dicokl
it
- MenelusuridataakuratTMS

b.Bent
ukPengawasan : a.Langsung b.Ti
dakLangsung(
anal
i
sis,
i
nvest
igasi
)

c.Pi
haky
angdi
awasi : PengawasanPant
arl
i
h/PPDP
 d. : Har
i :
Kami
s
Tanggal :
13
Bul
an :
Agust
us
Tahun :
2020
Wakt
u/Jam :10.
00WI
B s/
dSel
esai
Tempat
/Lokasi :
RT.
001Sampai
RT.
005Desa
Kay
umban

I
II URAI
ANHASI
LPENGAWASAN:

Dalam rangkapengawasanpencocokandanpenel i
ti
anpemuktahi
randatadaftar
pemili
hpemi l
ihanserent akGubernurdanWaki l
GubernurTahun2020di Desa
Kayumban, padahariini tel
ahdi
lakukanpeneli
ti
andiset
iaprumahwargaDesa
Kayumbandar iRT.001, RT.002,
RT. 003,
RT.004,danRT.005tel
ahdil
akukansesuai
prosedurdenganhasil pengamat ansebagaiberi
kut:

- MendatangiRumahwargayait
udari
RumahKeRumahdenganmener
apkan
Pr
otokolKesehat
anPencegahanCovi
d-19;

- Menel
usur
irumahwar
gay
angbel
um di
cokl
i
t;

- Menel
usur
idat
aakur
atTMS;

- Sel
uruhrumahpendudukDesaKayumbantidakdi
temui
rumahy
angt
idak
di
cokli
tataudi
tempelst
ikerModel
A.A,2.KWK;

- DataAkuratTMSsesuai
denganhasi
lcokl
i
tol
ehPPDPdam t
idakdi
temukan
sesal
ahan.

I
V DUGAANPELANGGARAN : a.Ada b.Ti
dakada

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

V I
NFORMASIDUGAANPELANGGARAN:

a.TempatKej
adi
an :

b.Wakt
uKej
adi
an :

c.NamaPel
aku :

d.St
atusPel
aku :
VI URAI
ANDUGAANPELANGGARAN:

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

I SAKSI
VI -SAKSI

a.Saksi
I :

b.Saksi
II :

VI
II
II BUKTIPENDUKUNG
I

a. Fot
oKegi
atan

b.

Kay
umban,
13Agust
us2020

Pengawas,

(HARTIYULI
NA)
FOTOKEGI
ATANYANGDIAWASI