FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A.    Karakteristik Demografi

1.    Identitas Diri Klien
Nama lengkap   : Tn. M
Tempat/tgl lahir             : Probolinggo, 1960
Jenis kelamin    : laki-laki
Status perkawinan   : Kawin
Agama          : Islam
Suku bangsa          : Jawa timur
Pendidikan terakhir     : SD
Diagnose medis (bila ada)   : CVA infark
Alamat        : sukokerto
2.   Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama     : Ny. M
Alamat            : paiton probolinggo
No. telepon          :
Hubungan dengan klien: istri
3.    Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini         : pedagang
Pekerjaan sebelumnya  : Petani
Sumber pendapatan      : -
Kecukupan pendapatan   : -
4.   Aktivitas rekreasi
Hobi           :
Berpergian/wisata    :
Keanggotaan organisasi :
Lain-lain                     :
5.    Riwayat keluarga
a.       Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
1. masruroh hidup -

b.      Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 Nama            :
Umur              :
Penyebab kematian      :

B.     Pola kebiasaan setiap hari

1.    Nutrisi
Frekuensi makan   : 2 x/hari
Nafsu makan   : makanya selalu habis
Jenis makanan    : Nasi
Kebiasaan sebelum makan : mencuci tangan
Makanan yang tidakdisukai :
Alergi terhadap makanan     :-
Pantangan makanan       :-
Keluhan yang berhubungan dengan makan :-

2.      Eliminasi
a.       BAK
Frekuensi   dan waktu    : 4-5 x/hari berwarna putih dan bening
Kebiasaan BAK pada malam hari    : Sebelum tidur
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :-
b.    BAB
Frekuensi dan waktu : 2x/hari
Konsistensi : lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :-
Pengalaman memakai laxantif/pencahar :-

3.      Personal hygiene

a.       Mandi
Frekuesi dan waktu mandi   : 2x/hari
Pemakaian sabun ( ya/tidak )   :ya
b.      Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi  : 2 x/hari
Menggunakan pasta gigi   : ya
c.       Cuci rambut
Frekuensi      : 2 x/hari
Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : ya
d.      Kuku dan tangan

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 Frekuensi gunting kuku    : 2 x/minggu
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun  : ya

4.      Istirahat dan tidur

Lama tidur malam       : 5 jam
Tidur siang                 : kadang
Keluhan yang berhubungan dengan tidur   :

5.      Kebiasaan mengisi waktu luang

a.       Olaraga : tidak
b.      Nonton TV : tidak
c.       Berkebun/memasak : tidak
d.      Lain-lain : berdagang
6.      Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a.       Merokok ( ya/tidak )            : ya
b.      Minuman keras ( ya/tidak )  : tidak
c.       Ketergantungan terhadap obat ( ya/tidak )  : ya
7.      Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
Sholat subuh 04.00
Mandi 06.00
makan 07.00
Pergi ke kios 08.00
mandi 12.00
Sholat Duhur 12.30
makan 14.00
Sholat Ashar 15.00
Pulang ke rumah 17.00
mandi 17.00
Sholat Magrib 17.30
makan 18.00
pergi ke kios 18.00
pulang 22.00
tidur 22.30

C.    Status kesehatan

1.      Status kesehatan saat ini

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 a.       Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir: Pasien mengeluh kepalanya pusing, berjalan
kaki seperti berat
b.      Gejala yang dirasakan : sakit kepala, kaki terasa berat saat berjalan
c.       Faktor pencetus : Berusia diatas 60 tahun dan merokok
d.      Timbul keluhan : ( ) mandadak           (ya ) bartahap
e.       Waktu mulai timbulnya keluhan : saat berusia 55 tahun
f.       Upaya mengatasi  :
( ) Pergi ke RS/klinik pengobatan
(ya) Pergi kebidan atau perawat
(ya ) Mengonsumsi obat-obatan sendiri
( ya) Mengonsumsi obat-obatan tradisional
( ) Lain-lain, sebutkan……………..

2.      Riwayat kesehatan masa lalu

a.       Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
b.      Riwayat alergi ( obat, debu, makanan, dan lain-lain )   : tidak
c.       Riwayat kecelakaan : tidak
d.      Riwayat dirawat di RS : stroke ringan
e.       Riwatyat pemakaian Obat : -

3.      Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi )

I.       Keadaan umum ( TTV )          :
Keadaan Umum : Baik / Cukup / Buruk

Kesadaran : CM / Apatis / delirium / Somnolen / sopor / semi koma / koma

Tanda-tanda vital:

- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- Pernafasan : 19 x/menit
- Suhu : 37 oC
BB: 62 Kg Naik: Kg Turun: kg TB: 150 cm

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
- Warna : hitam / beruban / campuran
- Kebersihan : kotor / bersih
- Distribusi : jarang / lebat / sedang
- Kerontokan : ya / tidak

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 - Keluhan : ya / tidak

2. Mata
- Bentuk : simetris/ asimetris
- Konjungtiva : anemis / tidak
- Selera : ikterik / tidak
- Strabismus : ya / tidak
- Penglihatan : kabur / tidak
- Peradangan : ya / tidak
- Riwayat katarak : ya / tidak

