Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi Lain


Lamp : 1 Berkas

Yth. Dekan Fakultas Ekonomi


Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe Telp. 7490941, pes.1340, 1339, Faks.021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Tosa Rifai
0 4 2 8 8 5 6 8 5
NIM :
Tempat / Tgl. Lahir : Banyumas/ 07 Mei 1988
Program Studi UT : S1 - Manajemen
Alamat : Jl Ki Uda Menawi RT 003 RW 001 Desa Jompo Kulon Kec. Sokaraja Kab.
Banyumas
KodePos : 53181
No Telepon : 021-31925571 / HP 085647810626
Email : tosarifai1988@gmail.com

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di SEKOLAH
TINGGI AKUNTANSI NEGARA.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialihkreditkan.
2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tanda tangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang di perguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar*)
3. Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)
4. Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi.*)
5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa
huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka).
6. Fotocopy Kartu Mahasisiwa UT

Jakarta, 11 November 2020


Yang mengajukan

Tosa Rifai

Keterangan: Tanda □ hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus
disamakan/ terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat