Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR EDUKASI

PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK

Nama : Tgl Pemberian Antibiotik :

NRM : Diagnosa :

Usia : DPJP :

Jenis Kelamin :

Materi Edukasi Keterangan Beri Tanda (V)


 Penjelasan Penyakit
(penyebab dan gejala)
 Hasil Pemeriksaan
 Penjelasan komplikasi
yang akan terjadi
 Nama dan kegunaan
antibiotik
 Aturan pemakaian dan
dosis antibiotik
 Jumlah yang diberikan
perhari
 Efek samping antibiotik
 Kontraindikasi antibiotik
 Cara pemberian obat

Edukator, Mengetahui,

(Nama Jelas Edukator) (Pasien/Keluarga)