FORMULIR
FORMULIR
FORMULIR
1. Pemohon
a. Lampiran 1 : surat permohonan
b. Lampiran 2 : Data Pribadi/Portofolio
c. Lampiran 3 : Hasil Penilaian Dini (Self Assessment)
d. Lampiran 4 : Surat Keterangan Atasan Langsung/Pimpinan Tempat Bekerja
4. DPP PERSAGI
a. Lampiran 13 : Berita Acara Penyerahan Sertifikat RD
Lampiran 1.
Perihal : permohonan penyetaraan
Registered Dietisien (RD)
Kepada Yth,
Ketua DPP PERSAGI
Cq. Ketua Tim Sertifikasi DPD PERSAGI
Provinsi…NUSA TENGGARA BARAT
Di MATARAM
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : SITI UTAMI SULASTY, S.Gz, Dietisien
Alamat : jln Libra No 4, Ampenan Mataram
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 19 Agustus 1974
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan gizi terakhir / Tahun kelulusan : S1 Program Studi Gizi Kesehatan/2008
Nomor Kartu Anggota PERSAGI :
Nomor STRgz :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat penyetaraan menjadi Registered
Dietisien (RD).
Sebagai bahan pertimbangan:
a. Data pribadi (CV : Identitas, Riwayat Pendidikan, Riwayat Pekerjaan, Pengalaman Kerja, Sertifikat
Terkait Tugas)
b. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai pendidikan gizi yang dilegalisir
c. Fotokopi Kartu Anggota PERSAGI (bagi yang belum mempunyai dilampirkan surat keterangan dari
DPD PERSAGI)
d. Fotokopi sertifikat STRGz (bagi yang belum dapat dilampirkan surat keterangan dari MTKP)
e. Rekapitulasi daftar sertifikat pelatihan/seminar di bagian gizi (berisi nama pelatihan/seminar,
tempat dan tanggal pelaksanaan, penyelenggara, nomor sertifikat)
f. Formulir penilaian diri (self assessment) yang sudah diisi dan ditandatangani serta disahkan atasan
langsung
g. Surat Rekomendasi Atasan Langsung/Pimpinan Institusi tempat bekerja
h. Pas Photo ukuran 4x6 3 (tiga) lembar, latar belakang merah, menghadap kedepan
i. Bukti transfer pengiriman biaya penyetaraan Rp.300.000,-
C. PENGALAMAN KERJA (Bidang Gizi, Minimal 5 Tahun) ( bila kolom dibawah kurang bisa ditambahkan)
Pemohon
(SITI UTAMI SULASTY, S.Gz, Dietisien)
ampiran 3
Penilaian mandiri sertifikasi RD ini merupakan bagian dari Portofolio anda. Penilaian ini bertujuan untuk mengkaji secara mandiri kegiatan/aktifikats yang telah anda lakukan
terkait dengan elemen-elemen kompetensi register dietisien selama 5 tahun terakhir.
Formulir penilaian mandiri sertifikasi RD ini terdiri dari 2 bagian yaitu data personal dan data kegiatan / aktifitas, pelajari seluruh pertanyaan pertanyaan terkait elemen
kompetensi dibawah ini, serta yakinkan bahwa anda benar-benar memahami seluruh isinya. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang
anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada pengisian dapat dilakukan dengan tulisan tangan atau menggunakan computer.
Terdapat
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR
Nomor STR :
Posisi / Jabatan Pekerjaan : Ahli gizi ruang rawat inap RSUP -NTB
NIP/…
Lampiran 6
TEMPAT KERJA
Kartu
NAMA TEMPAT / DAN Pasphoto 4x6 Biaya
NO L/P PENDIDIKAN PELATIHAN/SEMINAR STRGz Anggota
LENGKAP TGL LAHIR PENGALAMAN (3 Lembar) Sertifikat RD
PERSAGI
KERJA
NOMOR
NO NAMA SEX TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT BEKERJA TANDA TANGAN
SERTIFIKAT
dst
CONTOH : LAMPIRAN DAFTAR PENERIMA SERTIFIKAT RD PROVINSI
Lampiran 9 :
Provinsi :……………………………………….
TEMPAT KERJA
Pasfoto
TEMPAT/ DAN PELATIHAN/ Kartu Anggota Biaya
NO NAMA LENGKAP L/P PENDIDIKAN STRGz 4x6
TGL LAHIR PENGALAMAN SEMINAR PERSAGI Sertifikat RD
(3 buah)
KERJA
1………………………. 1………………………. 2………………………. Ada/ Ada/Tidak ada ……………… Rp………….,-
2………………………. Tidak buah
3…………………dst ada
LAMPIRAN 11:
1.PROVINSI : ……………………
NO NOMOR SERTIFIKAT NAMA SEX TEMPAT DAN TANGGAL LAHRI TEMPAT BEKERJA