Formulir Khairul Hadi
Formulir Khairul Hadi
1. Pemohon
a. Lampiran 1 : surat permohonan
b. Lampiran 2 : Data Pribadi/Portofolio
c. Lampiran 3 : Hasil Penilaian Dini (Self Assessment)
d. Lampiran 4 : Surat Keterangan Atasan Langsung/Pimpinan Tempat Bekerja
4. DPP PERSAGI
a. Lampiran 13 : Berita Acara Penyerahan Sertifikat RD
Lampiran 1.
Perihal : permohonan penyetaraan
Registered Dietisien (RD)
Kepada
Yth. Ketua DPP PERSAGI
Cq. Ketua Tim Sertifikasi DPD PERSAGI
PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT
Di MATARAM
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Pendidikan gizi terakhir / Tahun kelulusan : DIII Jurusan Gizi Poltekkes Mataram, Tahun 2002
Nomor STRgz :
A. IDENTITAS PRIBADI
LULUS TAHUN
NO NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN GELAR AKADEMIK
1. Poltekkes Mataram Jurusan Gizi AMG 2002
C. PENGALAMAN KERJA (Bidang Gizi, Minimal 5 Tahun) ( bila kolom dibawah kurang bisa ditambahkan)
LAMA BEKERJA
NAMA INSTITUSI URAIAN SINGKAT PELAYANAN (mulai tahun
NO
TEMPAT BEKERJA GIZI YANG DILAKUKAN ……….s.d
tahun……..****)
1. Puskesmas Sukaraja Penatalaksanaan gizi masyarakat 2005 s/d 2006
Penilaian mandiri sertifikasi RD ini merupakan bagian dari Portofolio anda. Penilaian ini bertujuan untuk mengkaji secara mandiri kegiatan/aktifitas yang telah anda lakukan
terkait dengan elemen-elemen kompetensi register dietisien selama 5 tahun terakhir.
Formulir penilaian mandiri sertifikasi RD ini terdiri dari 2 bagian yaitu data personal dan data kegiatan / aktifitas, pelajari seluruh pertanyaan pertanyaan terkait elemen
kompetensi dibawah ini, serta yakinkan bahwa anda benar-benar memahami seluruh isinya. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang
anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada pengisian dapat dilakukan dengan tulisan tangan atau menggunakan computer.
Terdapat
PETUNJUK PENGISIAN
I. DATA PERSONAL
Pendidikan Gizi terakhir : D III Jurusan Gizi Poli Tokhnik Kesehatan Mataram
Nomor STR :
Alamat yang dapat di hubungi / korespondensi : RT 25 RW 12 Gubuk Timuk Desa Korleko Kecamatan Labuhan Haji Kabupaten Lombok Timur NTB.
II. DATA KEGIATAN PELAYANAN GIZI MINIMAL 5 TAHUN TERAKHIR (Tahun 2005 – 2014 )
Hasil K / BK
Lampiran 6
TEMPAT KERJA
Kartu
NAMA
NOMOR TEMPAT / DAN Pasphoto 4x6 Biaya
NO
NO L/P
NAMA PENDIDIKAN SEXPENGALAMAN PELATIHAN/SEMINAR
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR STRGz BEKERJA
TEMPAT Anggota TANDA TANGAN
LENGKAP
SERTIFIKAT TGL LAHIR (3 Lembar) Sertifikat RD
PERSAGI
KERJA
1
dst
CONTOH : LAMPIRAN DAFTAR PENERIMA SERTIFIKAT RD PROVINSI
Lampiran 9 :
NO NAMA LENGKAP TEMPAT/ L/P PENDIDIKAN TEMPAT KERJA PELATIHAN/ STRGz Kartu Anggota Pasfoto Biaya
TGL LAHIR DAN SEMINAR PERSAGI 4x6 Sertifikat RD
PENGALAMAN
(3 buah)
KERJA
1………………………. 1………………………. 2………………………. Ada/ Ada/Tidak ada ……………… Rp………….,-
2………………………. Tidak buah
3…………………dst ada
LAMPIRAN 11:
1.PROVINSI : ……………………
NO NOMOR SERTIFIKAT NAMA SEX TEMPAT DAN TANGGAL LAHRI TEMPAT BEKERJA