Pasien bernama Tn. D.B.

E berusia 69 tahun dengan jenis kelamin LakiLaki,

saat ini Tn. D.B.E berprofesi sebagai seorang Pensiunan Guru yang beralamat di
Noelbaki. Agama Islam. Saat ini pasien dirawat dengan diagnosa medis
Hematemesis Melena, saat dikaji keluhan yang dirasakan adalah pasien mengeluh
nyeri di epigastrik dan sekitar area abdomen serta tidak ada nafsu makan, pasien
mengatakan awal masuk rumah sakit karena muntah gumpalan hitam seperti
gumpalan darah dan buang air besar warna hitam. Pasien mengatakan nafasnya
sesak dan nyeri pada saat bab bak
Saat dilakukan pemeriksaan fisik, tanda tanda vital Tekanan darah: 100/70
mmHg, Nadi: 110 x/ m, Pernapasan: 28 x / m, Suhu badan :38,0 C, ada gangguan
pada tenggorokan (nyeri telan) pasien mengatakan tidak bisa makan makanan
yang keras. Saat diinspeksi turgor kulit buruk, bibir , warna mukosa mulut pucat
,tidak ada pembesaran pada abdomen, akral dingin
selama sakit pasien mengalami penurunan BB 2 kg dalam waktu 1 minggu,sas
BAB pasien mengatakan 1x sehari dengan konsistensi lunak,berwarna hitam dan
berbau busuk. Pada pemeriksaan laboratorium di dapatkan hemoglobin 11 g/dl.
hematokrit 40%.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN EMERGENCY dan KRITIS
a. Primary Survey
1) Airway
a) Look : pasien terlihat sesak nafas
b) Listen : terdengar suara nafas seperti kumur kumur (gurgling)
c) Feel : sumbatan parsial atau total

2) Brething
Pasien terlihat penggunakan otot bantu pernafasan, dan
peningkatan frekuensi nafas
 3) Circulation
a) Nadi cepat
b) Takikardi
c) TD menurun.
d) Edema.
e) Gelisah.
f) Akral dingin.
g) hipertermia
h) Kulit pucat atau sianosis.

4) Disability
Eye : dengan diajak bicara (3)
Motoric : menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri (5)
Verbal : kata kata tidak jelas (3)
E3V3M5 = 11

5) Exposure
Nyeri kronis pada abdomen, perdarahan feses, nyeri saat mau BAB
dan BAK, distensi abdomen, perkusi hipertimpani, hiperperistalitik
usus, mual muntah, hasil foto rontegen abdomen infeksi saluran
cerna.

b. Secondary Survey
1) TTV
a) Tekanan darah 100/70 mmHg
b) Nadi 110 x/menit
c) RR 28 x/menit.
d) Suhu hipertermia 38 C
2) Pemeriksaan fisik
a) Pemakaian otot pernafasan tambahan.
 b) Nyeri abdomen, hiperperistalitik usus, Anoreksia, mual,
muntah , masalah menelan; cegukan, sendawa bau asam,
mual/muntah, tidak toleran terhadap makanan, contoh
makanan keras , penurunan berat badan.
Tanda : Muntah: muntah gumpalan hitam seperti gumpalan
darah, membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa,
turgor kulit buruk (perdarahan kronis).
c) Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas
gurgling

c. Tirtiery Survey
1) Pemeriksaan Laboratorium :hemoglobin 11 g/dl. hematokrit
40%.

B. Diagnose Keperawatan Emergency dan Kritis

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
(kehilangan cairan tubuh secara aktif)
b. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal berhubungan dengan
hipovolemik karena perdarahan.
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa
panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme
otot dinding perut).
 C. Tujuan dan Rencana Tindakan Keperawatan Emergency dan Kritis
a. Dx : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
(kehilangan cairan tubuh secara aktif)

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1) Tujuan : a) Amati tanda-tanda vital
Setelah dilakukan tindakan b) Pantau haluaran urine setiap jam,
keperawatan selama 3x… perhatikan warna urine dan timbang berat
jam diharapkan terjadi badan tiap hari
pemulihan keseimbangan R/ : Haluaran urin dan berat badan
cairan dan elektrolit yang memberikan informasi tentang perfusi renal,
optimal dengan kecukupan penggantian cairan, dan kebutuhan
Kriteria hasil : serta status cairan. Warna urine merah/hitam
- Kesadaran pasien menandakan kerusakan otot massif
composmentis c) Catat karakteristik muntah dan/ atau
- Tanda vital stabil : drainase.
Suhu : 36,5-37,5° C, nadi : R/ : Membantu dalam membedakan distress
60-100 x/menit, gaster. Darah merah cerah menandakan
pernapasan : 12-22 x/menit, adanya atau perdarahan arterial akut,
tekanan darah :100/60- mungkin karena ulkus gaster; darah merah
140/90 mmHg gelap mungkin darah lama (tertahan dalam
- Haluaran urine 0,5-1,0 usus) atau perdarahan vena dari varises.
ml/kg BB/jam, warna urine d) Catat respons fisiologis individual
kuning dan jernih pasien terhadap perdarahan, misalnya
- Kadar elektrolit serum perubahan mental, kelemahan, gelisah,
dalam batas normal : ansietas, pucat, berkeringat, takipnea,
Natrium (Na) = 135-145 peningkatan suhu.
mEq/L, Kalium (K) =3,5-5,3 R/ : Memburuknya gejala dapat menunjukkan
mEq/L, Kalsium (Ca) = 4,5- berlanjutnya perdarahan atau tidak
5,5 mEq/L, Magnesium adekuatnya penggantian cairan.
(Mg) = 1,5-2,5 mEq/L, e) Awasi masukan dan haluaran dan
Klorida (Cl ) =90-105 hubungkan dengan perubahan berat badan.
mEq/L, Fosfort (P) = 1,7-2,6 Ukur kehilangan darah/ cairan melalui
mEq/L, Hematokrit =33-45 muntah dan defekasi.
%, Hb = 13,5-17,5 g/dl R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian
- Berat badan stabil cairan.
- Membran mukosa f) Pertahankan pemberian infuse dan
lembab mengaturan tetesannya pada kecepatan yang
- Turgor kulit normal tepat sesuai dengan program medik.
- Tidak mengalami R/ : Pemberian cairan yang adejuat diperlukan
muntah untuk mempertahankan keseimbangan cairan
dan elektrolit serta perfusi organ-organ vital
adekuat.
g) Pertahankan tirah baring; mencegah
muntah dan tegangan pada saat defekasi.
Jadwalkan aktivitas untuk memberikan
periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan
rangsangan berbahaya.
R/ : Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan
intra-abdominal dan dapat mencetuskan
perdarahan lanjut.
h) Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit
serum
R/ : Natrium urine kurang dari 10 mEq/L di
duga ketidakakuatan penggantian cairan.
i) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium;
misalnya Hb/ Ht
R/ : Alat untuk menentukan kebutuhan
penggantian darah dan mengawasi
keefektifan terapi.
 b. Dx : Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal
berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

