NAMA : Thifanissa N.S.

S
PRODI : D3 Keperawatan Tk.2
Mata Kuliah : Praktik Online Keperawatan Dasar

PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

No Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil

1 Manajemen Cairan (4120)
- Jaga intake yang akurat dan catat output (pasien)
Hasil :
• Intake : 2000 cc
• Output: 2000 cc
- Monitor tanda-tanda vital pasien
Hasil :
• TD : 130/80 cc
• N : 90 x/Menit
• R : 20 x/Menit
• S : 36,5 C
- Tingkatkan asupan oral (misalnya, memberikan
sedotan,menawarkan cairan di antara waktu makan)
Hasil : Berikan pasien cairan di antara waktu makan
- Monitor hasil laboraturium yang relevan dengan retensi
cairan (misalnya, penurunan hematokrit)
Hasil : Hematokrit 43% (37-43%)
- Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
Hasil : Pasien diberikan cairan infus RL dan Asering
500cc/24 Jam
2 Manajemen Nyeri : Akut (1410)
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
lokasi,karakteristik,onset/durasi,frekuensi dan
kualitas,intesitas serta apa yang mengurangi dan faktor apa
yang memicu
Hasil :
• P : Mengangkat beban
• Q : Bertahap
• R : Punggung belakang
• S: 3
• T : 3 hari
- Monitor nyeri menggunakan alat pengukur yang valid dan
reliable sesuai usia dan kemampuan berkomunikasi
Hasil : Mengukur skala nyeri pasien dengan skala numerik.
- Tanyakan pasien terkait dengan tingkat nyeri yang tetap
nyaman dan fungsi yang usaha untuk menjaga nyeri pada
level yang lebih rendah daripada nyeri yag teridentifikasi
Hasil : Tingkat nyeri berkurang
- Pilih dan implementasikan pilihan intervensi yang sesuai
dengan keuntungan risiko yang diinginkan pasien
 (misalnya farmakologi, non farmakologi, interpersonal)
untuk memfalisitasi menurunnya nyeri dengan tepat
Hasil : Pasien diberikan terapi farmakologi berupa
Ketorolac, Meloxican,Eperison,Neurosanbe,Calactat
- Sediakan informasi akurat pada keluarga dan pasien
3 Pengaturan Posisi (0804)
- Tempatkan (pasien) diatas matras/tempat tidur teraperutik.
Hasil : Pasien tirah baring selama di RS
- Posisikan (pasien) sesuai dengan kesejajaran tubuh yang
tepat.
Hasil : Pasien diberikan posisi supinasi pada permukaan
yang sejajar.
- Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa
meningkatkan nyeri.
Hasil : Pasien diberukan posisi supinasi dengan bantal
kecil untuk menyangga punggung bawah pasien.
Bantuan Perawatan Diri (1800)
- Pertimbangkan usia pasien ketika meningkatkan aktivitas
perawatan diri
Hasil : Pasien berusia 75 dan masih mampu melakukan
aktivitas secara mandiri saat masih sehat
- Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
Hasil : Pasien perlu dibantu untuk memenuhi perawatan
diri dikarenakan kondisi pasien yang masih sakit
- Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri
Hasil : Perawat dan keluarga pasien membantu pasien
untuk memenuhi perawatan diri

4 Peningkatan koping (5230)

- Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis,penanganan
dan prognosis
Hasil : Perawat memberikan informasi
diagnosa,pengobatan dan perawatan pasien selama pasien
sakit kepada pasien dan keluarga pasien. Pasien dan
keluarga pasien memahami.
- Sediakan pasien pilihan-pilihan yang realistis mengenai
aspek perawatan.
Hasil : Perawat memberikan informasi mengenai
penanganan penyakit pasien.
- Dukung sikap (pasien) terkait dengan harapan yang
realistis sebagai upaya untuk mengatasi perasaan
 ketidakberdayaan.
Hasil : Perawat secara aktif membantu serta memberikan
semangat kepada pasien untuk sembuh.
- Kenali latar belakang budaya/spiritual pasien
Hasil : Pasien beragama Islam
- Dukung penggunaan sumber-sumber spiritual, jika
diinginkan.
Hasil : Perawat bisa menawarkan untuk mendatangkan
tokoh agama (Ustadz) untuk pasien, jika diinginkan.

EVALUASI
Evaluasi Hasil (SOAP)
No (Mengacu pada Tujuan)
1 S : Pasien mengatakan keadaan
membaik dan tidak terlalu lemas
O:
 Wajah pasien tidak pucat
 Catatan Intake & Output pasien
Intake : 2000 cc
Output: 2000 cc
 Hasil TTV pasien
TD : 130/80 cc
N : 90 x/Menit
R : 20 x/Menit
S : 36,5 C
 Hasil Laboratorium pasien
Hematokrit 43% (37-43%)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 S : Pasien mengatakan nyeri

berkurang
O:
 P : Mengangkat beban
  Q : Bertahap
 R : Punggung belakang
 S: 4
3  : Pasien
S T : 3 hari
mengatakan nyeri sudah
tidak terlalu menganggu.
O : Pasien tidur nyenyak dan
melakukan aktivitas perawatan diri
tanpa keluhan.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
4 S: Pasien mengatakan sudah tidak
terlalu memikirkan penyakitnya dan
terhibur dengan kehadiran
keluarganya dalam perawatan.
O: Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi