SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Kartu Keluarga :
Menyatakan bahwa akan pindah /datang domisili dari :
Jalan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Propinsi :
Ke Alamat :
Jalan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Propinsi :
Adapun yang pindah / datang adalah :
a. YBS
b. YBS dan seluruh anggota keluarga
c. YBS dan Sebagian anggota keluarga : 1.
2.
3.
4.
5
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar maka bersedia diproses secara hukum sesuai peraturan perundang-undangan dan
dokumen yang diterbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

………………………………20

Saya yang menyatakan

Saksi 1 : …………………………………

(Materai Enam Ribu)

Saksi 2 : ………………………………… (………………………………….)