Banjarmasin,

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Kepada Yth.
Ketua PC IAI
Kota Banjarmasin
di-Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan pembuatan Surat Rekomendasi untuk melaksanakan
Pekerjaan Kefarmasian di Kota Banjarmasin dengan data-data sebagai berikut:

Nama : Aristha Novyra Putri, S.Farm., Apt

Tempat/Tanggal lahir : Kediri, 29 November 1989
Alamat : Jl. Intan VII No. 53 Komplek Amaco Banjarbaru
Tanggal dan Tahun Lulus : 10 September 2014

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Pengantar dari Dinas Kesehatan kota Banjarmasin
2. Fotocopy KTP sebanyak 2 lembar
3. Akta perjanjian kerjasama (bukan dengan Notaris) APA-PSA, sebanyak 2 lembar
4. Surat Pernyataan tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker
Pengelola Apotek di Apoteke lain (asli bermaterai dan 1 lembar fotokopi)
5. Fotokopi SIA lama sebanyak 2 lembar
6. Fotokopi STRA sebanyak 2 lembar
7. Fotokopi ijasah S1 Farmasi sebanyak 2 lembar
8. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker sebanyak 2 lembar
9. Fotokopi Surat Lolos Butuh sebanyak 2 lembar
10. Fotokopi Sertifikat Uji Kompetensi sebanyak 2 lembar
11. Pas foto 3x4 cm atau 4x6 sebanyak 2 lembar
12. Fotokopi surat pengunduran diri apoteker lama sebanyak 2 lembar
13. Fotokopi Berita Acara Serah Terima Apotek sebanyak 2 lembar

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

Aristha Novyra Putri, S.Farm., Apt