3. Hidung
- Bentuk : simetris / asimetris
- Peradangan : ya / tidak
- Penciuman : terganggu / tidak
- Keluhan lain : ya / tidak

4. Mulut dan tenggorokan

- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Mukosa : kering / lembab
- Peradangan / Stomatis: ya / tidak
- Gigi / geligi : caries / tidak

5. Telinga
- Bentuk : simetris / asimetris
- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Peradangan : ya / tidak
- Pendengaran : terganggu / tidak
- Keluhan lain : ya / tidak

6. Leher
- Posisi trachea : simetris / asimetris
- Pembesaran kelenjar tiroid : ya / tidak
- JVD : ya / tidak
- Kaku kuduk : ya / tidak

7. Dada

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 - Bentuk dada : normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya
- Retraksi : ya / tidak
- Wheezing : ya / tidak
- Ronchi : ya / tidak
- Suara jantung tambahan: ada / tidak
- Ictrus Cordis : ICS Linea

8. Abdomen
- Bentuk : distented / flat / lainnya
- Nyeri tekan : ya / tidak
- Kembung : ya / tidak
- Supel : ya / tidak
- Bising usus : ada / tidak, frekuensi: 17 x/menit
- Massa : ya / tidak, region

9. Genetalia / anus
- Kebersihan : baik / sedang / buruk
- Hemoroid : ya / tidak
- Hernia : ya / tidak

10. Ekstremitas
- Massa / tonus otot : 3 (skala 1- 5)
- Postur tubuh : skoliosis / lordosis / kifosis
- Gaya berjalan : gait / normal
- Rentang gerak : maksimal / terbatas
- Deformitas : ya / tidak
- Tremor : ya / tidak
- Edema kaki : ya / tidak, pitting / non pitting
- Flebitis : ya / tidak
- Kludikasi : ya / tidak

11. Integumen
- Kebersihan : baik / buruk / sedang
- Warna : pucat / tidak
- Kelembaban : kering / lembab
- Gangguan pada kulit : panu / kadas / kurap / scabies / acozema / gatal
D.     Lingkungan tempat tinggal
1.      Kebersihan dan kerapian ruangan : keadaan rumahnya rapi dan bersih

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 2.      Penerangan          : pencahayaan nya cukup
3.      Sirkulasi udara     : memiliki jendela yang cukup
4.      Keadaan kamar mandi dan WC : memiliki kamar mandi dan tidak licin
5.      Pembuangan air kotor    : memiliki pembuangan air kotor
6.      Sumber air minum      : menggunakan air minum dari sumur
7.      Pembuangan sampah : di samping rumah di bakar setiap sampah
menumpuk
8.      Sumber pencemaran   : asap dari dapur
9.      Penataan halaman ( kalau ada ) :-
10.  Privasi : kamar Tn. M memiliki jendela dan pintu yang
mudah di tutup
11.  Resiko injuri    : perjalanan dari rumah TN. M ke Kios kurang lebih
50 meter dan keadaan kaki Tn. M berjalan dengan terbata-bata

E.    Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1.      Pengkajian Psikososial
2. Pengkajian Fungsional Klien
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia

1. Pengkajian Psikososial Spiritual

1.1 Psikososial
Klien berharap bisa selalu berdagang di kiosnya agr selalu bertemu orang lain dan bisa
tetap menjaga silaturahmi dengan orng-orang di sekitar
1.2 Identitas Masalah Emosional
Klien tidak merasa malu dengan keadaanya yang sekarang kurang maksimal

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? ya
 Apakah klien sering merasa gelisah ? ya
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was – was atau kuatir ? ya

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? ya

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

  Ada masalah atau banyak pikiran ? ya
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? tidak
 Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ?tidak
 Cenderung mengurung diri ?tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )

1.3 Spiritual
Agama., kegiatan keagamaan, konsep / keyakinan klien tentang kematian, harapan –
harapan klien, dll

Pasien mengtakan bahwa pasien selalu sholat 5 waktu, dengan tepat waktu dan
pasien selalu berdoa dan meminta kepada Allah agar diberi kesehatan dan umur panjang
yang barokah

2. Pengkajian Fungsional Klien

2.1 KATZ Indeks :
1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam)
M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak rendam, bila mandi yang
dimaksudkan menggunakan sarana tersebut)
D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu (seperti punggung atau
tungkai)
T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau tidak mandi sama sekali)

2. BERPAKAIAN
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap tanpa memerlukan bantuan
D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan kecuali saat menalikan sepatu
T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila tidak pasien tidak akan
berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama sekali

3. TOILETING
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu memilih baju tanpa bantuan
(mungkin menggunakan objek sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga, kursi roda. Juga
mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat tidur atau juga pispot yang akan
dikosongkan saat pagi hari)
D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri atau bahkan dalam dalam
memilih atau memperbaiki pakaian yang akan dikenakan, setelah eliminasi baik dengan alat tampung
malam hari maupun dengan mempergunakan pispot
T : Tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya

4. BERPINDAH
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa memerlukan bantuan (mungkin
mempergunakan objek penopang seperti tongkat atau walker)
D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan bantuan atau pertolongan
STIKessepenuhnya)
Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik
5. KONTINENSIA
M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri sepenuhnya
D : Kadang terjadi “ketaksengajaan”
T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan perkemihan dan
defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.