1) Tujuan : a) Selidiki perubahan tingkat kesadaran,
Setelah dilakukan tindakan keluhan pusing/ sakit kepala
keperawatan selama 3x…. R/ : Perubahan dapat menunjukkan
jam diharapkan perfusi ketidakadekuatan perfusi serebral
jaringan gastrointestinal sebagai akibat tekanan darah arterial.
dan/atau ginjal efektif dengan b) Auskultasi nadi apikal. Awasi
Kriteria hasil : kecepatan jantung/irama bila EKG
- Kesadaran pasien kontinu ada
composmentis R/ : Perubahan disritmia dan iskemia dapat
- Tanda vital stabil: Suhu : terjadi sebagai akibat hipotensi,
36,5-37,5° C, nadi : 60-100 hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan
x/menit, pernapasan : 12-22 elektrolit, atau pendinginan dekat area
x/menit, tekanan darah : jantung bila lavage air dingin
100/60-140/90 mmHg digunakan untuk mengontrol
- Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg perdarahan.
BB/jam c) Amati tanda-tanda vital
- Akral teraba hangat R/ : memberikan pedoman untuk
- Turgor kulit normal penggantian cairan dan mengkaji
- Capillary Refill Time dalam respon kardiovaskuler. Hipovolemia
batas normal (< 2 detik) merupakan risiko utama yang segera
terdapat sesudah perdarahan masif.
Pantau haluaran urin sedikitnya setiap
jam sekali dan menimbang berat badan
pasien setiap hari.
d) Kaji kulit terhadap dingin, pucat,
berkeringat, pengisian kapiler lambat,
dan nadi perifer lemah.
 R/ : Vasokontriksi adalah respon simpatis
terhadap penurunan volume sirkulasi
dan/ atau dapat terjadi sebagai efek
samping pemberian vasopresin.
e) Catat laporan nyeri abdomen,
khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau
nyeri menyebar ke bahu.
R/ : Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster
sering hilang setelah perdarahan akut
karena efek bufer darah.
f) Observasi kulit untuk pucat,
kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah
posisi dengan sering.
R/ : Gangguan pada sirkulasi perifer
meningkatkan risiko kerusakan kulit.
g) Kolaborasi pemberian oksigen
tambahan sesuai indikasi
R/ : Mengobati hipoksemia dan asidosis
laktat selama perdarahan akut.
h) Berikan cairan IV sesuai indikasi.
R/ : Mempertahankan volume sirkulasi dan
perfusi.

c. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa

panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme
otot dinding perut).

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

1) Tujuan : a) Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya,
Setelah dilakukan tindakan intensitas (skala 0-10).
keperawatan selama 3x20 R/ : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada
 menit dalam 3 hari harus dibandingkan dengan gejala nyeri
diharapkan nyeri terkontrol klien sebelumnya dimana dapat
dengan Kriteria hasil : membantu mendiagnosa etiologi
- Klien menyatakan nyerinya perdarahan dan terjadinya komplikasi.
menurun atau terkontrol b) Amati tanda-tanda vital
- Klien tampak rileks R/ : nyeri dapat mempengaruhi
- Tanda vital stabil : suhu : perubahan frekuensi jantung, tekanan
36,5-37,5° C, nadi : 60-100 darah dan frekuensi nafas.
x/menit, pernapasan : 12-22 c) Kaji ulang faktor yang meningkatkan
x/menit, tekanan darah : atau menurunkan nyeri.
100/60-140/90 mmHg R/ : Membantu dalam membuat
diagnosa dan kebutuhan terapi.
d) Anjurkan makan sedikit tapi sering
sesuai indikasi untuk klien.
R/ : Makanan mempunyai efek
penetralisir, juga mencegah distensi dan
haluaran gastrin.
e) Identifikasi dan batasi makanan yang
menimbulkan ketidaknyamanan.
R/ : Makanan khusus yang menyebabkan
distress bermacam-macam antara
individu.
f) Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif
dan teknik relaksasi nafas dalam.
R/ : Menurunkan kekakuan sendi,
meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan.
g) Kolaborasi pemberian obat analgesik
sesuai indikasi.
R/ : Mengobati nyeri yang muncul.