Formulir Suryati
Formulir Suryati
1. Pemohon
a. Lampiran 1 : surat permohonan
b. Lampiran 2 : Data Pribadi/Portofolio
c. Lampiran 3 : Hasil Penilaian Dini (Self Assessment)
d. Lampiran 4 : Surat Keterangan Atasan Langsung/Pimpinan Tempat Bekerja
4. DPP PERSAGI
a. Lampiran 13 : Berita Acara Penyerahan Sertifikat RD
Lampiran 1.
Perihal : permohonan penyetaraan
Registered Dietisien (RD)
Kepada
Yth. Ketua DPP PERSAGI
Cq. Ketua Tim Sertifikasi DPD PERSAGI
PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT
Di MATARAM
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Pendidikan gizi terakhir / Tahun kelulusan : DIII Jurusan Gizi Politeknik kesehatan kemenkes
Mataram, Tahun 2011
(S U R Y A T I, AMG)
Lampiran 2
DATA PRIBADI/PORTO FOLIO
A. IDENTITAS PRIBADI
LULUS TAHUN
NO NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN GELAR AKADEMIK
1. Politeknik Kesehatan Kemenkes A.MG 2011
Mataram Jurusan Gizi
C. PENGALAMAN KERJA (Bidang Gizi, Minimal 5 Tahun) ( bila kolom dibawah kurang bisa ditambahkan)
LAMA BEKERJA
NAMA INSTITUSI URAIAN SINGKAT PELAYANAN (mulai tahun
NO
TEMPAT BEKERJA GIZI YANG DILAKUKAN ……….s.d
tahun……..****)
1. Puskesmas Wanasaba Penatalaksanaan gizi masyarakat 1997 s/d 2011
Berkaitan dengan kebenaran data yang tertulis dan keaslian dokumen yang dilampirkan saya bersedia
mempertanggungjawabkan bila diperlukan dan apabila hal tersebut menjadikan permohonan saya
tidak memenuhi persyaratan, saya bersedia untuk menerima keputusan apapun.
(S U R Y A T I, AMG)
Lampiran 3
Penilaian mandiri sertifikasi RD ini merupakan bagian dari Portofolio anda. Penilaian ini bertujuan untuk mengkaji secara mandiri kegiatan/aktifitas yang telah
anda lakukan terkait dengan elemen-elemen kompetensi register dietisien selama 5 tahun terakhir.
Formulir penilaian mandiri sertifikasi RD ini terdiri dari 2 bagian yaitu data personal dan data kegiatan / aktifitas, pelajari seluruh pertanyaan pertanyaan terkait
elemen kompetensi dibawah ini, serta yakinkan bahwa anda benar-benar memahami seluruh isinya. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan
menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada pengisian dapat dilakukan dengan tulisan tangan atau
menggunakan computer.
Terdapat
PETUNJUK PENGISIAN
I. DATA PERSONAL
Pendidikan Gizi terakhir : D III Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram
Alamat email :
Alamat yang dapat di hubungi / korespondensi : Gegurun desa pohganing timur kecamatan pringga baya Kabupaten Lombok Timur NTB.
II. DATA KEGIATAN PELAYANAN GIZI MINIMAL 5 TAHUN TERAKHIR (Tahun 2009 – 2014 )
Hasil K / BK
Lampiran 6
TEMPAT KERJA
NAMA TEMPAT / DAN PELATIHAN/ Kartu Anggota Pasphoto 4x6 Biaya
NO L/P PENDIDIKAN STRGz
LENGKAP TGL LAHIR PENGALAMAN SEMINAR PERSAGI (3 Lembar) Sertifikat RD
KERJA
NOMOR
NO NAMA SEX TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT BEKERJA TANDA TANGAN
SERTIFIKAT
dst
CONTOH : LAMPIRAN DAFTAR PENERIMA SERTIFIKAT RD PROVINSI
Lampiran 9 :
TEMPAT KERJA
Kartu Pasfoto
TEMPAT/ TGL DAN PELATIHAN/ Biaya
NO NAMA LENGKAP L/P PENDIDIKAN STRGz Anggota 4x6
LAHIR PENGALAMAN SEMINAR Sertifikat RD
PERSAGI (3 buah)
KERJA
1………………………. 1……………………… 2……………………… Ada/ Tidak Ada/Tidak ……………… Rp………….,-
2………………………. ada ada buah
3…………………dst
LAMPIRAN 11:
1.PROVINSI : ……………………