NAMA :

KOESIONER MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

UMUR :

No Daftar Pertanyaan Skor Skor

Maks Lansia
1. Orientasi :

Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), dan 5

(musim) apa?

2 Sekarang kita berada dimana ? 5

( jalan ), ( tempat ), ( negara ), (kota), (profinsi)

3 Registrasi

Pewawancara menyebutkan 3 nama benda, 1 detik 3

untuk setiap benda. Kemudian mintalah responden

untuk mengulang tiga nama benda tersebut. Berilah

skor 1 untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih

salah, ulanglah penyebutan ke-3 nama benda tersebut

sampai responden dapat mengulanginya sampai benar.

Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (Buku –

Mangkuk – Payung ).
4 Perhatian dan Kalkulasi

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke 5

bawah. Berilah angka setiap jawaban yang benar.

Berhentilah setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65)

5 Meminta 3

Tanyalah kembali nama ke – 3 benda yang telah

disebutkan diatas berilah 1 angka untuk setiap

jawaban yang benar.

6 Bahasa 2

Apakah nama benda – benda ini ?

( perlihatkan 2 benda misalnya pulpen dan arloji ).

 7 Ulangi kalimat berikut: 1

“jika tidak, dan atau tapi”

8 Laksanakan 3 buah perintah ini 3

 Ambil kertas dengan tangan kananmu

 Lipatlah kertas itu pada pertengahan

 Letakkan kertas itu dilantai

9 Baca dan laksanakan perintah berikut : 1

“PEJAMKAN MATA ANDA”

10 Tulislah sebuah kalimat ( kalimat harus 1

mengundang subjek dan objek dan harus

mempunyai makna )
11 Ejalah “kartu” dari akhir ke awal ( u – t – r – a – k ) 1

Jumlah skor 30
Sumber : ( Reni Yulia Aspiani, 2014 ).

Keterangan :

a. Demensia ringan : 21 – 30

b. Demensia sedang : 11 – 20

c. Demensia berat : < 10