6. MAKAN
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan
D : Makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging atau mengoles roti
dengan mentega
T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan baik sebagian menu
atau sepenuhnya.

Ket. Singkatan : M, Mandiri ; D, Dibantu; T, Tergantung

Termasuk kategori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontibebsia, (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang
lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

2.2 Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

NO DENGAN
KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
. BANTUAN

Frekuensi : 2-3x/hari

1. Makan Jumlah : 2 centong

Jenis : nasi putih

2. Minum Frekuensi : jika haus

Jumlah : 5 gelas/hari

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 Jenis : air putih, teh
hangat , kopi

Berpindah dari tempat

Berpindah dari kursi roda ke
3. tidurberpegangan
tempat tidur, sebaliknya
dengan benda sekitar

Frekuensi : menggosok
Personal toilet (cuci muka,
4. gigi 3x/hari, menyii
menyisir rambut, gosok gigi)
rambut setelah mandi

Keluar masuk toilet (mencuci

5. pakaian, menyeka tubuh, Pakaian dicuci oleh istri
menyiram)

6. Mandi Frekuensi : 2-3x/hari

Berjalan dengan kaki

7. Jalan di permukaan datar
terseret

Berpegangan dengan
8. Naik turun tangga
benda sekitar

9. Mengenakan pakaian

Frekuensi : 1x/hari
10. Kontrol Bowel (BAB) Jenis : normal
{lembek}

Frekuensi : 3-4x/hari
11. Kontrol Bladder (BAK) Warna : nomal
{kuning }

Frekuensi : tidak
berolahraga, kecuali ada
12. Olah raga / latihan yang membantu

Jenis ;

Jenis : mengobrol
Rekreasi / pemanfaatan waktu
13. Frekuensi : sewaktu
luang
waktu,

Score Total

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

3. Pengkajian Status Mental Gerontik

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

3.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
 1. Tanggal berapa hari ini ?
 2. Hari apa sekarang ?
 3. Apa nama tempat ini ?
 4. Di mana alamat Anda ?
 5. Berapa umur Anda ?
 6. Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir )
 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
 9. Siapa nama ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
 10.
angka baru, semua secara menurun.

Seri total = 

Catatan :
Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan, ada beberapa
alternatif pertanyaan untuk lansia di antaranya :
1. - Tanggal dan tahun berapa Indonesia merdeka ?
- Sekarang tahun berapa ?
2. - Hari apa sekarang ?
- Sekarang jam berapa ?
- Sekarang malam, siang, atau pagi ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. - Di mana alamat Anda ?
- Lahir di mana ?
5. Berapa umur Anda ?
6. - Kapan Anda lahir ?
- Tahun berapa ?
- Zaman pemerintahannya siapa ?
7. - Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
- Siapa ketua panti sekarang ?
- Siapa ketua asrama sekarang ?
8. - Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
- Siapa Presiden Indonesia pertama kali ?
9. - Siapa nama ibu Anda ?
- Sebutkan nama anak – anak Anda !

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

4. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser, SF, 1998)

4.1 Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

 Bangun dari kursi (Dimasukkan dan analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali. Ya
 Duduk ke kursi (Dimasukkan dalam analisis)  kursi yang keras tanpa lengan
 Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi. Tidak
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum perlahan –
lahan sebanyak 3 kali)
 Menggerakkan kaki memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi – sisinya. Ya
 Mata tertutup
 Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangan) Ya
 Perputaran leher
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi – sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil. Ya
 Gerakan menggapai sesuatu
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung – ujung jari kanan-kiri, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan. ya
 Membungkuk
 Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek – obyek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha – usaha multipel untuk bangun Tidak
4.2 Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan
 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan  ragu – ragu, tersandung
memegang obyek untuk dukungan ya
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

  Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), ya
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inchi)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Setelah langkah – langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai Ya
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
 Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang, masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut,
pergelangan kaki, atau otot – otot di sekitarnya)Ya
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang pasien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sis. Tidak
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan Tidak

ANALISA DATA

Data Penyebab Masalah Diagnosa

No Keperawatan Keperawatan Keluarga
(NANDA)

1.

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Perawat yang Kelompok 1

mengkaji

Nama Individu/ Tn. M Alamat :

Keluarga/ Kelompok
Sukokerto probolinggo
Penyakit/ Masalah Stroke ringan
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.

1
.

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Perawat Kelomok 1

yang mengkaji

Nama Individu/ Tn. M Alamat

Keluarga/
Kelompok Sukokerto probolinggo

Penyakit/ Masalah Stroke ringan

Kesehatan

Tgl/
Diagnosa
SaNo. Ttd
Keperawatan Implementasi Evaluasi
Perawat

Kelompok 1

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 Kelompok 1

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik