APOTEK DEWARUCI Kepada Yth :

Klahang RT. 002 RW. 001

Kec. Sokaraja – Banyumas PT. Bharadah Sakti
HP. 085100693582 Purwokerto

No. SP : 001123

Mohon dikirim obat-obatan untuk keperluan Apotek sebagai berikut :

No Nama Barang/Obat Jumlah Keterangan

1 Imodiar 3 Box
2 Renadinac 4 Box
3 Erlagin 1 Box
4 Mixalgin 2 Box
5 Erphaflam 3 Box

Sokaraja, 19 Agustus 2020

Apoteker Penanggungjawab : Nuraeni, S.Farm., Apt

SIPA No. : 19820719/SIPA_33.02/2012/2143

APOTEK DEWARUCI Kepada Yth :

Jl. Klahang RT. 002 RW.
001 PT. Enseval Putera Megatrading Tbk.
Kec. Sokaraja – Banyumas Purwokerto
HP. 085100693582
No. SP : 001124

Mohon dikirim obat-obatan untuk keperluan Apotek sebagai berikut :

No Nama Barang/Obat Jumlah Keterangan

1 Promag Herbal 10 mg 3 Strip
2 Methyl Prednisolon 16 mg 1 Box
3 Omeprazol 20’s 2 Box
4 Domperidon Syr 6 Botol
5 Amlodipine 10 mg 3 Box
6 Simvastatin 10 mg 5 Box
7 Allopurinol 100 mg 5 Box
8 Cerebrofort gold strawberry 3 Botol
9 Cerebrofort gold orange 3 Botol
10 Methyl Prednisolon 4 mg 3 Box

Sokaraja, 20 Agustus 2020

Apoteker Penanggungjawab : Nuraeni, S. Farm., Apt.

SIPA No. : 19820719/SIPA_33.02/2012/2143

APOTEK DEWARUCI Kepada Yth :

Jl. Klahang RT. 002 RW. 001
Kec. Sokaraja – Banyumas PT. Dhainako Putra
HP. 085100693582 Sejati

Karanganyar
No. SP : 001125

Mohon dikirim obat-obatan untuk keperluan Apotek sebagai berikut :

No Nama Barang/Obat Jumlah Keterangan

1 Paracetamol 500 mg 10 Box
2 Mefenamic Acid 500 mg 10 Box
3 Licodexon 0,5 mg 10 Box
4 Anacetine Syr 60 ml 12 Botol
5 Insto Orig 7,5 mg 24 Botol

Sokaraja, 21 Agustus 2020

Apoteker Penanggungjawab : Nuraeni, S.Farm., Apt

SIPA No. : 19820719/SIPA_33.02/2012/2143

APOTEK DEWARUCI Nomor : 000018

SIA : 137/SIA/BMS/P/I/2017
Jl. Klahang No. 13 Sokaraja- SURAT PESANAN OBAT-OBAT
Banyumas TERTENTU
Telp./WA/SMS 08112872913

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuraeni, S. Farm., Apt.
Alamat : Jl. Menur No. 1 RT 003/ RW 002, Mersi, Purwokerto Timur
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab

Mengajukan pesanan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : PT. Enseval Putera Megatrading Tbk.
Alamat : Jl. Soeparjo Roestam, km. 4,1 RT 07/ RW 06, Purwokerto

Jenis obat-obat tertentu sebagai berikut:

Bentuk &
Nama Obat-
No Kekuatan Zat Aktif Satuan Jumlah Keterangan
Obat Tertentu
Sediaan
1 Woods’ Syrup / 7,5 mg Dextromethorpan Botol 10
Peppermint HBr,
Antitussive

Untuk keperluan :
Nama : Apotek Dewaruci
Alamat : Jl. Klahang No. 13 Sokaraja-Banyumas
SIA : 137/SIA/BMS/P/I/2017

Sokaraja, 21 Agustus 2020

Apotek Penanggungjawab : Nuraeni, S. Farm., Apt.

APOTEK SURAT PESANAN
SIPA OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
No. : 19820719/SIPA_33.02/2016/2143
DEWARUCI FARMASI
Klahang RT. 002 RW.
001 No. SP : X0285
Kec. Sokaraja-
Banyumas
HP. 0852100693582

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuraeni, S. Farm., Apt.

Jabatan : Apoteker Penanggungjawab
No. SIPA : 19820719/SIPA_33.02/2012/2134

Mengajukan pesanan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : PT. Marga Nusantara Jaya
Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim No. 114

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut:

Nama Obat Yang
Zat Aktif Bentuk dan
No Mengandung Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Kekuatan Sediaan
Prekursor Farmasi
1 Anakonidin 30 ml Pseudoepedrin Syrup / 7,5mg Botol 6
HCl
2 Anakonidin 60 ml Pseudoepedrin Syrup / 7,5mg Botol 6
HCl
3 Siladex CC Pseudoepedrin Syrup / 15 mg Botol 6
HCl
4 Termorex Plus Pseudoepedrin Syrup / 7,5mg Botol 6
HCl

Nama : Apotek Dewaruci

Alamat : Jl. Klahang RT 002/ RW 001 Kec. Sokaraja-Banyumas
SIA : 137/SIA/BMS/P/II/2012

Sokaraja, 20 Agustus 2020

Apoteker Penanggungjawab
Nuraeni, S. Farm., Apt.
SIPA No. : 19820719/SIPA_33.02/2016/2143
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Rayon : Model N 9
No SP : Lembar ke 1/2/3/4/5

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat Rumah :
Mengajukan pesanan narkotika kepada:

Nama distributor :

Alamat da No. Telepon :

Sebagai berikut :

Narkotika tersebut digunakan untuk keperluan :

Apotik
Lembaga :

Pemesan

( )
No. SIK/SIPA/CAP